心电图ST段抬高，还可能是这些病！（第1期）

编辑：L小编

讲者：四川大学华西医院心内科 王勉

来源：医学界心血管频道

临床实际工作中常常遇到不是ST段抬高心肌梗死（STEMI），但心电图中表现为ST段抬高的疾病。现在，我们就来讨论一下这些疾病的诊断和鉴别诊断。

心电图ST段抬高除了急性心肌梗死（30%左右）还可能是：正常ST段抬高、早期复极、ST段正常变异、左室肥厚、左束支传导阻滞、高钾血症、急性心包炎、肺栓塞、变异性心绞痛、Brugada综合征、经胸电复律、室壁瘤、主动脉夹层、应激性心肌病、脑血管意外等。不同特点的ST段抬高，怎样从心电图上鉴别？不同临床情况，ST段抬高特点有什么不一样？

我们将这部分内容分为4~5期进行，本期我们将介绍5种心电图ST段抬高，下周一，我们将继续介绍剩余的心电图ST段抬高疾病，同时从第3期开始我们将为大家提供一些病例并进行解析，请大家持续关注哦~

1.正常的ST段抬高

包括正常ST段抬高、早期复极综合征和正常变异，这三种ST段抬高形态略有不同，但这3种改变都可能出现在健康人的心电图中。

1）正常的ST段抬高特点：

特点：

• 在这种图形中，ST段是凹面向上的。

• S波越深，ST段抬高越多。

• V2导联最多见（S波特别深，凹面特别明显）。

2）早期复极：

健康的年轻人，尤其是黑人男性，中部胸导联ST段抬高1~4mm是一种正常变异。这种图像通常被称为早期复极化。

特点：

• 凹面向上的抬高，J点非常清楚，会出现锯齿状。

• ST段抬高幅度不超过3mm（抬高程度不大)。

• 可能只在胸导联出现，也可能在肢导联出现，很少单独出现在肢导联，也就是早期复极在胸导联更明显，aVR导联大约50%的早期复极人群ST段压低。

• T波宽大，非常高（>10mm）T波底部不宽，宽度低于同导联的QRS波。

• 与STEMI的主要区别是早期复极QRS波电压非常高，STEMI电压较低。

  
  

• 在多数早期复极化的图形中，ST段抬高在V4导联最显著，J点有切迹，ST段凹面向上。T波高耸而不倒置。

• 同时可有心房组织的早期复极化，导致PR段压低，但程度不如急性心包炎时显著。

• 如若此种早期复极化图像出现于肢导联，ST段抬高在导联II超过导联III，在aVR可有对应性ST段压低。

3）正常变异

这也是一种正常变异。这种图形可能是早期复极化图形和持续性童稚型T波的结合。常伴有短的QT间期。

正常ST段抬高，早期复极和正常变异VS. AMI主要区别

症状：年轻、无冠心病高危因素、无胸闷、胸痛等自觉症状。

心电图（ECG）：J波。ST弓背向下，多数抬高不严重，无动态演变。无血管分布特点。

酶学：（-）

难点：神经官能症合并正常ST段抬高。

2.左束支传导阻滞（LBBB）

LBBB和左心室肥厚这两种疾病心电图容易和STEMI心电图混淆，包括正常ST段抬高、早期复极综合征和正常变异，这三种ST段抬高形态略有不同，但这3种改变都可能出现在健康人的心电图中。

LBBB的心电图特征

特点：

• QRS时间延长；
  

• 完全性者QRS≥0.12s，不完全者QRS＜0.12s；

• V5或V6 R波增宽，顶端粗钝或切迹

• V1，V2导联S波宽钝

• 电轴可左偏

左束支传导阻滞诊断急性心梗有难度

1.此时ST段可以继发性凹面抬高（尤其在前间壁）或压低，模拟或者掩盖心肌梗死的图形。

2.这种继发性的ST–T改变与QRS主波方向相反。如果方向一致，则提示急性心肌梗死。

3.在LBBB， V1－V3的QRS波群多为负向，而前间隔梗死的ST段抬高不能表现出来。

4.有时候，继发性凹面向上的ST段为弓背向上的ST段所替代，提示合并前间隔梗死。

5.另一识别前间隔梗死的标准是，ST段抬高5mm以上（不是金标准）。

左束支传导阻滞 VS. AMI

症状：1.新发左束支还是既往存在。有无心脏病史（新发左束支有可能就是心梗，既往存在可能性小）。2.有无典型的心绞痛以及急性心梗的发病过程。

                

ECG：V1-V3的斜向上抬高，V4抬高较少，T波一般不倒置。QRS宽度。

酶学：（-）。合并心衰、感染可（+），会为诊断带来困扰。

冠脉检查：造影或CT。

3.左心室肥厚

特点：

• V1 S波深，V5、V6 R波高；R V5或RV6 ≥2.5mV；RV5+SV1 ≥4.0mV（M）(注，F ≥3.5mV)；

• 同时左室肥厚在V1、V2、V3导联凹面轻度向上抬高，V4、V5、V6导联可以看到ST段压低，左胸导联ST段压低典型图10

左室肥厚 VS. AMI

症状：有无心脏病史。有无典型的心绞痛以及急性心梗的发病过程，ECG有无动态演变。左室肥厚ST段压低不会出现动态演变过程。

ECG：V1-V3的斜向上抬高，凹面向上，V4抬高较少，T波一般不倒置。

酶学：（-）。合并心衰、感染可（+）。

心脏彩超：左室肥厚结构的影像学改变。

冠脉检查：造影或CT。

4.急性心包炎

急性心包炎也极易与STEMI混淆。

特点：

• 除aVR、V1导联以外的所有常规导联均出现ST段抬高，弓背向下，

• 无相应导联的对应性改变，无病理性Q波，无QT间期延长，

• AVR导联P-R段抬高，II导联及左胸导联P-R段对应性压低（比早期复极更明显，），

• 常有QRS低电压（非常明显）及窦性心动过速。

急性心包炎 VS. AMI

症状：（早期）胸痛尖锐，与呼吸相关，躺下明显，发作时病人会产生前倾的被动体位减轻胸痛症状。

ECG：弓背向下，分布广泛，无血管定位，多见于侧壁、下壁。PR段压低。无病理Q波。

酶学：（-）。合并严重感染可（+）。

心脏彩超：心包积液。

冠脉：鉴别困难可造影。

心包炎VS. 早期复极鉴别

1.PR段压低幅度>1mm（比早期复极更明显）；

2.V1导联出现ST段压低，早期复极不会；

3.ST/T 比值>25%。

5.急性心肌炎

特点：

可有病理性Q波、ST段抬高及R波减低。心肌酶学增高，临床表现酷似心肌梗死，好发于儿童及青壮年，常有发热等上呼吸道感染症状。

急性心肌炎 VS. AMI

症状：好发年龄。前驱症状。无胸痛，心衰、心律失常为主。

ECG：分布广泛，无血管定位，可见病理Q波。合并心律失常，室性多见。室内传导阻滞和加速性室速。

酶学：（+）。

心脏彩超：心功能下降，左室可长大。

冠脉：鉴别困难可造影。