 作 者：卢喜烈，朱金秀，谭学瑞 作者单位：中国人民解放军总医院第一医学中心心内科（卢喜烈）；汕头大学医学院第一附属医院临床心电学研究所（卢喜烈，朱金秀，谭学瑞） 作者简介：卢喜烈，教授、博士后导师，主要从事心电学技术诊断、教学和心电智能化的相关研究。 通信作者：谭学瑞，E-mail：tanxuerui@vip.sina.com 基金项目：广东省普通高校创新团队资助项目（2019KCXTD003）；广东省高水平医院建设“登峰计划”项目资金-“领军人才”支撑计划项目（2019-2022）；李嘉诚基金会交叉研究资助项目（2020LKSFG19B） 1 引用本文 卢喜烈, 朱金秀，谭学瑞. 心电图在急性冠脉综合征中的应用价值[J]. 实用心电学杂志, 2023, 32(3)：153-156.DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2023.03.001. LU Xilie, ZHU Jinxiu, TAN Xuerui.Application value of ECG in acute coronary syndrome[J].Journal of Practical Electrocardiology,2023,32(3)：153-156.DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2023.03.001. 2 摘要 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛（unstable angina,UA）。本文首先简要比较了NSTEMI与UA在发病机制、临床表现和心肌损伤生物标志物水平方面的异同，然后介绍STEMI与NSTEMI在基本病理学和心电图上的差异，并着重阐述心电图检查对心肌梗死的定位诊断和胸痛的临床价值，最后讨论了ACS患者的药物治疗与血运重建。 3 关键词 ST段抬高型心肌梗死；非ST段抬高型心肌梗死；心肌缺血；心电图 1 急性冠脉综合征的定义 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）。UA包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛。NSTEMI与UA的发病机制和临床表现相似，而严重程度不同。二者的区别主要在于NSTEMI患者会出现心肌损伤生物标志物水平的异常升高，主要是心肌肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn）水平的异常升高，而UA无心肌损伤生物标志物水平的异常升高。 STEMI与NSTEMI在基本病理学和心电图方面存在一些差异。如果冠状动脉（简称冠脉）斑块发生破裂出血形成的血栓完全阻塞了管腔，心电图上出现ST段抬高，则为STEMI。血管镜检查显示STEMI患者发生的血栓为红血栓，管腔完全闭塞，心肌梗死面积远大于NSTEMI，左心局部和总体功能减低更明显。如果血栓造成冠脉管腔不完全性闭塞，心电图ST段压低，则为NSTEMI；罪犯血管内为黄斑块伴白血栓，常见多支冠脉病变或小血管闭塞。 2 心肌梗死心电图的定位诊断 急性STEMI心电图的三大特征为ST段抬高、梗死性Q波和T波演变，其中，ST段抬高诊断价值最高；冠脉闭塞再通以后，ST段将迅速回落。除Q（q）波以外，急性STEMI心电图还可出现r波递增不良、R波振幅减小、QRS波低电压，T波由直立逐渐转为双向及倒置。 NSTEMI的发病率约为STEMI的3倍，且病死率和并发症发生率也更高，患者预后更差。NSTEMI的心电图改变多是非特异性的，应当引起重视，并结合临床及时判断，从而指导诊疗决策。NSTEMI患者通常会突发胸痛、胸闷、憋气且持续不缓解，伴有出汗等临床表现，无心电图ST段抬高（通常是ST段压低），T波由直立变为倒置，QTc呈动态演变，且肌钙蛋白和心肌酶水平升高。冠脉造影提示，NSTEMI患者血管狭窄程度多较严重，发病年龄较STEMI患者更大，病变时间较久，多支血管病变率高，多已建立侧支循环。NSTEMI病变仅累及心室壁的内膜层，或为范围较小的非穿壁性心肌梗死，梗死面积较STEMI更小，但合并症更多。