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近年来，心电图碎裂QRS波的临床应用引起了人们的关注，碎裂QRS波最初定义为在没有束支传导阻滞的情况下，QRS综合波出现额外尖峰。但后来定义被扩展，包括在原来QRS波模式之上出现额外的切迹，甚至包括由于束支传导阻滞，起搏器心律或心室异位心律所致的宽QRS波出现的额外尖峰。后者被称为碎裂的宽QRS波，与碎裂的窄QRS波（<120 ms）相对应。f-pQRS波特指起搏器心律下出现的碎裂QRS波。 过去数年，有关碎裂QRS波的研究涉及诸多领域，本文旨在重点介绍碎裂QRS波在心脏病中的应用。 碎裂QRS波定义 碎裂QRS波定义：在常规12导联心电图上，对应于一个冠状动脉供血区域的两个相邻导联上出现R’波，或在R波或S波的最低点出现切迹。 碎裂的宽QRS波定义：对应于一个冠状动脉供血区域的两个相邻的导联，R波或S波有2个或2个以上切迹，切迹之间至少间隔40 ms。 冠心病 1. 下壁导联与胸前导联碎裂QRS波对预后影响比较 有学者研究了下壁导联和胸前导联碎裂QRS波与冠心病严重程度的关系，表明胸前导联碎裂QRS波与多支血管病变的高发病率和更严重的冠心病相关。另有学者评估了下壁导联、胸前导联和侧壁导联碎裂QRS波对疾病预后的影响，碎裂QRS波常见于下壁导联，仅仅有碎裂QRS波，而没有确定的心脏疾病，不能用于预测不良的心脏结果。侧壁导联碎裂QRS波发生率最低，但全因死亡风险较高。 2. 心肌瘢痕标志物 有研究表明，12导联心电图碎裂QRS波是既往心肌梗死的标志，和Q波比较，对预测心肌瘢痕具有非常高的敏感性和阴性预测价值。 3. ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 碎裂QRS波可用来对STEMI进行危险分层。有研究表明，STEMI患者心电图有碎裂QRS波者，入院后48小时内住院死亡率较高，碎裂QRS波出现的导联数越多，住院死亡率越高，研究者认为如果碎裂QRS波与QRS波畸形相结合，对STEMI患者住院死亡率的预测价值会更高。 另有研究表明，与无碎裂QRS波者比较，患者入院时心电图有碎裂QRS波者肌钙蛋白I水平更高，胸痛-球囊扩张时间更长，QRS波更宽，Killip分级更高，病理性Q波更多见。这些患者在冠状动脉左前降支供血区的心肌损害范围更广。入院时心电图无碎裂QRS波的患者，预示着ST段回降至正常的可能性更高，心肌再灌注更好，QRS波增宽幅度轻。 碎裂QRS波还可以预测PCI效果。一项前瞻性研究对有/无碎裂QRS波的PCI患者的预后做了比较，有碎裂QRS波的STEMI患者，行PCI后全因死亡率、造影剂诱发的肾病发病率更高。另一项回顾性研究表明，有碎裂QRS波的STEMI患者心血管病死亡率和全因死亡率均较对照组高。研究还证实，碎裂QRS波群与LVEF下降和发生心力衰竭的风险增加相关。 有学者建议，中性粒细胞/淋巴细胞比率（NLR）结合心电图碎裂QRS波对STEMI患者的PCI预后进行预测，研究发现：NLR≥5.47者，心电图出现碎裂QRS波的可能性更高；患者住院死亡率和NLR超过上限，伴有碎裂QRS波显著相关。 4. 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 碎裂QRS波可用于确定NSTEM患者受累血管。一项回顾性研究对183例住院治疗的NSTEMI患者的临床资料分析发现，碎裂QRS波所在的各自导联对判断NSTEMI病变血管的敏感性为77.1%，特异性为71.5% 。 碎裂QRS波还可用于鉴别NSTEMI和不稳定型心绞痛。研究发现碎裂QRS波在NSTEMI患者中的发生率高于不稳定型心绞痛。碎裂QRS波组心绞痛、复发性心肌梗死、心力衰竭等不良心脏事件的发生率均较对照组高。 另有关于NSTEMI患者的研究发现，出现碎裂QRS波组住院死亡率和30天死亡率和对无碎裂QRS波组比较无显著性差异，但12个月死亡率高于无碎裂QRS波组。 5. 慢性冠状动脉完全闭塞的侧支循环 研究发现慢性稳定型心绞痛患者，侧支循环不良的慢性冠状动脉完全闭塞，心电图常出现碎裂QRS波。 6. 冠脉血流缓慢 冠状动脉远端分支在没有血管闭塞的情况下，如果血液流动缓慢，认为是由于内皮功能障碍、动脉粥样硬化、微血管舒缩功能障碍和血小板聚集性增加所致。这可能与心绞痛、冠状动脉疾病、心肌梗死有关。在一项对照研究中发现，冠脉血流缓慢组碎裂QRS波的发生率高于冠状动脉正常组。另一项研究也发现，碎裂QRS波组冠脉血流缓慢的发生率明显高于无碎裂QRS波组；碎裂QRS波是冠脉血流缓慢的一个可靠标志物。 7. 左心室血栓 左心室血栓形成是急性心肌梗死的一个熟知的并发症，与急性心肌梗死患者PCI术后预后不良有关。急性心肌梗死导致左室血栓形成的危险因素包括：梗死面积大、前壁心肌梗死、心尖部运动异常和射血分数低。碎裂QRS波被认为是左心室血栓形成的心电图标志。一项针对急性心肌梗死住院患者的前瞻性研究发现，53.1%的左室血栓患者V4~V6导联有碎裂QRS波，其中75%的患者PCI术未获成功。 