|
一.气滞血瘀型：每于经前一、二日或经期小腹胀痛，拒按，经量少或行经不畅，经色紫黯有块，血块排出疼痛可减，经净后疼痛自消。全身症状：常伴见胸胁、乳房作胀，舌质黯或见瘀点，脉弦或弦滑。可用膈下逐瘀汤或八物汤。 二.寒凝胞中： 1.阳虚内寒型：经期或经后小腹冷痛喜按，得热痛减，经量少，经色黯淡。全身症状：腰腿痠软，小便清长，脉沉，苔白润。可用温经汤或当归四逆汤。 2.寒湿凝滞型：经前数日或经期小腹冷痛，得热痛减，按之痛甚，经量少，经色黯黑有块。全身症状：或有畏冷身痛，苔白腻，脉沉紧。可用少腹逐瘀汤或脱花煎。 三.湿热下注型：经前、经期小腹胀痛，拒按，有灼热感。或伴有腰骶部胀痛。或平时小腹部时痛，经来疼痛加剧，经色黯红，质稠或有块。平时带下色黄或有秽臭。全身症状：时或低热起伏，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦数或濡数。可用清热调血汤或芍药汤。 四.气血虚弱型：经净后或经前或经期小腹隐隐作痛，喜揉按，月经量少，色淡，质薄。全身症状：神疲乏力，面色萎黄，或食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉细弱。可用圣愈汤或十全大补汤。 五.肝肾虚损型：经期或经后一、二日内小腹绵绵作痛，经色黯淡，经量少而质薄。全身症状：或有耳鸣、头晕、眼花；或腰痠，小腹空坠不温；或潮热、脉细弱，或沉细，苔薄白或薄黄。可用调肝汤或益肾调经汤。 【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防与护理】【现代研究】【疗效评定】【其它疗法】【中药名厂与中成药】 概述] ． [历史沿革] ’ ． 方中以枳壳．乌药．香附、理气调肝止痛； 当归、川芎养血柔肝、调血止痛：赤芍/桃仁、丹皮活血祛瘀；延胡索、五灵脂止痛化瘀；甘草调和诸药缓急止痛。共奏理气化瘀止痛之效。 (1)妇科证候特点：经前数日或经期小腹冷痛，得热痛减，按之痛甚，经量少，经色黯黑有块。 (2)芍药汤(《素问病机气宜．保命集．泻痢论》)： 诊断依据 1．本方用于气滞血瘀型，属实证，需在经前3—5天始服，至疼痛缓解后止。一般每一月经周期服用5—7剂，连用3个月经周期效佳。 1．茱萸汤(《医宗金鉴》)：当归、肉桂、吴茱萸、丹皮、制半夏、麦冬各6g，防风、细辛、藁本、干姜、茯苓、木香、炙甘草各3g。水煎服，每日1剂。功用：散寒止痛。主治：妇人胞中不虚，惟受风寒为病，经行腹痛。 2．兼少腹两侧或两胁胀痛，乃夹肝郁所致，宜佐以调气，加川楝子、延胡索，或加小茴香、橘核、郁金等。
[按语] 1．本方从经前半月始服至月经来潮痛止而止。 2。本方药味厚，煎沸后宜用文火煎煮。 [参用方] 1．后调汤(《辨证录》)：阿胶(烊化)、荆芥、白芍、当归、山茱萸各9g，巴戟天3g，山药5g，甘草15g。水煎服，每日工剂。功用：舒肝补肾。主治：妇人经后小腹作痛。 2．小营煎(《景岳全书》)：当归、酒白芍、炒山药、枸杞子各6g，熟地黄6—9g，炙甘草3g。水煎服，每日1剂。功用：补真阴，益气血。主治：精血不足所致的经后腹痛。 疗效评定 1．治愈：疼痛消失，连续3个月经周期未见复发。 2．好转：疼痛减轻或疼痛消失，但不能维持3个月以上。 3．未愈：疼痛未见改善。 妇女凡在经期或经前经后(1周以内)出现周期性小腹疼痛为主症，伴有其他不适。以致影响工作及生活者称为痛经，亦称“经行腹痛”。以月经初潮后2—3年的青年妇女多见。 西医妇产科学亦称痛经，有原发性痛经和继发性痛经之分。原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变的痛经。继发性痛经系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症，盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的痛经。 有关痛经的记载，最早见于汉代张仲景《金匮要略．妇人杂病脉证并治》，内曰“带下，经水不利，少腹满痛……”。至隋代巢元方《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”为研究痛经奠定了理论基础。