急性心梗，别再要求医生“绝对确诊才治疗”2014-12-23 医学界急诊与重症频道
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编辑：zoe 来源：医学界心血管频道 最近一部医疗背景热播剧中有这样一个情节：一位老者发病后到急诊室就诊，医生初步诊断为急性心肌梗死并建议做介入治疗，患者儿子在电话中询问得知心肌酶还没有升高时，发出了“心肌酶不高你凭什么诊断急性心梗”的质问？那么，医生究竟凭什么诊断急性心梗？急性心梗具有哪些特点？ 急性心梗“急”在哪？ 急性心肌梗死是冠状动脉供血突然中断导致心肌严重缺血缺氧发生的缺血性心肌坏死。冠状动脉血流中断后首先出现局部心肌舒张功能障碍，表现为心肌运动僵硬、不协调，随之出现收缩功能障碍，表现为局部运动减弱甚至不运动，继之出现缺血性胸痛、心电图异常变化，如果不经治疗，心梗引起的胸痛通常在数小时至十余小时后逐渐缓解（此时，受累的心肌都坏死了）。 心肌梗死早期心电图表现为T波高尖（称为超急期，此时若得到及时治疗可以完全恢复不遗留心梗痕迹，但绝大多数患者此时还未就诊而且单凭T波高尖还不能确定诊断），此后ST段抬高与T波融合表现出急性心梗的典型图形，在数小时至1天内ST段逐渐回落同时T波降低，1天至数天内出现Q波伴T波倒置，大部分病人永久遗留Q波和倒置的T波，少数人可以恢复或部分恢复。 心梗发生后2小时左右血液中肌红蛋白水平开始升高，但骨骼肌中同样含有肌红蛋白，所以肌红蛋白升高不能作为确诊心肌梗死的依据。发病后6小时左右心肌肌钙蛋白（cTnT或cTnI）开始升高，6-12小时肌酸激酶及其同工酶（即所谓“心肌酶”）升高，心肌肌钙蛋白和心肌酶升高具有诊断价值，但是，等它们升高、得到确诊的时候相当多的心肌已经损失掉了！ 时间就是心肌，时间就是生命 急性心梗发病后及时有效地恢复冠状动脉血流是抢救病人的关键，可以毫不夸张地说“时间就是心肌，时间就是生命”，发病后越早恢复冠脉血流，治疗效果越好。如果能在发病3小时内得到治疗，相当多的病人可以基本康复，6小时内治疗，大部分病人可以保留相对正常的心脏功能，发病12小时后治疗的益处就很少了。从另一个角度讲，心肌梗死急性期容易合并致命性恶性心律失常，发病后延误时间长了，发生心律失常风险相应增大，在家属终于下决心接受介入治疗前可能患者已经失去治疗机会。同时，时间越长，堵塞的冠状动脉内血栓负荷越多，治疗的效果和成功的把握也会受影响。 “误诊”or“迟疗”谁代价更大？ 临床上，为了尽早开始有效治疗，尽最大可能挽救濒死心肌、保护心功能、改善预后，对于突发胸部不适的患者，只要心电图出现ST段抬高的变化，医生就可以给出急性心肌梗死的工作诊断（当然有可能随着病程发展和检查指标的积累最后被否认）并据此启动紧急救治程序而不必等待心肌酶的化验结果。这样做对真正的急性心梗患者有极大的好处，代价是个别患者可能并不是急性心梗，如应激性心肌病和部分急性心肌炎患者临床表现、心电图变化、化验指标酷似急性心梗，在发病早期被当成急性心梗进行了冠脉造影，但这毕竟是个别现象，相对于延误急性心梗治疗的后果而言，这种代价绝对是值得的。 由此可见，一旦发生缺血性胸痛持续十分钟以上或含服硝酸甘油后五分钟以上不缓解，应立即到能开展紧急介入治疗的大医院就诊，如果心电图有急性心梗表现，应听从医生建议果断接受介入检查，如果等到心肌酶（或肌钙蛋白）升高、确诊急性心梗后再开始治疗，患者获得的治疗效果将大打折扣，因此千万不能要求医生“确诊后才能开始治疗”。
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