患者心电图如符合以下任何一项，则可诊断为NSTEMI： （1） 持续性缺血性胸痛＞30 min，心肌损伤标志物水平升高，冠脉造影显示冠脉严重狭窄或次全闭塞。 （2） 满足以下任何一项条件：① 新发的相邻两个导联ST段呈水平型及下斜型压低≥0.05 mV，ST段呈上斜型压低＞0.1 mV；再灌注后，ST段压低程度减轻或逐渐消失；② 新出现的相邻两个导联T波倒置＞0.1 mV，且出现T波动态演变；③ 其他心电图改变，如新发的q波、QRS波时限延长、QTc延长、缺血性心律失常。 国际动态心电图与无创心电学会（International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, ISHNE）推荐对6个不同的心肌梗死区域使用新的诊断性术语，即前间壁、前壁、前侧壁、高侧壁、广泛前壁、下后壁。对上述诊断性术语的相关描述已为增强磁共振所证实。前降支供血前间壁、前壁和前侧壁，回旋支供血高侧壁、后侧壁和后壁，右冠脉供血右心室。下壁多由右冠脉供血，少部分由左冠脉回旋支供血。心电图可用于心肌梗死的定位诊断，从而有助于预测罪犯血管。 2.1 前降支闭塞的心电图诊断 前降支闭塞在心电图上表现为前壁导联ST段抬高，伴或不伴有下壁导联ST段抬高。前降支近段闭塞的心电图表现如下：① 前间壁、前壁V1—V6导联ST段抬高，以V2导联最明显；部分患者高侧壁Ⅰ、aVL导联ST段抬高。前壁Ⅰ、aVL和V1—V4导联ST段抬高，部分患者出现下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，常提示前降支近段闭塞。② 侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30%，特异性94%）；③ aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%）；④ V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性96%）；⑤ 前壁急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)伴新发右束支阻滞或左前分支阻滞，提示前降支近段闭塞，心肌梗死面积较大，易发生室性心律失常，且病死率高、预后差。 当前降支远段闭塞，且心肌梗死限于前侧段和前心尖段时，心电图表现如下：① V2、V3导联ST段抬高幅度较小，V2导联ST段抬高幅度≤0.3 mV；② V4—V6导联出现新的Q波；③ V2导联R波振幅增大，右侧间隔急性缺血性阻滞，致间隔向前向量增大，V2导联R波增高；④ aVL导联可出现ST段压低。 第一对角支阻塞的心电图表现如下：① ST段抬高幅度aVL导联大于Ⅰ导联；② aVL、V2导联ST段抬高，V3—V5导联无ST段抬高。 2.2 回旋支闭塞的心电图诊断 在急性下壁心肌梗死患者中，右冠脉闭塞占50%～70%，其次是回旋支闭塞，很少出现前降支闭塞。回旋支闭塞的心电图表现如下：① ST段抬高幅度Ⅰ导联大于aVL导联，且Ⅱ导联大于Ⅲ导联；② aVR导联ST段压低幅度＞0.1 mV；③ aVR导联S/R≤1/3，ST段压低幅度<0.1 mV；④ V7—V9导联ST段抬高幅度≥0.5 mV。 2.3 右冠脉闭塞的心电图诊断 下壁AMI的罪犯血管多为右冠脉，少数单纯为回旋支或前降支。右冠脉近段闭塞会导致下壁AMI，心电图的典型特征如下：① Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联ST段抬高，提示右冠脉近端闭塞合并右心室AMI，此时应加做V3R、V4R、V5R导联心电图，以进一步明确是否为右心室梗死；② 对右心室AMI诊断最敏感的是V4R导联ST段抬高幅度>0.1 mV；③ 下壁导联出现新的Q波或原有Q波增大；④ 下壁导联T波由直立转为倒置；⑤ 对于V1、V2导联R波增高，ST段压低，且T波直立者，应加做后壁V7—V9导联心电图，以明确是否为右心室梗死；⑥ 右冠脉近段及中段病变时，通常会影响房室结的血液供应，从而出现房室阻滞。如果是右冠脉中段及远段发生闭塞，则下壁心肌梗死的面积相对较小。 2.4 左主干闭塞的心电图诊断 左主干闭塞引起的AMI病情凶险，死亡率极高。