宋代陈自明《妇人大全良方》认为痛经有因于寒者、气郁者、血结者，并列有方药，其中治疗寒性痛经的温经汤，具有较好的临床效果，为后来医家所喜用。 金元时期，对痛经的病因、辨证及论治均有新的认识。如《格致余论》：“将行而痛者，气之滞也；来后作痛者，气血俱虚也”，以经前、经期作痛分虚实，至今指导着临床实践。 《丹溪心法》更进一步指出“经水将来作痛者，血实也，四物加桃仁、黄连、香附。临行时腰腹疼痛，乃是郁滞，有瘀血，宜四物加红花、桃仁、莪术、元胡、香附、木香，发热加黄芩、柴胡。” 明代《景岳全书．妇人规》对痛经的论述较为完备，对辨证论述尤详，张景岳指出：“经行腹痛。证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减，虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实……但实中有虚。虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之。” “凡妇人经行作痛，夹虚者多，全实者少。即如以可按拒按及经前经后辨虚实，固其大法也”。这里提出的据疼痛性质和时间分虚实的见解，对后世医家不无启发。 清代《医宗金鉴。妇科心法要诀》指出痛经有寒热虚实之不同，应加甄别：“腹痛经后气血弱，痛在经前气血凝，气滞腹胀血滞痛，更审虚实寒热情。”对于经前经后，血凝气滞的治疗，则详细列出了处方和用药：“经后腹痛当归建，经前胀痛气为病，加味乌药汤乌缩，延草木香香附榔。血凝碍气疼过胀，本事琥珀散最良：棱莪丹桂延乌药，寄奴当归芍地黄。” 《傅青主女科》认为痛经的病因主要有肝郁、寒湿、肾虚，以解郁、化湿、补肾为法。分别治以宣郁通经汤、温脐化湿汤和调肝汤，为妇科临床所常用。历代医家对痛经的认识不断有所发展而逐渐完善，其中的精湛论述至今仍有重要的临床指导意义。 近几十年来，许多学者根据中医学的基本原理及西医学对原发性痛经病因病理的认识。从临床与实验研究人手，深化了中医学对痛经病因病机的认识，使中医辨证治疗痛经更具客观性和科学性。 洪家铁对血瘀证痛经同时又符合西医原发性痛经诊断的患者和健康女性进行盆腔血流图的测定。探讨血瘀型痛经的盆腔循环功能及活血通经中药治疗前后盆腔血流动力学方面的变化，观察波形、波幅、血灌流量、两侧波幅差、流入时间指数等5项指标，结果：血瘀型痛经患者较健康人上述指标读数有显著性差异。说明痛经组血循环量减少，血管阻力增强，两侧血流量供应不等。对患者投以活血通经方药(益母草、莪术、川芎、当归、延胡索、川I栋子、五灵脂、蒲黄、没药、续断、红花)辨证加减治疗后，上述5项观察指标有显著改善，盆腔血循环量增多，血管阻力降低，两侧血流量不平衡得到调整，而且症状明显好转的病例，其盆腔血流图的改善亦随之明显。洪氏认为盆腔血流图测定法的应用，对于了解血瘀型痛经和妇产科血瘀证的本质及活血通经中药疗效机制等有重要意义，同时也有助于痛经的辨证分型和疗效评估。 周晓夏对31例痛经患者以活血化瘀为基本治法(丹参、赤芍、桃仁、川芎为基本方)，通过治疗前后及健康对照组从甲皱毛细血管的形态、流态、袢周状态3个方面进行甲皱微循环观察，发现痛经患者治疗前与健康组比较，管袢长度改变，变异流速及袢周状态等较正常有显著改变。治疗后与治疗前比较，微循环有较明显改变，而且随着临床症状的缓解，微循环障碍随之得到改善。说明不通则痛的发病机制与微循环障碍存在密切关系。认为对痛经的施治，除强调辨证外，改善微循环障碍也是痛经施治的一个重要环节。 血液流变学观察，痛经患者的红细胞电泳时间比正常人延长，反映了红细胞表面电荷下降或丧失，致使细胞间易于聚集。聚集力增加可导致血流变减慢，使末梢循环发生障碍，这是血瘀痛经的病理基础。 孙宁诠等用温经化瘀、理气止痛之痛经散(肉桂、三棱、莪术、红花、当归、丹参、五灵脂、木香、延胡索等)治疗寒凝气滞血瘀所致的原发性痛经。经血液流变学各项指标测定，治疗后血液粘度有所改善；经甲皱微循环各项指标测定，治疗后微血管形态改善；管襻数目增多，长度增长，血流速度加快及流态改变；证明本方具有活血化瘀的功能和引血归经的作用。治疗前后在月经周期的同期对经血及子宫内膜的PGF2。