8. 左室室壁瘤 左室室壁瘤是心肌梗死的一个重要的长期并发症，发生率为3.5%~9.4%。没有左束支传导阻滞的情况下，左侧胸前导联出现碎裂QRS波与左室室壁瘤形成有关。比较左室室壁瘤患者与无左室室壁瘤患者（有或无冠心病）的心电图，碎裂QRS波对室壁瘤预测的敏感性、特异性、阳性预测价值和阴性预测价值分别为50%、94.6% 、83.3% 和79.2%。 扩张型心肌病 扩张型心肌病相关的心电图改变有左房扩大、右束支传导阻滞和左心室肥厚。研究表明，非缺血性扩张型心肌病患者心电图有碎裂QRS波与左心室不同步相关。另有研究证实有碎裂QRS波组和无碎裂QRS波组比较，左室任意两个心肌节段达到收缩期最大速度的时间差，以及各节段最大收缩速度与平均收缩速度之间的最大差值，碎裂QRS波组均显著高于无碎裂QRS波组。提示伴有窄碎裂QRS波的窦性心律患者存在心室内显著的不同步。 碎裂QRS波和心力衰竭 碎裂QRS波可以预测心力衰竭患者死亡率。一项包括5180例射血分数降低的心力衰竭患者荟萃分析结果表明，基线水平的碎裂QRS波和死亡率增加相关。另一项研究表明，3个以上的导联出现碎裂QRS波可视为HFrEF患者死亡率的独立预测因子。但在HFpEF患者中的研究却出现了不一致的结果。对239例左室舒张功能不全住院患者的前瞻性研究发现，碎裂QRS波组心力衰竭发生率、BNP水平和hs-TnT水平均高于无碎裂QRS波组。相反，另一项包括100例无症状左心室舒张功能障碍患者的回顾性研究发现，有碎裂QRS波的患者发展为HFpEF者和继续保持无症状者的随访比例没有差异。 碎裂QRS波和左室致密化不全心肌病 有研究表明，45例左室致密化不全心肌病住院患者，91%出现心电图异常，常见的心电图改变有右束支传导阻滞、病理性Q波、R波递增不良、ST段改变和T波倒置。 另一项研究发现，48%的左室致密化不全心肌病患者有碎裂QRS波，同时也证明有碎裂QRS波组较无碎裂QRS波组死亡率更高。窄碎裂QRS波被认为是全因死亡的独立预测因子。 另一项关于左室致密化不全心肌病研究表明，碎裂QRS波被确定为心律失常和心血管病死亡率的独立预测因子。这些研究表明碎裂QRS波对左室致密化不全心肌病患者的死亡率和心律失常事件的危险分层是有用的。 Takotsubo心肌病 研究表明，有J波和/或碎裂QRS波的Takotsubo心肌病患者，较无J波和/或碎裂QRS波的患者LVEF低；而且前者经单光子发射计算机断层成像检查总的缺陷积分增高，肌酸激酶同工酶水平也高。J波是这些患者可能会发生心脏猝死和室性心律失常的重要标志。然而，目前还没有关于碎裂QRS波与Takotsubo心肌病患者发生心脏不良事件相关性的直接研究。 肥厚性心肌病 研究表明碎裂QRS波对预测肥厚性心肌病的室性心律失常有作用。一项关于167例肥厚性心肌病患者的前瞻性研究中，室性心律失常和猝死被认为是主要的心律失常事件。研究证实碎裂QRS波与室性心律失常及主要心律失常事件有显著相关性，碎裂QRS波是肥厚性心肌病患者室性心律失常和主要心律失常事件的独立预测因子。 Brugada综合征 在一项对115例Brugada综合征患者的研究中，心电图有碎裂QRS波者占43%。13例患者出现过室颤，其中11例（85%）有碎裂QRS波。50%的患者发生过晕厥，34%的无症状患者也有碎裂QRS波。 致心律失常性右室心肌病（ARVC） 一项纳入78例ARVC患者的前瞻性研究表明，59%患者心电图有碎裂QRS波，在平均38±14个月的随访中，50%的患者发生了表现为猝死或室性心律失常的不良心脏事件，碎裂QRS波与心律失常不良事件显著相关。出现碎裂QRS波导联数较多者，心律失常风险较高。 在另一项包括30例 ARVC患者的研究中，将体表心电图异常与相应的心内膜和心外膜电解剖标测异常进行比较。25例（83%）患者在两个或两个以上相邻导联有碎裂QRS波。心内膜极低双极电压范围在碎裂QRS波组大于无碎裂QRS波组，碎裂QRS波组心外膜晚期电位百分比也显著增大。这些结果表明，在ARVC患者中，可以通过体表心电图碎裂QRS波作为向导，来确认更大的电压基质异常的电解剖标测所在。 特发性室颤 部分特发性心室颤动患者易导致猝死。一些患者常在体力或脑力劳动后罹患心室颤动。研究表明，静息心电图表现为碎裂QRS波和J点抬高是特发性室颤的预测因子。一项对171例心脏骤停存活者和因自行终止的室性心动过速发生晕厥者的回顾性研究，根据心电图是否存在碎裂QRS波分为三组：J波和碎裂QRS波组、J波组（仅有J波）和心电图正常组；发现ICD或心脏起搏器记录的晕厥、心脏骤停和室颤事件的发生率在J波和碎裂QRS波组最高，其次是J波组，心电图正常组最低。 结论 碎裂QRS波在心脏病学中的价值远远超过目前人们所了解的内容，碎裂QRS波在各种临床背景下的应用已经发展成为一项新的研究课题，其重要性有待进一步研究发现，临床工作者应该注意心电图碎裂QRS波，并结合临床背景去发现患者是否存在潜在的心脏病。 |
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