肌病诊断一二三（综述）

肌病诊断一二三（综述）

作者：少年春衫薄 来源：丁香园 日期：2014-12-22

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　　肌病常表现为近端和远端肢体乏力、血清肌酸激酶增高。病因见图1和图2。

　　除肌无力外，有时肌病的首发症状可为心脏或呼吸系统问题、肌痛或肌僵直、强直性肌营养不良（DM1）的表现更是多样。

　　由于肌肉病变均可致肌无力，易于误诊，因此肌病需要做基因鉴别避免医源性伤害。但某些症状和体征有助于鉴别，譬如，翼状肩提示为面肩肱型肌营养不良（facioscapulohumeral dystrophy，FSHD），引起代谢异常的仅为复发性横纹肌溶解。

　　临床评估为诊断的第一步。

　　一、多样化的临床表现

　　1. 远端肌无力的肌病

　　一般而言，肢体远端无力为神经源性（神经病或运动神经元病）。但一些肌病也可引起前臂远端和胫骨肌肉（尤其是胫前肌，胫后肌较少见）无力。胫前肌无力常可致足下垂；腓肠肌无力可引起爬楼梯和步行困难。手和足部小肌肉重度无力、萎缩常见于神经源性疾病，罕见于远端肌病（图3）。

　　图3. 足下垂的趾短伸肌：萎缩（神经源性）还是肥大（肌病）？

　　远端无力的肌病如下。

　　（1）包涵体肌炎

　　包涵体肌炎患者可引起足下垂，因股四头肌的无力、萎缩常为不对称性，常常跌倒；由于伸膝肌力常弱于屈髋肌力，患者下楼比上楼更困难。肌病时，肩、髋外展肌无力罕见。

　　远端上肢无力常可为诊断提供线索，如前臂指屈肌萎缩、丧失抓握力量，且非优势侧前臂症状更严重，患者常自觉表带变松。肌病时，大鱼际和小鱼际肌肉保留，而神经源性病变时大小鱼际严重萎缩、无力。

　　包涵体肌炎时，面肌无力和吞咽困难常见，先出现吞咽障碍后有构音障碍；而运动神经元病时构音障碍在吞咽障碍之前出现。

　　包涵体肌炎尽管属于“炎症”范畴，但炎症只是表象。免疫抑制治疗无效，甚至有害。

　　（2）强直性肌营养不良1型（DM1）

　　与包涵体肌炎相似，DM1 常有肢体远端无力，指屈肌无力或不对称足下垂，面肌无力、眼睑下垂和颈屈肌无力，此外还有其它多种表现，如肠易激、白内障、心率失常。神经生理学评估有助于鉴别表现为远端无力的神经源性病变、肌病、肌强直和肌无力综合征。

　　病例1

　　一名43岁男性自述嗜睡，影响工作；体力活动日渐困难；夜晚肌肉疼痛；1年内曾多次跌倒，肱骨骨折；患者姐姐40余岁死于胶质瘤。患者有面肌无力、指屈肌重度无力（图4）、双侧足下垂；寒冷环境中肌强直加重。

　　肌电图检查可呈现肌强直，基因检测可确诊DM1（染色体19q上强直性肌营养不良蛋白激酶基因CTG异常扩增）。

　　图4. 包涵体肌炎。（A）患者前臂屈肌萎缩，但手部小肌肉相对保留。（B）左侧为非优势侧，萎缩和无力更严重，因左侧拇长屈肌无力而拇指屈曲不能。（C）上肢外展肌肌力较强。

　　（3）面肩肱型肌营养不良（FSHD）

　　一些肌肉病变可同时引起足下垂和肩周肌肉无力（肩腓综合征），如面肩肱型肌营养不良、肌原纤维肌病、一些先天性肌病、酸性麦芽糖酶缺乏性肌病、Emery–Dreifuss综合征和肢带型肌营养不良。

　　FSHD是较为常见的肌营养不良（患病率为1:20000），常见于青少年期，够书架困难，肩翼不对称，优势侧肩受累更严重（非优势侧无力较包涵体肌炎更严重），见图5。

　　图5. 翼状肩（A）肢带型肌营养不良2A型患者的肩胛内侧缘笔直。（B）面肩肱型肌营养不良患者的肩胛内侧缘下部向内侧旋转。（C）和（D）示α -肌聚糖病和肢带型肌营养不良1C型的翼状肩。（E）神经痛性肌萎缩患者的翼状肩。（F）肢带型肌营养不良2I 型的翼状肩常为非对称性，

　　一些表现为肩腓综合征的病变，挛缩在肌肉无力之前发生，伴有心脏病变，遗传特性相异（见病例2）。

　　病例2

　　一名35岁女性，诊断为Charcot–Marie–Tooth，常被绊倒，远端肢体麻木，膝以下小腿废用，弓形足，踝背屈无力（肌力4/5级），肘关节和颈部挛缩，不能低头至胸，近端上肢轻度无力（肌力4+/5级），胫前肌萎缩，足趾背屈力强。患者系LMNA基因突变致Emery–Dreifuss综合征。