进行了测定，结果治疗前月经血和子宫内膜标本中PGFz。的含量明显高于正常组；治疗后在临床症状缓解的同时，PGF2。的含量则与正常组无显著性差异。药理研究结果表明：痛经散浸膏对正常家兔离体子宫的收缩没有影响，但可抑制子宫兴奋剂垂体后叶素、催产素、肾上腺素和乙酰胆碱对离体或在体子宫的兴奋收缩作用。痛经散对家兔血压具有短暂的降压作用，能加快家兔子宫韧带微循环血流速度；扩张子宫韧带微血管；增加网交点；同时可使肾上腺素对子宫韧带部位的微循环作用减弱，从而改善了子宫韧带部位的微循环；有利于经期子宫舒缩功能的正常化，消除痛经现象。 徐斌超用行气活血、化瘀散膜之化膜汤(蒲黄、五灵脂、青皮、山楂、血竭粉等)治疗膜性痛经30例。治疗前患者在行经腹痛时的血液粘滞性较高，而治疗后大致恢复正常。治疗前后血E2与对照组比较，治疗前黄体中的E2非常明显地高于对照组，而治疗后与对照组无明显差异。治疗前经潮落物病理检查溶酶体量、酸性磷酸酶及间接反映其他一些水解酶活性的糖原含量均降低，治疗后则有所改善。认为化膜汤具有降低异常升高的E2水平，改善机体的血液粘滞性及子宫的瘀血状况等作用，从而促进子宫内经血的流畅，使患者获得膜化痛止或接近治愈的结果。 朱南孙等用活血化瘀、破气行滞之加味没竭汤(生蒲黄、炒五灵脂、青皮、三棱、莪术、生山楂、炙乳香、炙没药、血竭粉)治疗原发性痛经。加味没竭汤可明显降低经血中PGF20＼PGFa的含量及比值，显著降低外周血黄体中期E2的含量及比值，显著升高黄体末期孕酮含量。分析33例经血PGF20＼PG)：2含量与疼痛程度呈正相关。按中医辨证分型，治疗后4种证型的疗效间差异不显著。认为加味没竭汤对原发性痛经治疗的立法依据是取其共性即气滞血瘀，其西医学的依据为PGS的异常。PGS的异常合成与雌激素过高和孕激素降低相关，认为加味没竭汤有直接调节E，、P、PGs合成系统的作用。 [病因病机] 《中医妇科学》(人民卫生出版社1986年出版)首次对痛经何以随月经周期发作、月经净后疼痛自止的机制作了中医学理论阐释，经实践证明其具有指导临床论治的意义，故此处特采其论，述其发病机制。 痛经发病有虚有实，虚者多责之于气血肝肾之虚，实者多责之于气郁及寒、热、湿邪之侵。病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。其之所以伴随月经周期而发，与经期及经期前后女性处于特殊生理状态有关。未行经期间。由于冲任气血平和，致病因素尚不足以引起冲任，胞宫气血瘀滞或不足，故平时不发生疼痛。经期前后，血海由满盈而泄溢至暂虚，冲任气血变化较平时急骤，易受致病因素干扰，加之体质因素的影响，导致胞宫气血运行不畅或失于煦濡，不通则痛或不荣而痛。痛经实者多发生在临行之际，因此时血海气实血盛，若因气郁或寒、热、湿邪干扰血海经血，以致血滞作痛，经水溢出则瘀滞随之而减，故经后疼痛常可自止。但湿热之邪所致的疼痛常因湿热缠绵而留连，故平时亦常有小腹或腰骶作痛，逢经期加重。虚者多发生在经将净及始净之际，乃因患者血气本虚，肝肾亏损，行经之后血海更虚，胞脉失于濡养之故，待经净后，随着冲任气血渐复，胞脉得养，则疼痛渐除。无论虚实，如得到适当的调治，使病机逆转，病可向愈；若病因未除，素体状况未获改善，则下一次月经来潮疼痛又复发作。 痛经虽有虚实之分，但因妇女本不足于血，即属实证亦常兼不足，如肝郁血虚、肝郁肾虚等；又如气血本虚，血少则不畅，气虚则运行迟滞，便是虚中有实之例，所以痛经“夹虚者多，全实者少”。 基于以上认识，论述痛经病机如下： 1．气滞血瘀 素多抑郁，复伤情志，肝郁则气滞，气滞则血亦滞，血海气机不利，经血运行不畅，发为痛经。 2．寒湿凝滞 经前经期间感寒饮冷或冒雨涉水，或久居湿地，致寒湿或寒邪客于冲任、胞中，经血凝滞不畅，发为痛经。 3．湿热瘀阻 经期、产后(包括堕胎、小产、人工流产)感受湿热之邪；或宿有湿热内蕴，流注冲任，蕴积胞中，于行经期间阻碍经水运行，因而发为痛经。 4．气血虚弱 脾胃素虚，化源不足或大病久病后气血俱虚或大失血后，冲任气血虚少，行经后血海气血愈虚，不能濡养冲任胞宫；兼之气虚无力流通血气，因而发为痛经。 四肢厥冷 1分 ③元胡止痛片(《中华人民共和国药典》) (1)温针泻法：中极、水道行呼吸补泻法(吸进呼出，一进二退，深入浅出)，后再将艾条一寸置于毫针针柄上，点着后急吹速燃，烧完后待针凉，再行于合泻法出针。
