辨识心电图，高危心梗速诊断！

近年来因急诊冠脉造影及PCI的广泛开展，心电图在判断梗死相关动脉和判断预后上有着进一步的发展。上海市第一人民医院心内科张国兵老师1月8日在医生站APP上为大家带来《急性心肌梗死心电图现代概念》的精彩课程，现将其精华整理成文。

编辑：斯芳

来源：医学界心血管频道

心电图在急性心肌梗死（AMI）上具有确诊价值，正确的判断可以帮助诊断、定位AMI以及进一步确定AMI分期。

高危左主干闭塞

AMI中左主干闭塞临床预后极差，心电图（EKG）表现有两类，广泛前壁心梗ST段抬高和广泛ST段压低（如图1、2）

图1 ：广泛前壁心梗ST段抬高

图2：广泛ST段压低

1、avR导联ST段抬高诊断左主干闭塞的价值

1）2001年研究提出：ST段抬高在avR导联大于V1导联即高度提示患者出现左主干闭塞；

2）2004年研究再次证实上述观点并补充说明：ST↓ avII、III或avF：敏感性88%；ST↑avR和avL同时存在：特异性优于单纯ST↑avR；

3）2006年研究表明：若同时存在ST↓ V2、V4：可排除左前降支（LAD）近端闭塞；

4）aVR导联中，ST段升高常以大于0.1mV为标准；

5）左主干闭塞（LM闭塞）但avR中没有ST↑可能原因是存在侧枝循环、发育良好的右圆锥动脉和36%直接起源于右冠窦。

2、avR导联ST段抬高在非ST段抬高型心肌梗死中的价值

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）即非透壁性心肌梗死，是指除avR导联以外、广泛的ST段压低，ST↑avR≧0.5mm提示LM或冠脉三支病变，其预测价值优于其他导联ST段的压低程度，同时也是预后不良心血管事件的主要预测因子

3、AMI时，avR导联ST段压低的临床价值

前壁AMI(含V5、V6导联ST段抬高)和下壁AMI（尤其ST↓avR>1.0mV）时出现avR导联ST段压低即提醒梗死面积大和心功能不全的早期征兆。

AMI合并心脏破裂

AMI合并心脏破裂常发生在急性心肌梗死后一周，它的危险因素包括女性、年龄>65岁、高血压病、首次发生AMI(无UA、OMI)，心电图早期提示有：

1）窦性心动过速；

2）≧2个导联出现新的Q波；

3）持续的或反复的ST段抬高；

4）在非梗死相关的导联出现ST段抬高；

5）预期演变的T波形态相背离(不相符)；

6）电机械分离(晚期)；

心脏破裂根据发生部位常分成两类：

1、左室游离壁破裂

心率>100次/分，下壁AMI（但ST↑V5≧1.0mm）或前壁AMI（但ST↑II≧1.0mm）时出现此异常情况高度提示左室游离壁破裂。

2、室间隔破裂

室间隔是双重供血，室间隔前2/3供血来自LAD间隔支，后1/3来自RCA后降支，包绕型LAD是前壁+下壁同时心梗。下壁导联ST段抬高和下壁导联异常Q波高度提示室间隔破裂。

前壁和下壁导联ST段同时抬高会是什么情况，罪犯血管又是哪里？答案尽在本次课程中。