　　2. 慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）或 上睑下垂的肌病（非重症肌无力）

　　CPEO或上睑下垂常继发于肌无力（包括血清阴性重症肌无力），而在病因中，肌病常被忽略。肌病的CPEO，不引起复视。

　　线粒体病变（图6），血液检查存在DNA多聚酶γ基因（POLG）突变和3243 'MELAS'突变。

　　图6. 线粒体疾病中，额肌过度活动以代偿上睑下垂和眼外肌麻痹。患者曾有上睑下垂的手术史。

　　眼咽型肌营养不良（PABPN1基因突变）常发病于中年，非对称性上睑下垂和/或吞咽障碍、进行性眼外肌麻痹（轻于线粒体病）。

　　不伴有CPEO的上睑下垂可见于一些先天性肌病（如中央核性肌病、线形体肌病）和结蛋白病（肌纤维肌病的一种）。DM1也可有上睑下垂，但面肌无力更为显著。

　　3. 被误诊为Guillain–Barré 综合征或神经肌肉接头病的肌无力

　　肌无力时不要忘记查血钾、磷酸和其它电解质水平。低血钾可引起肌无力，甲亢性周期瘫痪有时被误诊为Guillain–Barré综合征。

　　原发性周期瘫痪是常染色体显性遗传的离子通道病，可引起阵发性肌无力，与重症肌无力不同，此病较少累及眼外肌和呼吸肌。低钾性周期麻痹（发病率1:10万）发病于20岁之前，肌无力局限在一侧肢体，有不适、僵硬感，进餐可诱发（胰岛素作用）；亦可出现长时间的、全身性肌无力，反射消失、肌肉有肿胀感。

　　高钾性周期麻痹是钠离子通道病，罕见。

　　病例3

　　一对父子，偶觉前肢局部不适，不能提重物，但未影响工作，无全身性无力，应激时症状加重，乙酰唑胺可缓解。该家族有钠离子通道病，此病占低钾性周期麻痹的10–20%。

　　甲亢性周期瘫痪于20~50岁时发病，常见于亚洲人群，约有2%的甲亢患者受累（这些患者可能存在钾离子内向整流通道异常。

　　周期性瘫痪还可见于Andersen–Tawil综合征，但此综合征还有并指、低位耳、眼距增宽、下颌窄小等表现，患者存在心源性猝死的风险，常有钾离子通道基因KCNJ2突变。

　　4. 肌病引起的肌痛

　　肌痛十分常见，可为肌病、风湿或骨骼等病因；其评估十分复杂，需要在行走、半蹲或上楼梯等运动状态中进行，注意药物史和饮酒史。

　　年轻男性的肌痛、运动诱发痉挛、横纹肌溶解可能为代谢性肌病，还可为Becker's肌营养不良和其它肢带型肌营养不良（如LGMD2I）。

　　DM2或近端肌强直性肌病（PROMM）可引起大腿非对称性痛和僵硬、近端无力，有时小腿可假性肥大。叩击远端或近端肌肉（如斜方肌）可诱发肌强直。该病为常染色体显性遗传（锌指蛋白-9基因内含子CCTG序列扩张），可有全身性并发症，如白内障。

　　其它出现肌痛的肌肉病变还包括酸性麦芽糖酶缺乏性肌病和FSHD。

　　肌痛的性质温和，仅引起轻度不适，疼痛愈剧烈，肌痛的可能性愈小。被动运动时疼痛未关节炎或滑膜炎，如风湿性多肌痛。

　　病例4

　　一名老年男性，出现肩痛和近端上肢无力，被动运动时疼痛、舌头疼痛发炎、ESR增高，考虑为巨细胞动脉炎和多发性肌炎。肩关节X片示双侧肩关节脱位，肱骨骨折，患者曾有夜间癫痫伴咬舌，随后血清肌酸激酶增加。