AMI患者心电图若符合以下几种情况，则可考虑为左主干闭塞：① 广泛前壁ST段抬高，且ST段抬高幅度aVR导联大于V1导联；② 广泛前壁ST段抬高，以V4、V5导联最明显，V1导联较不明显；③ 广泛前壁ST段抬高+下壁ST段抬高，ST段抬高幅度Ⅱ导联大于Ⅲ导联；④ 前壁ST段抬高+正后壁ST段抬高，V1导联ST段抬高不明显；⑤ 前壁ST段抬高+心房梗死；⑥ aVR导联ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4—V6导联ST段明显压低。如有多支冠脉狭窄，则多发生NSTEMI；STEMI患者中两支以上冠脉血管同时发生闭塞者较为少见。多支病变患者和急性心肌缺血性梗死患者，ST段压低的导联数多且压低幅度较大。 3 胸痛的心电图检查 胸痛的一系列心电图检查是ACS诊断、分型、治疗和血运重建的基石。国内外相关指南均指出，对疑似ACS患者，应在首次医疗接触的10 min内完成心电图检查；当发生下壁心肌梗死时，需加做V3R、V4R、V5R和V7—V9导联心电图。如早期心电图不能确诊，则应在5～10 min后重复记录心电图。T波高尖可出现在STEMI超急性期，再与既往心电图进行比较，有助于做出准确诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，须结合临床情况审慎判断。缺血性胸痛患者临床应尽早开展心电监测，以便及时发现恶性心律失常。ACS患者在发生缺血性胸痛的同时，会立即出现缺血性心电图改变，且缺血程度重、持续时间长（＞30 min），常发展为AMI。 缺血性心电图改变主要包括： （1） 新发生的ST段抬高，具体是指：① V2、V3导联ST段在J点处抬高幅度≥0.20 mV（男性≥40岁），≥0.25 mV（男性<40岁）或ST段抬高幅度≥0.15 mV（女性）；② 其他导联ST段抬高幅度≥0.10 mV（无左心室肥厚或左束支阻滞）；③ aVR导联ST段抬高幅度≥0.10 mV并伴两个连续的对应导联ST段压低幅度≥0.05 mV；④ V3R、V4R导联ST段抬高幅度≥0.05 mV；在<30岁的男性中，ST段抬高幅度≥0.10 mV提示右心室梗死。 （2） 新发生的ST段压低，具体包括：① 相邻两个导联新出现的ST段水平型或下斜型压低，且压低幅度≥0.05 mV；② 新出现V1—V3导联ST段水平型或下斜型压低，且压低幅度≥0.10 mV，伴有T波直立。 （3） 新发生的T波高耸。 （4） 新发生的T波倒置，其主要特征如下：① T波倒置见于以R波为主的导联；② 两个相邻导联T波倒置；③ aVL导联T波倒置，一般被认为是左前降支闭塞的特异性指标；④ T波倒置幅度≥0.1 mV。 （5） 胸痛时新出现的右束支阻滞，其对ACS的诊断同样具有重要价值。对于有缺血症状的患者，不论其合并右束支阻滞还是左束支阻滞，都推荐行急诊冠脉造影。 4 药物治疗与血运重建 对于STEMI患者，应考虑采取抗凝加溶栓治疗，特别是在无法开展急诊经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）的医疗单位，在排除溶栓禁忌证后，应及时给予溶栓治疗。这是重症STEMI患者行急诊PCI前很好的治疗选择。溶栓后，如ST段回落幅度过半，出现再灌注心律失常及胸痛症状减轻或消失，则提示冠脉再通。STEMI与NSTEMI患者的抗血小板治疗策略相同，但对后者更倾向于采取抗凝治疗。针对心电图已明确STEMI诊断的患者，开展急诊PCI越早越好；对NSTEMI高危患者应进行干预，其他患者可接受择期介入治疗。在支架选择上，STEMI患者与NSTEMI患者并无明显差异。 5 小结 在ACS的定义中，心电图明确区分了STEMI和NSTEMI。如果冠脉斑块发生破裂出血形成的血栓完全阻塞了管腔，心电图显示ST段抬高，则为STEMI；如果血栓造成冠脉管腔不完全性闭塞，心电图显示ST段压低及T波改变，则为NSTEMI。对疑似ACS的患者，强调应在首次医疗接触的10 min内完成心电图检查。如早期心电图不能确诊，需在5～10 min后重复记录心电图，尽早开始心电监测，以便及时发现恶性心律失常。ACS患者经药物治疗与血运重建后，心电图ST段回落提示闭塞冠脉再通。 |
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