干货丨常用常新，急性心梗心电图再思考

心电图用途广泛，可用于多种疾病的诊断，但价值迥异；心电图在冠心病诊断中的价值极为重要；心电图在急性心肌梗死（AMI）诊断中的价值显然毋庸置疑。如果说冠心病心电图是心电图领域的“镇宅之宝”的话，AMI心电图则是宝上明珠。

一．有关AMI心电图再思考

1.对AMI的防治而言

　

从“确定期”提前到“进展期”，可减少梗死面积、降低死亡率；但是，若进一步，从“进展期”提前到“超急期”，则有可能避免心梗的发生，至少也可有效缩短血运重建的时间。

2.对急性心肌缺血而言

心电图各波都有可能出现变化，不可能只是现知的T波高尖、ST段抬高和病理性Q波，应全方位、广视角予以关注；应丰富、完善、发展AMI心电图理论体系。

二．有关AMI超急期心电图的思考

1.AMI心电图特征新见：J波

2.AMI心电图特征新见：J波电交替

3.AMI心电图特征新见：J波的预警价值

4.AMI心电图特征新见：QT间期

·  超急性期：QTc变化动物实验和介入实践均表明，结扎冠脉后，最早出现的心电图改变QT间期延长，提示急性冠脉综合征发生，QTc的延长是超急性期的另一个心电图改变。

·  发病前：

·  胸痛发作10分钟

5.AMI心电图特征新见：超急期的完善

AMI超急性期心电图改变：①T波高耸；②J波、J波电交替、JT融合波；③QTc间期变化；④QRS波形态的改变；⑤Wellen's综合症、De winter综合症；⑥其他。

三．有关ST段方面的思考

根据ST段偏移基线的情况将AMI分为：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段不偏移型心肌梗死（STDMI）。

1.AMI时ST段呈多样性变化

2.AMI心电图特征新思考：ST段

（1）急性下壁梗死：ST段弓背向下抬高；高耸T波；缺血性的J波，如下图所示。

（2）急性前壁梗死：高耸T波；缺血性J波，ST段弓背向下抬高，如下图所示。

3.NSTEMI：ST段无偏移，如下图所示。

患者胸痛持续时间＞30分钟，急查：肌钙蛋白 ＞1.0 ng/mL，心肌酶谱CK-MB 150 U/L；图2可见ST段无偏移、仅有T波倒置。

4.NSTEMI：ST段压低，下图所示。

可见缺血发作时I、Ⅱ、aVF导联ST段明显压低，V4、V5导联ST段压低更明显，急查心肌酶谱CK-MB 325 U/L。

四．有关AMI合并束支传导阻滞（BBB）的思考

右束支传导阻滞（RBBB）与ST段抬高

1996年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）发布的指南提到，症状符合AMI和左束支传导阻滞（LBBB），治疗应与STEMI患者一致。

五．有关等位性Q波方面的思考

1.等位性Q波：S波

2.下后壁心梗：JT融合、RBBB、等位性Q波、S波

六．“新”思考：心房梗死

1.“M”型和/或“W”型P波；

2. 房性心律失常，如房颤等；

3. 常与心室梗死相伴发生，罕见单独发生。

七．小结

1.急性缺血时，心电图各波均会受到影响而发生改变，因此，应全方位关注其变化

·  除关注心室各波的变化外，还应关注心房波的变化；

·  除关注QRS波成分的变化外，还应关注其宽度的变化，如束支传导阻滞（BBB）图形的出现；

·  除关注QRS波前40 ms的变化外，还应关注其中、后40 ms的变化（即等位性Q波的概念）；

·  除关注ST-T纵向的变化外，还应关注其横向的变化（QT间期的变化）：①AMI时，可以出现弓背向下抬高图形；②建议根据ST段是否偏移，将NSTEMI分为“ST段压低”和“ST段无偏移”两种类型。

2.深入研究AMI超急期心电图的变化特征，将有力支持“尽早开通梗死血管”这一AMI现代治疗目标的实现，有助于“关键在于预防心肌梗死”共识的达成

·  T波改变

·  J波、J波电交替及JT融合波

·  QT间期变化

·  其他

3.建议建立AMI预警期的概念及AMI心电图理论体系的不断完善发展。

参考资料

楚英杰. 急性心肌梗死心电图新思考. 长城会2019.

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编辑 张小珍┆美编 高红果┆制版 张小珍