【识图断案】易被忽视的心电图演变

突发胸痛，如何根据心电图判断病变严重程度及演变？本期华西医院曾智教授带来3份心电图考考您！ 一起来应战吧 ！

病史摘要

57岁，女性。患者突发胸痛伴恶心、呕吐5小时急诊入院，行心电图（ECG）检查（如图1所示）；心脏超声示：LVEF53%，左室壁节段性运动减弱，主动脉硬化、瓣钙化。予以抗栓、调脂固斑及硝酸甘油静点后，患者症状逐渐缓解。既往高血压病史10年，最高血压180/130mmHg，规律口服氨氯地平1片 qd，血压控制于110～120/80mmHg。入院后第1次复查ECG如图2所示，此时心肌酶及肌钙蛋白未见异常；第2次复查ECG如图3所示，此时复查心肌酶及肌钙蛋白：门冬氨酸氨基转移酶222U/L，乳酸脱氢酶378 U/L，肌酸激酶2770 IU/L，肌酸激酶同工酶268 U/L，高敏肌钙蛋白T2.82ng/ml。

心电图检查

图1

图2

图3

图像解析

图1：窦性心律，V1～V5导联ST段压低，T波高尖。

图2：窦性心律，V2～V5导联ST段压低，T波高尖。

图3：窦性心律，急性前壁心梗。

诊断

急性前壁心肌梗死

讨论

患者前两次ECG，T波高耸，基底部较窄，伴有下前壁的ST段压低，表现为心内膜心肌缺血。而第3次ECG，为前壁导联的ST段抬高，相对于前两次ECG压低后的抬高，此时抬高幅度更大，表现为心外膜的心肌缺血更重。因此，该患者为由心内膜进展到心外膜的心肌梗死。

判断超急性与急性心肌梗死可根据时间，但临床中更多是根据ECG的演变。超急性心肌梗死表现为ST段损伤，且未形成病理性或坏死性q波。本例患者前两次ECG中，V1中有一个小r波，无q波，V2～V4有小q波，V5/V6中小q波几乎消失。此时，要怀疑是心肌梗死后留下的病理性或坏死性q波，即出现了r波递增不良。而演变至第3次ECG时，出现前壁导联的ST段抬高，此时不管肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶程度，从ECG角度即可判断患者为急性前壁心肌梗死。

病例提供：四川大学华西医院 曾智

专家简介

曾智，四川大学华西医院内科学教授，博士生导师，四川省学术技术带头人，四川省人大常委会委员。现任四川大学华西医院上锦医院院长。目前，担任中华人民共和国卫生部医疗服务标准专业委员会委员；中华医学会内科学分会副主任委员；中国医师协会心血管医师分会常委；中华医学会心血管病学分会委员；中国医师协会心血管分会结构性心脏病委员会副主委；中华医学会四川省心血管分委会副主任委员；成都市医学会心血管专委会主任委员。获国家科技进步二等奖一项，获四川省省科技进步二等奖、三等奖各一项。