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急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，可并发心律失常、心源性休克或心力衰竭，常可危及生命，是心内科最常见的危重症之一。心电图是急性心肌梗死的重要诊断工具，目前欧洲、美国及中国的急性冠脉综合征的指南都根据心电图是否表现为ST段抬高分为ST 段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性急性冠脉综合征（根据是否有心肌酶升高分为非ST段抬高性心肌梗死和不稳定心绞痛）。 ❖ 卢喜烈 教授  两者的病理生理基础以及临床诊治策略不同，但是很多情况下心肌梗死时不表现为ST段抬高的典型心电图而容易被临床忽略。来自解放军总医院的卢喜烈教授详细介绍了急性心肌梗死时不表现为ST段抬高的心电图特点。 ▲图1.ACS的病理生理基础 卢教授强调急性心肌梗死是临床诊断，心电图是辅助诊断。首先应当根据急性胸痛等临床表现、心肌酶谱的演变、心电图的动态演变等确定急性心肌梗死的临床诊断。 ★ 心肌梗死时心电图不表现为ST段抬高的常见原因包括： · AMI患者，罪犯血管未完全阻塞； · AMI患者，罪犯血管已经闭塞，但侧枝循环已经建立； · AMI面积大，ST向量相互中和抵消，不出现ST段抬高； · AMI合并束支传导阻滞或预激综合征。 卢教授详细讲解了急性心肌梗死时不表现为ST段抬高的心电图的表现包括QRS波群改变及ST-T改变。 QRS波群的改变主要包括：1、出现梗死性Q波；2、梗死性R波或R波递增不良；3、出现增高的R波和QRS波群低电压。 ▲图2. 窦性心律，II、III、aVF、V1-V4出现异常Q波；I、aVL导联ST下降0.05、0.10mV，I、II、III、aVF、V2-V6导联T波倒置。冠脉造影结果显示：前降支狭窄90%，右冠状动脉狭窄95%，中段闭塞。 ST段的改变包括：1、ST段下斜型压低：AMI表现为以ST-T变化为主，而无QRS波群的显著变化；2、ST段水平型压低：AMI发生于心内膜下层心肌；3、ST段延长：AMI不出现ST抬高或压低,表现为ST段延长；4、其他。 ▲图3.ST段下降的急性心肌梗死 T波的改变包括：1、以T波演变为特征：T波由直立转为倒置，程度逐渐加深，持续数日以后，T波倒置又逐渐变浅或转为直立；2、T波正负双向；3、T波倒置；4、仅表现为T波递增不良：TV3>TV4或TV5<> ▲图4.前间壁急性心肌梗死PCI后 AMI合并右束支传导阻滞时在透壁性AMI的导联上理应出现QS波，而出现了qR波。AMI合并左束支传导阻滞时可以掩盖AMI心电图改变，左前分支阻滞会掩盖下壁AMI，左后分支阻滞使高侧壁AMI变得不典型。AMI和预激综合征并存时，预激综合征可以掩盖AMI波形，使AMI波形显示不典型,甚至AMI波形面积被夸大。 ▲图5. 急性下壁、前间壁及前壁MI合并右束支阻滞 ▲图6.LBBB合并急性心肌梗死（前壁），TV1-V4双向倒置 最后卢教授总结道心电图在AMI的诊断和决策治疗中起重要作用。对于胸痛患者，首检应查18导心电图。无典型心电图改变时，应间隔5-10分钟重复描记18导心电图。在实际工作中应结合临床，对一系列心电图进行对比分析，及时发现各种类型的不典型AMI。当缺少临床资料时心电图诊断AMI存在困难。 |
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