(2)隔物灸：以姜片或附子饼均可，或将温灸器置于上穴，艾炷隔物灸，每穴10壮，体壮脉实者可酌加3—5壮。 (3)艾条悬灸：以雷火神针灸条为主，可以雀啄悬灸法，逐穴施用，直到痛止。适用于寒湿凝滞证。 3．处方：次穋、阴陵泉。 (1)毫针刺泻法：次穋穴以2．5寸针为宜，找准第二对骶骨孔，顺其解剖部位其孔道外斜方向进针，令针感传至会阴，腰骶为佳。此穴准确施治，可立见止痛的功效。阴陵泉采用2寸毫针行迎随泻法，重刺激，以利湿热蕴毒尽快从下窍而除。 (2)艾条悬灸：以雀啄泻法施于上穴，或在针刺后稍行温通，或云热者禁忌。周楣声善用灸疗治热疾，取其温热辛散之功，．临床经验者深信不疑。适用于热结毒蕴证。 4．命门、肾俞、关元、足三里。 (1)艾炷灸补法：先令患者俯卧，腰部垫舒展后，艾炷如黄豆大小，当第14椎下(命门)及左右各旁开1．5寸处(肾俞)，各置1炷，香火点燃，慢慢灼烧。熄灭后更换之，每穴可灸5—10壮。再令换体位仰卧，将关元和足三里共两穴同施前法，关元可加灸5壮，足三里可以少灸5壮即可。 (2)温针灸补法：以2寸毫针，逐穴行毫针刺法，背部和腹部之穴可配合呼吸补泻之补法；足三里得气后令其针感向足背放射，此亦即迎随补法，取其随而济之。 (3)隔物艾炷灸：背部两穴和腹部一穴均可铺垫食盐，在盐面上加用艾炷灸疗，此法各穴均可酌情多加数壮，以期疼痛早止。 (4)艾条悬灸：艾条点燃后，在各穴位上，由远而近，慢慢烘烤，令穴位局部红润温热舒适为佳，往往此时痛症亦止。适用于气血虚弱证。 三、推拿疗法 基本操作：患者仰卧，医者于其右侧，自膻中、至中极，抹其任脉，继之顺摩少腹部约5分钟，再指推，按揉气海、关元、中极，拿揉血海、三阴交，然后令其俯卧按揉肝俞、脾俞、膈俞、肾俞及八穋穴，擦八谬穴及腰骶部。去气海，加拿揉章门、期门，掐太冲，适用于气滞血瘀证。加按大椎，拿风池，按揉曲池、丰隆，适用于寒湿凝滞证。去肝俞，加按揉胃俞、足三里，推运中脘，振关元，适用于气血不足证。 四、饮食疗法 1．马鞭草炖猪蹄 将马鞭草30g，猪蹄脚2只洗净。猪蹄每只切为4块。炒锅放在旺火上，下生油烧热，翻炒马鞭草，再加入黄酒稍炒一下，起锅装入陶罐内加入猪蹄和冷水1碗半，隔水用文火炖至猪蹄熟透即可。温热食。适用于气滞血瘀，寒湿凝滞证。 2．元胡益母草煮鸡蛋 鸡蛋2个，元胡20g，益母草50g。上各味加水同煮，鸡蛋熟后去壳再煮片刻即可。吃蛋饮汤，月经前，每日1次，连服5—7天。适用于气血虚弱证。 3．吴茱萸粥 将吴茱萸2g研为细末，用粳米50g先煮粥，待米熟后下吴茱萸末及生姜、葱白。同煮为粥。用量不要过大，宜从小剂量开始。3—5天为一疗程。适用于寒湿凝滞证。 4．郁金鸭 嫩鸭半只(约500g)，洗净后剁成五六块，用料酒、盐、胡椒粉适量涂擦，然后静置2小时；郁金lOg浸软，洗净：把腌浸的鸭人锅，上放郁金、山楂lOg，金针菜9g，并加盐少量以及清汤，放旺火上蒸约90分钟，鸭熟时稍加味精调味食用。佐餐食。适用于湿热证。 [预防与调护] 经期保暖，避免受寒。疼痛与心神关系极为密切，故应保持精神愉快，气机畅达，经血流畅，痛经可以逐渐减轻。经期注意调摄，慎勿为外邪所伤，以免引起和加重痛经，不宜过用寒凉或滋腻的药物，以防滞血之弊。 [疗效判定] 治愈：服药后积分恢复至0分，腹痛及其他症状消失，停药3个月经周期未复发。 显效：治疗后积分降低至治疗前积分的1／2以下，腹痛明显减轻，其余症状好转，不服止痛药能坚持工作。 有效：治疗后积分降低至治疗前积分的1／2—3／4，腹痛减轻，其余症状好转，服止痛药能坚持工作。 无效：腹痛及其他症状无改变者。 妇女正值经期或行经前后，周期性出现小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛至昏厥者，称痛经，也称经行腹痛。 痛经最早见于汉。<<金匮要略方论．妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经月再现……。”至隋。《诸病源候论．妇人杂病诸候．