【心内一】心电图正常也能诊断心梗？

心肌梗死

是冠状动脉持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，心电图常有明显的变化，包括ST段抬高或压低、Q波形成、新发的左束支传导阻滞等。

那么重点来了，心电图正常呢?

现实情况是，对于急性心梗起始心电图正常的患者，有一部分动态复查可出现典型改变，而有些患者自始至终都完全正常。

这是一例发病近12小时的心电图

造影结果回旋支闭塞，植入2.25*24支架一枚。ECG的Q波在哪里？ST-T改变在哪里？

心肌梗死的全球定义：心肌损伤+环绕其5项之一

从中可以看出，心电图有无改变不是必备之条件

这就尴尬了，这是为什么呢?

1、梗死范围小，小于左室心肌3%，梗死厚度不足左室壁50%，心电向量太小不足以在仪器中被检测出来。

2、心肌多处或对应性部位发生梗死，因梗死向量相互抵消，导致出现无病理Q波的心电图。

3、同一部位再次发生心肌梗死即急性再发心肌梗死，此类患者既往有明确的AMI病史，心电图在相应部位出现病理性Q波和(或)T波倒置的基础上，因大部分心肌已发生坏死，血管再次闭塞时尚存活的心肌较少，产生的损伤电流也较小，心电图可出现T波假性正常化或ST段及T波升支可仅呈弓背向上型改变但并无ST段抬高。

4、坏死心肌受多重冠脉供血，如果其中一支冠脉闭塞，如闭塞的冠脉较小，心电图可仅表现为ST段及T波升支呈弓背向上型改变;如闭塞的冠脉较大，可能表现为ST段抬高，但抬高的幅度较小。

5、冠脉粗大，支配较大范围的心肌，但因相邻部位可能同时受其它血管供血而相互抵消，从而不出现病理性Q波，因此相邻部位心肌梗死图形可能仅ST段及T波升支呈弓背向上型改变或ST段抬高的幅度较小。

6、AMI伴心包积液时ST段的抬高呈弓背向下型，超声心动图检查可发现心包积液征。

7、AMI和预激综合征均影响QRS初始向量，正向δ波可掩盖坏死性Q波，负向δ波酷似心肌梗死。预激综合征继发性ST-T改变可掩盖和影响心肌梗死ST段抬高的形态，给AMI的定位诊断带来干扰。

大部分AMI(急性心肌梗死)患者在超急性期和急性期做一系列心电图检查时，都能记录到典型的心电图ST段及T波的动态变化，但这种典型的AMI心电图表现仅占AMI总数的60%～70%。

所以一定要牢记心梗的新定义

2012年8月在德国慕尼黑召开的ESC(欧洲心脏病学会)大会上公布了第三版更新的心肌梗死全球统一定义。定义的心肌梗死标准为：

血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：

▲  缺血症状;

▲ 新发生的缺血性心电波形(ECG)改变〔新的ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)〕;

▲  ECG病理性Q波形成;

▲  影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常;

▲  冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