巨R波形吴祥浙江大学医学院附属第二医院以往临床上根据心电图出现病理性Q波、ST段移位及T波改变，将心肌梗死分为急性、亚急性和陈旧性3个阶段。但近年来发现，在本病早期，心电图多不能显示心肌梗死的典型图形，往往只有ST-T改变。 本文旨在探讨超急性期心肌梗死罕见的“巨R波形”ST段抬高(简称巨R形ST段)的特性及其临床意义。 1 巨R形ST段的特性 1993年Madias首次提出巨R形ST段的概念，其常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死；此外，还可见于心肌急性严重缺血时，如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛 、运动负荷试验、心房起搏及经皮腔内冠状动脉成形术术中 。 巨R形ST段的心电图表现为 ： (1) QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T融合，浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”。Madias将其称为“巨R波形心电图综合征”。 (2) 巨R形ST段常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关，ST向量指向缺血坏死区域导联的ST段抬得最高，最易出现巨R形ST段；而与心肌缺血坏死垂直描记的导联，ST段偏移最小，R波振幅变化亦小甚或正常。 (3) 急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R形ST段，需有缺血发作前心电图对照分析，才能准确判断增高幅度。 (4 )出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比，凡ST段抬高最显著的导联其S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变。 (5) QRS波本身时限可略增宽，QT间期亦可相应轻微延长。 出现巨R形ST段时需与束支阻滞等其他心电图异常相鉴别 。规则的巨R形ST段连续出现，特别当心率增快时，P波融合于前面T波中不易辨认，易误诊为室性心动过速或室上性心动过速伴束支阻滞或室内差异性传导，需要加以鉴别。 2 巨R形ST段的发生机理 近年来研究发现，心室内传导延缓是影响QRS波振幅的主要决定因素。 2.1 缺血周围传导阻滞 巨R形ST段出现的R波增高，可能是由于终末心室除极向量不再被远侧健康部位心室肌较早的除极向量所平衡或抵消所致。巨R形ST段时的QRS波增宽主要是由于R波降支与ST-T融合，酷似巨大“R波”。 2.2 梗死周围传导阻滞 此q波标志着心肌梗死已进入充分发展期(部分心肌坏死)，而后继“巨R波形”是由于坏死周围存活的心肌激动延缓，而且由心内膜向心外膜通过迂回途径缓慢除极形成。 3 巨R形ST段的临床意义 临床上亦观察到部分不稳定型心绞痛患者出现上述心电图改变，经积极治疗后可不发展为心肌梗死。晚近研究表明，心肌梗死的缺血区与正常心肌之间存在边缘区，即使是缺血区其缺血程度也不均匀；此时虽然冠状动脉有严重供血不足，但心肌仍处于可逆性阶段，如早期采取有效措施，增加心肌供氧量，减少心肌耗氧量，则可保护边缘区，减少缺血区，缩小梗死面积，从而减少泵衰竭和严重心律失常的发生，大大改善预后。 文献报道，心肌梗死后数至十余小时，心室颤动的发生率高，在超急性损伤期时，心室的舒张期极化状态有显著差异，并且在损伤组织与周围健康组织之间也存在显著不同的电病理状态，即一种时相混乱状态，加之损伤区内传导延缓，引起损伤性传导阻滞以及房室传导障碍等，促使电病理状态进一步恶化，从而导致心室颤动发生。 因此，及时识别超急性损伤期心肌梗死的心电图改变，诸如罕见的巨R形ST段，对早期诊断急性心肌梗死、降低死亡率具有非常重要的临床意义。 |
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