月水来腹痛候》认为：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”宋．《妇人大全良方．调经门。月水行止腹痛》亦主风冷致痛经，并列有治痛经的方剂一一温经汤，此方由《金匮》温经汤化裁而来，为后世医家所喜用。金元时期对痛经有进一步研究，如元．《丹溪心法。妇人》提出痛经有由实、郁滞、瘀血等所致。在辨证上以经将来作痛，经来后作痛分虚实。明．《景岳全书．妇人规．经期腹痛》指出：“经期腹痛，证有虚实……，实者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可揉可按为虚，拒按拒揉为实”。“凡妇人经期作痛，挟虚者多，全实者少，即如以可按拒按及经前经后辨虚实，固其大法也”。对痛经在辨证上作了详细论述。《宋氏女科秘书．经候不调门》说：“经水将来作痛者，血瘀气滞者，腹中阵阵作痛，乍作乍止，气血俱虚，治当以行经顺气”，“经水行后作痛者，气血虚也，治当调养气．血”。这些辨证要点及治疗原则至今仍为临床所依循。以后，各医家则更着重痛经治法的研究，如《傅青主女科．调经>)认为痛经有肝郁、寒湿、肾虚等不同证类，当分别治以宣郁通经汤、温脐化湿汤、调肝汤。吴谦等著《医宗金鉴．妇科心法要诀．调经门》归纳痛经机制及治法为：“经后腹痛当归建，经前胀痛气为殃，加味乌药汤乌缩，延草木香香附槟，血凝碍气疼过胀，本事琥珀散最良，棱丹桂延乌药，寄奴当归芍地黄。” [主要病机] 痛经发病有情志所伤，起居不慎或六淫为害等不同病因，并与素体及经期前后特殊的生理环境有关。其发病机制主要是在这个期间受到致病因素的影响，导致冲任郁阻或寒凝经脉，使气血运行不畅，胞宫经血流通受阻，以致“不通则痛”；或冲任、胞宫失于濡养，不荣则痛。其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现在痛症．其所以随月经周期发作，是与经期冲任气血变化有关。非行经期间，冲任气血平和，致病因素尚未能引起冲任、胞宫气血瘀滞，或不足，故不发生疼痛，而在经期或经期前后，由于血海由满盈而泻溢，气血变化急骤，致病因素乘时而作，便可发生痛经。 临床上常见有气滞血瘀，寒凝胞中，湿热下注，气血虚弱，肝肾虚损等证候。也有因子宫发育不良畸形，或子宫位置过度不正等而发生痛经的。 现代研究表明，痛经分原发性和继发性，生殖器官无器质病变者为原发性痛经；因生殖器官的器质性病变所引起的痛经，为继发性痛经。导致痛经主要有内分泌方面的因素和子宫方面的因素。 内分泌因素：子宫内膜和血内前列腺素含量的增高是一重要因素，月经血中含有较多的前列腺素E2和前列腺素F2。，但痛经患者经血中PGF2．的含量更高． 子宫因素：子宫的痉挛，子宫峡部张力增强，子宫过度倾屈，子宫颈狭窄，膜样痛经，子宫畸形。 (诊断与鉴别诊断] 1．诊断要点 (1)病史：了解患者疼痛发生的时间和性质，即下腹疼痛或痛引腰骶的征象是否属经期或行经前后，有规律的周期性出现，随后即逐渐消失，下次经期又复发作。同时注意有无精神过度紧张、过度劳累。受冷、生活习惯改变等因素的影响。 (2)临床表现：以伴随月经周期出现下腹疼痛，或由腹痛而引及腰骶部、或外阴。肛门坠痛为特征。疼痛一般多发生在经前期1—2天或行经第l一2天，剧烈疼痛历时约30分钟至2小时，可伴恶心呕吐，冷汗淋漓，四肢厥冷，甚者可因剧烈疼痛而致昏厥，继而为阵发性疼痛，12—24小时后逐渐消失，偶有至行经第2—3天或经净后始发疼痛者．疼痛有轻有重，但迄今尚未有科学仪器测定其程度；临床多根据患者的诉说并结合其表现以判断痛经的程度，一般可分为重、中、轻三度。 重度 行经期或其前后，小腹疼痛难忍，坐卧不安，不能坚持工作和学习．多伴有腰骶疼痛，或兼有呕吐、泄泻、肛门坠胀、面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、低血压等，甚者昏厥。 中度 行经期或月经前后，小腹疼痛难忍，或伴腰部疼痛。恶心呕吐、四肢不温，采．用止痛措施疼痛可缓解。 轻度 行经期或其前后，小腹疼痛明显，或伴腰部酸疼，但尚可坚持工作或学习，有时需服止痛药。 (3)妇科检查：了解生殖道和宫颈的通畅程度，检查子宫的大小，形态和性质是否正常，两侧是否有肿块，有无粘连和固定，两侧情况是否对称。