读图丨缺血、损伤还是坏死？快速掌握AMI心电图

急性心肌梗死（AMI）是由于各种原因（主要是冠状动脉粥样硬化）造成冠状动脉突然阻塞引起的心肌严重缺血坏死。AMI作为急危重症心血管病，快速准确诊断考验着临床医生的基本功。根据心肌梗死病程的不同，可出现不同的心电图改变，如缺血型、损伤型和坏死型改变。下面让我们一起来复习这些重要的心电图图形。

一.缺血型心电图改变

1. 定义与机制

缺血部位的心肌复极时间延长，其体表心电图呈现T波形态和振幅方向的改变，即T波高而尖耸、双支对称性直立或倒置（图1A）。

图1A. ST段抬高型急性前壁心肌梗死，急诊时心电图。

以上缺血型心电图改变的机制如下：缺血心肌复极迟于正常心肌，T波向量自缺血区心肌指向非缺血区正常心肌。心内膜下心肌缺血时，T波向量指向心外膜电极，因而T波向上直立；而心外膜下心肌缺血时，T波向量背离心外膜电极，故T波向下倒置。

2. 心电图表现与诊断要点

（1）T波顶端呈尖耸箭头状；

（2）T波升支与降支对称；

（3）T波由直立变为倒置。

3. 主要鉴别诊断

（1）肥厚型心肌病：亦存在T波双支对称与倒置，貌似'冠状T'，但为固定性倒置，即缺乏由直立变倒置的动态过程。

（2）急性肺栓塞：亦可出现T波形态变尖、倒置，但双支不对称，多局限于右心胸前导联，常伴电轴右偏、S_IQ_IIIT_III、右束支阻滞等右心负荷过重表现。

（3）高钾血症：T波异常升高、尖耸，但不变为倒置，多伴不同程度的QRS增宽、P波减低等。

二. 损伤型心电图改变

1. 定义与机制

损伤区心肌内极化程度不同，其体表心电图呈现ST段偏移（抬高或压低）及形态改变（凸面向上或凹面向上）。

损伤型心电图改变的机制为，损伤心肌的细胞膜极化程度降低，但仍维持部分极化状态，这使得全部心肌复极完成之后，损伤心肌与正常心肌之间存在电位差，从而导致ST段偏移。心肌损伤时ST段向量指向损伤区，当心外膜下心肌损伤时，ST段向量因指向心外膜面体表电极而抬高；反之，心内膜下心肌损伤ST段则压低。与此同时，ST段形态随与之相连的T波形态的改变而或凸或凹。

2. 心电图表现与诊断要点

（1）超急性ST段抬高：ST段升高呈直线向上，与高耸直立的T波相连，其特点为斜形抬高且不对称，一般见于AMI的超急损伤期，见图1A。

（2）损伤期'单向曲线'：ST段抬高的凸面向上呈弓背状，继而光滑地移行成为T波，二者界限难辨。若伴有缺血性倒置T波，则ST段形成一个对称的抛物线，QRS波群构成一个'单向曲线'（图1B），常伴R波减低或消失，是AMI发展期的特征性心电图。

图1B. ST段抬高型急性前壁心肌梗死，溶栓后心电图。

（3）ST段压低：ST段呈水平/下斜型压低超过0.05 mV，可同时伴有尖耸直立或对称性倒置的缺血性T波（图2）。

图2. 非ST段抬高型AMI，心绞痛发作时心电图。

（4）上述ST段改变所在的导联具有一定的供血相关性，并伴有对侧导联ST段镜像改变，见图1A。

3. 主要鉴别诊断

（1）早复极综合征：ST段呈凹面向上性抬高，多于V2~V4导联，T波直立；ST段起始处可见J波，提示为J点上移而非真正的ST段抬高。

（2）Brugada综合征：表现为右胸导联ST段下斜型或马鞍型抬高，T波倒置；常伴右束支阻滞。上述心电图表现可以间断出现，即暂时正常化。

（3）心包炎：急性期各导联广泛的ST段凹面向上性抬高，T波直立，慢性期常伴心动过速和普遍低电压（图3）。

图3. 心肌心包炎，心包穿刺引流术前心电图。

三. 坏死型心电图改变

1. 定义与机制

心电图出现异常宽大且增深的Q波，并伴远隔导联上的镜面相，称坏死型心电图改变（图4）。

图4. 陈旧性下壁心肌梗死、急性前壁心肌梗死心电图。

QRS波群的起始向量10~20 ms是室间隔和心内膜下心肌的除极向量，30~40 ms代表右室和大部分左室产生的向量，最后为左室后基底部的除极。在正常人，QRS波群的30~40 ms的向量大致指向左下方偏后。因此，当某部分心肌坏死时，该处不产生心电向量，使综合向量背向梗死区，而面对梗死区的导联出现病理性Q波或QS波，对应导联可出现R波幅度的增高。

2. 心电图表现与诊断要点

坏死型心电图可表现为QS、QR、Qr波形，或正常q波的消失，r波振幅递增不良等。坏死型Q波的诊断要点如下。

（1）Q波时间>0.03 s，Q/R振幅>1/4。

（2）Q波远隔导联有其镜面相。

3. 主要鉴别诊断

（1）心肌肥厚：左室肥厚可见右胸导联呈QS型，一般无挫折或切迹，绝不会超过V4导联，且ST段呈J点抬高，稳定而无动态变化。右室肥厚于右胸导联呈QR型，少有延及V2、V3导联，常伴电轴右偏。

（2）肺心病：Q波只存在于右胸导联，伴肺性P波，电轴右偏，肢导联低电压，顺钟向转位等（图5）。

图5. 慢性肺源性心脏病心电图。

（3）心肌病：心肌梗死主要与少数肥厚梗阻型心肌病相鉴别，肥厚型心肌病的Q波往往深而窄，而且T波呈不一致性改变。

来源

方丕华、杨跃进主编《阜外心电图图谱》。

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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 吴佳地