vom121
周六值班，自己一线处理了病房一个急性PE的患者：从出现症状到自动出院（抢救无望）整整12小时。
患者，男，68岁，T7,8椎体压缩性骨折伴不完全SCI十天，解大便后突发剑突下闷痛5min。
到床边时，患者已经鼻导管吸氧，5-6L/min，监护显示SaO2：85-90%。患者呼吸急促，烦躁不安（在床上不断变换体位），额头微汗。我的第一映象：MI? HF? PE? 气胸？
查体：T：38.5度，呼吸：31次/min，心率：125-130bpm；BP：115/85mmHg。肺部听诊：两肺呼吸音增粗，左侧较右侧稍低，右肺可及干啰音。心率齐，收呼吸干扰而心音听诊不满意，未及脉搏短绌。剑突以及下腹部压痛（+）。简要复习病史：患者凝血四项正常，纤维蛋白原增高1倍（回到床边，翻开被子可见右下肢较左侧似乎有增粗，髌上250px围度右侧较左侧粗50px）。
立即查心电图（窦性心率，HR105bpm，未见明显st-t改变）、心肌酶谱（含tropninI）、D-Di、电解质。
此间患者氧饱和度不满意，胸闷持续，予以欣康1#，po，once，并改面罩吸氧，10-12L/min，患者自觉胸闷痛好转，氧饱和度维持在95%。
30min后结果回报心肌酶谱：LDH,AST轻度增高，TropninI（-），K：3.13mmol/l，肌酐轻度增高（1.5mg/dl）。D-Di：增高到高限三倍。
予以静脉补钾（10%kcl10ml+NS500ml，once）
电话通知呼吸科二唤急会诊排除PE，会诊意见：建议立即行床边胸片、心脏超声、血气及下肢深静脉彩超。
电话联系床边胸片以及彩超。
60min后：胸片显示两上肺轻度水肿，心超显示轻度肺动脉高压，EF?,未见明显右房室增大。血气：FiO2：61%下氧分压112mmHg，SaO2：98%。(床边下肢彩超效果不佳，需要到彩超室检查。鉴于患者病情不稳，暂未行)。
再次电话联系呼吸科二唤：鉴于患者呼吸急促、吸氧下氧饱和度仍不满意，心动过速持续存在，PE仍不能排除，建议转ICU,并急诊行CTPA.
电话联系ICU二唤：同意转入，建议争取完成下肢彩超检查。
备氧气袋吸氧、抢救车，医生陪护行彩超检查。
彩超显示：右下肢广泛DVT（亚急性），左下肢部分DVT。（期间患者鼻导管吸氧下SaO2：82-85%，完成检查后急入ICU）。
入ICU后即行抗凝治疗（低分子肝素），稳定后急诊行CTPA:右肺上下动脉广泛栓子，左肺下动脉部分栓塞。
者面罩吸氧下氧饱和度持续下降，转气管插管，机械辅助通气。
未来得及行溶栓治疗患者出现心脏骤停，行CPR抢救。
患者家属放弃治疗，自动出院。
回顾次病例，有很多感慨：
1. 此人病史及症状有四点强烈提示PE：1）长期卧床制动病史呼吸急促伴胸闷痛，2）右下肢增粗；3）呼吸急促伴胸闷痛，面罩高流量吸氧下氧饱和度仍未达95%以上 ，4）基本排除MI,气胸；
2. 实验室检查D二聚体增高，纤维蛋白原增高，AST,LDH轻度增高也有提示作用；
3. 心超和第一次血气结果并不支持PE,但病人给我的映象始终都不能排除PE(安全起见，宁可当急症处理)；
4. 以后工作中要注意：长期卧床患者（尤其SCI，关节置换、卒中患者）要重视DVT的预防，提高PE早期症状的警惕。