此外，还需注意盆腔内的器官有无触痛。 (4)辅助检查：B超扫描对子宫内膜异位、子宫腺肌病、慢性盆腔炎的诊断有帮助，必要时行腹腔镜检查，及抗内膜抗体测试。 2．鉴别诊断 应与阴道流血伴有小腹疼痛的异位妊娠和胎动不安相鉴别。 (1)与异位妊娠的鉴别：异位妊娠多有停经史和早孕反应，妊娠实验阳性；妇科检查时，宫颈有抬举痛，腹腔内出血较多时，子宫有漂浮感；B超盆腔检查常可见子宫腔以外，有孕囊或包块存在，后穹穿刺或腹腔穿刺阳性；内出血严重时，患者有休克，血色素下降。痛经虽可出现剧烈的小腹痛，但无上述妊娠征象。 (2)与胎动不安的鉴别：胎动不安也有停经史和早孕反应，妊娠反应。在少量阴道流血和轻微小腹疼痛的同时，可伴有腰和小腹下坠感；妇科检查，子宫体增大如停经月份，变软，盆腔B超检查可见宫腔内有孕囊和胚芽，或见胎心搏动。痛经无停经史和妊娠反应，妇科检查及盆腔B超检查也无妊娠征象。 (因、证、辨、治) 痛经辨证首先识别痛证的属性，根据疼痛发生的时间、性质、部位以及疼痛的程度，结合月经的期、量、色、质、兼证、舌、脉及患者的素体情况等辨其寒热虚实。 辨痛须结合月经情况以审虚实《丹溪心法．妇人》指出：“经候过而作痛者，气血俱虚也”、或是“虚中有热，所以作痛”、“经将来作痛者，血实也”、“临行时腰痛腹痛乃是瘀滞，有瘀血”。《傅青主女科．调经》以“若经水忽来忽断，时痛时止”、“经水未来先腹痛”、“经前腹痛”属实；“行经后小腹疼痛属虚。《医宗金鉴。妇科心法要诀．调经门》总括为：“腹痛经后气血弱，痛在经前气血凝．”这些临床 记载扼要地指出了痛经辨证须与月经情况结合以审定虚实。又如经期如常，量少色黯红质薄而痛作于经后者，多属虚；量少、质稠，挟块而痛作于经前者，多属实。再结合疼痛的性质、拒按与否以及脉、舌等则更为准确。如苔黄腻，脉滑数，疼痛拒按，经期延长则常是湿热所致。 辨痛须结合兼证以审痛的程度，痛经疼痛程度很难衡量，临床上常按疼痛的伴随证审疼痛的严重程度。如疼痛时伴手足厥冷，唇青面白，冷汗淋漓，或恶心呕吐，或寒热往来，则疼痛屑实。严重者可致虚脱或昏厥。 辨痛须参考素体情况，素多抑郁易诱发气滞痛经：素体虚弱者多呈虚痛；素多带下而痛经者多湿滞痛经；若带色异常有臭，逢经期作痛者，多属湿热蕴结所致。 辨疼痛部位以查在气在血，屑肝屑肾，痛在小腹一侧或双侧多属气滞，病属肝，痛在小腹正中多属血滞。小腹虚痛引及腰脊多属肾。 辨疼痛性质以究其寒热虚实，在气在血，痛为隐痛。隐痛、坠痛，喜揉按者屑虚，绞痛、灼痛、刺痛、拒按者属实。灼痛得热反剧属热，冷痛得热痛减为寒。痛甚于胀属血瘀，胀甚于痛属气滞，持续作痛属血瘀或湿热。 上述辨证，一项不足为凭，须全面合参，方能认清证的屑性．如痛在经前，呈绞痛、拒按、不喜热，经色红而稠，或挟血块，素性急躁易怒、脉弦、苔黄，则属实、属瘀，为肝郁化热所致。正如《景岳全书。妇人规．经期腹痛》所说：“大多可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，有滞无滞于此可察，但实中有虚，虚中有实，此当于形气禀质兼而辨之”，“即如可按拒按及经前经后辨虚实，固其大发也，然有气血本虚而血未得行者，亦每拒按，故于经前亦常有此证，此以气虚血滞无力流痛而然”。 指出辨证应进行全面分析，才能抓住疾病的本质。 痛经论治原则以调理冲任气血为主，又须根据不同证类，或行气、或活血、或散寒、或清热、或补虚、或泻实。方法上治分两步：经期调血止痛治标，平时辨证求因治本，并结合素体情况，或调肝，或益肝，或益肾，或扶脾，使气血流通，经血畅行。 经期治标常选择相应的止痛药配于方中以助止痛，如寒者选用艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、台乌、吴茱萸等温经止痛药，气郁者，可选享香附、川楝子、延胡索、姜黄、木香、枳壳、槟榔等行气止痛药；瘀者，选以川芎、乳香、没药、血竭、三七、延胡索、蒲黄、桃仁、五灵脂等活血止痛药；热者，可用川栋子、赤芍等清热止痛． 1．气滞血瘀证 病因病机 素多抑郁，经期或经期前后复伤于情志，肝气更拂郁，气滞则血亦瘀滞，血海气机不利，经血运行不畅，发为痛经．《沈氏女科辑要笺正》说：“经前腹痛无非厥阴气滞，络脉不疏。”