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心电图诊断急性冠脉综合征（ACS）具有独到的价值。根据发病时心电图ST段是否抬高，可以将ACS分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。熟练掌握ACS的心电图特征是心内科医生的基本功。在本期微课堂上，上海交通大学附属第六人民医院陆志刚教授就ACS的心电图特征为我们进行了详细讲解。  一. STEMI的心电图特征 典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线），伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10分钟内记录12导联心电图，下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R~V5R和V7~V9导联。具体分期见表1。 表1. STEMI心电图特征分期 1. 超急性期T波改变 ●出现的时间：在心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时，心电图可出现超急性期的T波改变。 ●心电图特征：典型者T波增高变尖，呈帐顶状或尖峰状，电压振幅可高达2 mv。对于不典型病例，T波可能仅有微细的外型变化，T波振幅相对增高，而无高尖T波出现。 ●T波改变与Q波的关系：超急性期T波改变的心电图如果随后出现Q波，Q波出现的导联与T波超急性期改变的导联一致。 图1. 急性前壁心肌梗死超急性期的T波改变。A. 心梗早期，V2~V5导联可见超急性期的T波高尖改变。B. 几小时后，相同导联出现明显的ST段抬高，V1、V2导联出现病理性Q波。 2. ST段改变 ST段抬高出现的时间 超急性期T波改变出现的同时，或紧接其后就可出现ST段抬高。损伤型ST段抬高在心肌缺血损伤后马上能出现，均在坏死性Q波出现之前，此时心电图显著的ST段抬高是急性心肌梗死（AMI）最具有临床意义的心电图，虽然据此不能确定心肌梗死的诊断，但却高度提示发生了AMI。 ST段抬高的改变 ST段的显著改变常呈斜型向上或弓背向上型，并与直立或升高T波的升支融合形成类似单细胞动作电位图形的单向曲线，显著者形成墓碑样改变。 ST段抬高的范围与程度 心电图ST段抬高的导联数一般比坏死性Q波记录的范围大。除此，ST段抬高的程度变化也很大，部分病例可能升高不到1~2 mm，如果不仔细与对照心电图比较，可误以为正常。但大多数病例能有≥5 mm以上的ST段显著升高，此时可掩盖T波的超急性期改变，可掩盖R波振幅降低的改变。 图2. AMI急性期可能出现不同形态的ST段抬高。 3. Q波改变 传统的病理性Q波的心电图标准为时限≥40 ms，振幅≥同导联R波的1/4。目前病理性Q波心电图的标准变为时限≥30 ms，振幅≥1 mm，而且需要在相邻的两个导联出现。 4. 典型STEMI心电图 图3. 病理性Q波。 图4. 心肌梗死不同时期心电图的演变。 图5. 超急性前间壁心肌梗死，V1~V4导联T波直立高耸，V2、V3可见异常Q波。 图6. 急性广泛前壁心肌梗死。 图7. 陈旧性下壁心肌梗死。 二. NSTE-ACS的心电图特征 NSTE-ACS的特征性心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。FMC后10分钟内应进行12导联心电图检查，如果患者症状复发或诊断不明确，应复查12导联心电图（I，B）。如果怀疑患者有进行性缺血且常规12导联心电图结论不确定，建议加做V3R、V4R、V7~9导联心电图（I，C）。 1. 不稳定型心绞痛（UA）的心电图特征 不稳定型心绞痛发作时，约20%~60%患者的心电图可能正常。换言之，只有40%~80%的患者心绞痛发作时伴有心电图改变。除极少数患者可出现一过性Q波外，绝大多数表现为ST段抬高或压低，以及T波改变。临床上应注意心电图的动态变化。 （1）T 波倒置 胸痛发作时T波改变可表现为振幅下降、T波低平，也可能倒置，倒置T波的形态可呈'冠状T波'。伴有明显的ST段改变时，'冠状T波'可能变得不典型。T波倒置反映了急性缺血，通常出现在2个导联以上，仅有心电图T波倒置者预后较好。 （2）ST段改变 不稳定型心绞痛患者心电图ST段的改变常见而重要，可表现为抬高或压低。抬高或压低又有多种形态，而且动态变化大。一过性ST段抬高提示冠状动脉痉挛，一过性ST 段压低提示'心内膜下心肌缺血'，而新近出现、显著而持续的抬高则提示可能发生了AMI。 （3）ST-T改变的临床意义 分析ST-T改变时，需注意伴发的不同临床情况。只有ST段抬高或下移者，其死亡率低于两者变化兼有的患者。与ST段下移相比，ST段抬高者AMI的发生率高，后者再梗死的几率略高。 2. NSTE-MI的心电图特征 非ST段抬高型心梗（NSTE-MI）发生时心电图主要表现为ST-T的改变，包括 ST段不同程度的压低、T波低平、T波倒置等改变。这种ST-T改变与过去所谓的心内膜下心梗、非Q波性心梗的心电图表现几乎一样。这种心电图改变和不稳定型心绞痛心电图的改变完全相同，单凭心电图图形的改变不能区分两者。当ST段压低的心电图导联≥3个，或压低幅度≥0.2 mv时，发生心梗的可能性增加3~4倍。 图8. 下壁导联II、III、aVF、V2~V6导联广泛ST段压低，T波直立，aVR导联ST段抬高0.1 mv。
图9. V1、V2导联Q波，V2~V6，I、aVL导联T波倒置。 陆志刚教授强调，心电图在ACS的诊断、分型以及治疗等方面占有重要地位，ACS心电图的诊断必须与临床症状、发病经过和其他相关检查同步进行。 专家简介
陆志刚，教授，主任医师。
上海交通大学附属第六人民医院心内科主任医师，心血管教研组组长。卫计委冠脉介入培训基地培训导师。美国心脏造影和介入协会专家会员（FSCAI）。曾在美国Vanderbilt大学医学中心、德国柏林波茨坦EvB医院进修学习。 现任中华医学会上海心血管专病委员会冠脉介入学组、中西医结合学组组员；上海市中西医结合心血管专病委员会委员，冠脉介入学组副组长，冠心病学组组员；上海市医师协会整合医学分会委员；上海市心脏介入质检中心检查专家，中国介入沙龙会员，CTO俱乐部会员。东方心血管病会议（OCC）介入论坛秘书，CIT会议、长城会主席团成员，东方桡动脉俱乐部秘书长。 国家执业医师考试考官、上海市住院医师规范化培训考试考官（主考官）、交大医学院临床8年制内科临床技能毕业考主考官。《心脑血管病防治》杂志编委，《中华高血压杂志》、《同济大学学报（医学版）》、《介入放射杂志》审稿人。 擅长心血管疾病的诊治，特别是急性心梗合并心源性休克、顽固性心衰、顽固性高血压、急性肺栓塞的诊治。擅长心血管疾病的介入性诊断和治疗，尤其是冠脉造影检查、复杂冠脉病变的介入治疗、肾动脉狭窄介入治疗等。 |
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