便是指此。若经期虽无明显情志诱因，但因肝气素郁，以致“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”(《傅青主女科》)．主要证候 每于经前一二日或月经期小腹胀痛，拒按，或伴胸胁乳房作胀，或经量少，或经行不畅，经色紫黯有块，血块排出后痛减，经净疼痛消失。舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦滑。 辨证依据 素性忧郁，经行小腹胀痛拒按或伴胸胁乳房作胀，经色紫黯有块，舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦滑。 治法 理气化瘀止痛。 方药 膈下逐瘀汤(见“月经后期”节)。若兼口苦，苔黄，月经时间延长，经色紫黯，经质稠粘，为肝郁化热之象，当佐以清泄肝热，上方加栀子、夏枯草、益母草。若兼前后二阴坠者加川楝子、柴胡；若肝郁伐脾，证见胸闷．食少者加炒白术、茯苓、陈皮。若痛甚而见恶心呕吐者，为肝气挟气犯胃，当佐以和胃降逆，上方加吴茱萸、黄连、生姜． 2．寒凝胞中证 病因病机 多因经期冒雨、涉水、游泳，或经水临行贪食生冷，内伤于寒，或过于贪凉，或生活于湿地，风冷寒湿客于冲任、胞中，以致经血血凝滞不畅；或素禀阳虚，阴寒内盛，冲任虚寒，致使经水运行迟滞。均可使血滞不行，留聚而痛。《傅青主女科》说：“夫寒湿乃邪也，妇人有冲任之脉居于下焦，……经水由二经而外出，而寒湿满经而内乱，两相争而作疼痛”。 (1)阳虚内寒证 主要证候 经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色黯淡，腰腿酸软，小便清长，脉沉，苔白润。 辨证依据 素禀阳虚，经行小腹冷痛，喜按，经色黯淡；脉沉，苔白润。 治法 温经暖宫止痛． 方药 温经汤(见“月经过多”节)加附子、艾叶、小茴香。 ， 若手足不温，面色青白，舌质淡嫩，宜去麦冬、阿胶，以其阴柔碍阳滞血。 (2)寒湿凝滞证 主要证候 经前数日或经期小腹痛，得热痛减，按之痛甚，经量少，经色黯黑有块，或畏冷身疼。苔白腻，脉沉紧。 辨证依据 经行内伤于寒，小腹冷痛，按之痛甚；经色黯黑，苔白腻，脉沉紧． 治法 温经散寒除湿，化瘀止痛。 方药 小腹逐瘀汤(《医林改错》小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂)加苍术、茯苓。 痛甚而厥，证见手足不温或冷汗淋漓，为寒邪凝闭阳气之象，宜于方中加附子，以温壮阳气而运血行。 3．湿热下注证 病因病机 宿有湿热内蕴，流注冲任，阻滞气血；或于经期，产后(包括堕胎、小产后)而感湿热之邪，稽留于冲任，或蕴结于胞中，湿热与经血相搏结，故发为痛经． 主要证候 经前小腹疼痛拒按，有灼热感，或伴腰骶胀痛；或平时少腹时痛，经来疼痛加剧。低热起伏，经色黯红，质稠有块，带下黄稠，小便短黄，舌红苔而腻，脉弦数或濡数。 辨证依据 宿有湿热蕴结，经前小腹疼痛拒按，低热起伏，经色黯红，带下黄稠；舌红苔黄而腻，脉弦数或濡数。 治法 清热除湿，化瘀止痛。 方药 清热调血汤(《古今医鉴》牡丹皮、黄连、生地、当归、白芍、川芎、红花、桃仁、莪术、香附、延胡索)加红藤、败酱草、薏苡仁。 4．气血虚弱证 病因病机 脾胃素弱，化源不足，或大病久病，气血俱虚，冲任气血虚少，行经以后，血海空虚，冲任、胞脉失于濡养，兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。《胎产证治>)说：“经止而复腰腹痛者，血海空虚气不收也”。 主要证候 经后一二日或经期小腹隐隐作痛，或小腹及阴部空坠，喜揉按，月经量少，色淡质薄，或神疲乏力，或面色不华，或纳少便溏。舌质淡，脉细弱。 辨证依据 素体脾虚，或大病久病，经行小腹隐隐作痛，喜揉按，色淡质薄，或神疲乏力，舌质淡，脉细弱． 治法 益气补血止痛。 方药 圣愈汤(《兰室秘藏》人参、黄芪、当归、川芎、熟地黄)去熟地，加白芍、香附、延胡索。 血虚肝郁，证见胁痛、乳胀、小腹胀痛，上方加川楝子、柴胡、小茴香、台乌药。血虚甚，证见头晕、心悸、眠差者，加鸡血藤、大枣、酸枣仁。兼肾虚，证见腰腿酸软者，加菟丝子、续断、桑寄生。 5．肝肾虚损证 病因病机 多因禀赋素弱，肝肾本虚；或因多产房劳，损及肝肾。精亏血少，冲任不足，胞脉失养，行经之后，精血更虚，冲任、胞宫失于濡养，而致痛经。 主要证候 经行后一二日内小腹绵绵作痛，腰部酸胀，经色黯淡，量少，质稀薄，或有潮热，或耳鸣，脉细弱，苔薄白或薄黄。 辨证依据 禀赋素弱，多产劳房，经行后小腹绵绵作痛，经色黯淡，质稀薄；脉细弱，苔薄白和薄黄。 治法 益肾养肝止痛。 方药 调肝汤(《傅青主女科》)：当归、白芍、山萸肉、巴戟、阿胶、山药、甘草。 痛及腰骶加续断、杜仲。兼少腹两侧或两胁胀痛，乃挟肝郁所致，宜佐以调气，上方加川栋子、延胡索，或加小茴香、橘核、郁金等． (多种疗法) l。效验方 (1)益母草30g，清水2碗煎药液l碗，加红糖20g，煎至糖溶解后1次温服，于月经干净后隔天1次，服3—5次。适用于血瘀痛经。 (2)向日葵花盘60g，红糖30g，水2碗，煮沸5分钟左右，每日分2次服。适用于各类型之痛经。 2．中成药 (1)田七痛经胶囊(罗元恺经验方)：每次口服3—5粒，每Et 3次，开水送服。痛经发作时或经前7天，始服，痛经消失时减量，3个周期为一疗程。 功效 调经止痛。 适应证 气滞血瘀型痛经。 (2)云南白药：每次口服0。5一lg，每日3次，开水送服． 功效 活血化瘀。 适应证 血瘀型痛经。 3．食疗方 (1)糖醋益母膏：红砂糖30g，米醋15g，益母草15g，砂仁15g。上药加清水适量同煎，去渣取汁，分2次服，适用于瘀证。 (2)姜糖饮：生姜片15g，长3cm葱3段，红糖20g．上药加水500ml，煮沸加红糖，趁热一次服下，盖被取微汗。 4．针灸治疗 (1)体针：足三里、三阴交、关元、气海中极，或针后加灸。 (2)耳针：子宫、交感、皮质下。 5．穴位敷贴 (1)麝香痛经膏：穴位外贴。取气海、子宫、三阴交或腹部痛点。痛经发作时或经前3—7天将膏贴在上述部位，1—3天更换1次，痛经消失后除去。以行经时敷贴效果较好。 (2)麝香风湿油：穴位按摩。于痛经发作时将麝香风湿油2—3滴滴于气海、关元穴，按摩3—5分钟，当患者感到小腹发热传时，腹痛减轻。本法对轻、中度痛经有效。 (中西医应急处理] 在痛经发作期间一般可口服颅痛定片60mg止痛，严重者可皮下注射硫酸阿托品0。5mg。吗啡及度冷丁(哌替啶)等止痛药物容易成瘾，不宜使用。 (预防与护理) 痛经患者应注意精神调养，切勿在痛前有畏惧感，饮食起居须有常，经期忌生冷或刺激性饮食，忌涉水、游泳。寒凉、滋腻药物慎用。劝导患者配合医嘱，坚持周期性治疗。 (疗效判断标准) 1。治 愈 疼痛消失，连续3个月经周期未见复发。 2。好 转 疼痛减轻或疼痛消失，但不能维持3个月以上。 3。未 愈 疼痛未见改善。 (现代研究报道)
中医中药治疗痛经有独到之处，罗元恺教授认为痛经多因于瘀，研制成功田七痛经胶囊，该药由田七、延胡索、小茴香、川芎、木香、冰片、五灵脂、蒲黄组成，经临床验证25l例，总有效率达89．2％，其中气滞血瘀型173例，寒凝血滞型47例，两型共计220例，占本组病例总数的87．6％，两型总有效率为87．6％。并按照罗元恺教授治疗痛经的临床经验设计的“罗元恺教授辨证施治系统”于1984年通过技术鉴定，该程序把痛经分为气滞血瘀、寒凝、气滞、瘀壅滞和气血虚弱4个证进行辨证施治，为诊治痛经开发一种新技术。 朱英用内外配合治顽固性痛经，方法为：①内服方：于经前5—7．天开始服活血通络汤，由当归lOg、蒲黄8g、五灵脂8g、乳香8g、没药8g、青皮lOg、香附lOg、三棱12—15g、莪术12—15g，延胡索lOg组成。恶心呕吐加姜半夏lOg，吴茱萸4g；大便溏泻加焦山楂15g，焦神曲15g；月经量多加三七粉冲服，每天2—3次，每次5~10g、精神不振加黄芪20一30g。②外敷方：温消拈痛散(细辛、荜茇、干姜、肉桂按1：2：1：1比例研粉，装密封茶色玻璃瓶内备用)用蜜或饴糖调匀，经期外敷下腹部子宫、附件区域，一般外敷4—8小时。子宫内膜散(三七粉、血竭粉、琥珀粉、土鳖虫粉按1：2：2；2比例装入0．25g胶囊)，每天3次，每次4—5粒。以上用药7天为1个疗程，一般用药2—3个疗程。治疗结果：痊愈：占90．5％，好转占9。4％。 |
|
|