　　有明显肌痛的帕金森氏病患者应怀疑肌病可能。老年人常见的甲状腺功能减退也可引起肌痛，近端肢体无力和血清肌酸激酶增加。此外，电解质紊乱如低钾血症亦可引起肌痛。

　　血管性跛行是运动诱发肌肉疼痛最常见的病因，淀粉样蛋白肌病与下肢跛行的表现十分相似，有时被误诊为多发性肌炎。

　　需要注意，肌痛发生在静息时还是伴有运动或运动之后。运动后的肌痛可能为代谢性肌病，譬如：

　　（1）糖原分解异常（如McArdle's病）可引起运动后（尤其是等长肌肉收缩）长时间的肌肉痉挛或挛缩，肌酸激酶增加。

　　（2）脂肪酸紊乱（如肉毒碱棕榈酰基转移酶II缺乏症）在长时运动或应激（如感染）后6~24小时可引起疼痛，常伴横纹肌溶解，发作期间肌酸激酶正常。

　　（3）不伴CPEO的线粒体肌病可导致运动诱发的肌痛，有时伴恶心、气短、心动过速、出汗和头痛。

　　5. 肌病所致僵硬

　　肌强直患者常有寒冷环境中手僵硬的主诉。肌强直综合征如下：

　　（1）先天性肌强直（氯离子通道病）可表现为跌倒、手的灵活度下降，运动后症状改善。

　　（2）钾离子可加重肌强直和先天强直性肌痉挛。离子通道病引起的肌强直在运动后恶化，伴疼痛，以眶周肌肉显著。先天强直性肌痉挛可引起无力、寒冷或应激刺激可诱发。

　　（3）甲状腺功能减退性肌病也可出现肌僵硬和肌水肿。肌水肿可见于电解质紊乱和某些哑狂犬病 患者。

　　（4）波纹肌病指叩击后肌肉出现波纹，可为遗传性（肢带型肌营养不良症1c型）和获得性（自发免疫性肌无力）。

　　（5）Brody's病，肌浆网内钙离子ATP酶缺乏可引起肌肉僵硬，运动和寒冷可加重症状，常于孩童或青少年期起病，易被误诊为肌强直。

　　（6）神经性肌强直由周围神经超兴奋引起，与运动诱发的肌强直不同，肌电图可鉴别两者。

　　6. 肌病继发的心肺表现

　　累及呼吸肌的肌病包括肢带型肌营养不良2I型、肌强直性营养不良1型、Emery–Dreifuss综合征、肌原纤维肌病、先天性线形体肌病和中央核型肌病、炎性肌病、线粒体疾病、代谢性疾病（如酸性麦芽糖酶缺乏性肌病、脱支酶缺乏性肌病）、危重病性肌病等。

　　DM1患者麻醉或使用镇静剂、线粒体病患者感染后均可出现暴发性呼吸衰竭。酸性麦芽糖酶缺乏所致的肌病可引起谵妄、头痛伴疲劳等慢性呼吸衰竭的表现。

　　还有一些肌病早期可有心脏病变。譬如并发心肌病的肌病包括：Becker's和Duchenne's肌营养不良、Emery–Dreifuss综合征、线粒体疾病、酒精性肌病、淀粉样蛋白肌病、肌原纤维肌病、肢端肥大症等内分泌病、某些肢带型肌营养不良，如2I型。

　　并发心率失常的肌病包括：肌紧张性肌营养不良1型、Emery–Dreifuss综合征、线粒体疾病、Andersen–Tawil综合征、肌原纤维肌病和炎性肌病。

　　病例5

　　一名64岁的老年女性，因去年出现数次意识障碍入院。20年前曾有“多发性肌炎”病史，但皮质激素治疗效果差，遗有全身乏力、肌肉痛；之后数年曾有走失。患者低血氧（93~94%），血气分析示2型呼吸衰竭。

　　患者腰椎前凸；翼状肩，乏力侧肢体更明显；步行缓慢、40岁起因下肢乏力屈髋抬腿不能而无法乘坐公交车；血清肌酸激酶1500 U/L（24~170）；肺活量站立位1.1 L，卧位0.5 L（卧位下降10%以上提示膈肌乏力），患者仰卧位气短因此端坐呼吸，目前晚间采用无创呼吸机，意识障碍无复发。

　　脊旁肌的肌电图提示，肌紧张性改变，符合Wolff–Parkinson–White综合征。白细胞内酸性α-葡萄糖苷酶活性下降，证实了酸性麦芽糖酶缺乏，基因检测确诊。

　　2/3近端下肢乏力（尤其是屈髋）的患者，常伴有肌痛和腰椎过度前凸；这类患者常为30~50岁，应考虑为脊旁肌肌紧张性放电，治疗可稳定呼吸功能，促进步行能力。

　　二、 似肌病却非肌病

　　1. 脊肌萎缩症

　　脊肌萎缩症的表现与肌病类似，有时活检也有肌病的特征（纤维断裂、肌内膜结蹄组织和中央核增加）。

　　脊肌萎缩症3型是最常见的类型， 5~15岁起病，与Becker's肌营养不良最相似。脊肌萎缩症3型表现为近端无力，血清肌酸激酶约为1000 U/L ，肱三头肌无力（Becker's肌营养不良的肱三头肌、肱二头肌均萎缩），下肢髋屈肌无力（Becker's肌营养不良的髋屈肌、髋伸肌均无力）。

　　EMG可鉴别脊肌萎缩症和肌病，而基因检测可见脊肌萎缩症患者的SMN1基因突变。

　　脊肌萎缩症和Becker's肌营养不良的鉴别诊断对判断预后（尤其是心脏并发症）十分重要。此外，由于X连锁Becker's肌营养不良的患者中，约8%的女性表现出明显的肌无力，因此需要该病应做生育遗传咨询。病例6就为一则误诊。

　　病例6

　　一名45岁男性肌无力10年余，跑步不能，绑带固定膝关节后好转，但逐渐加重，跌倒频繁，上肢亦逐渐无力，手部小肌肉萎缩，咀嚼肉食和太妃糖困难。体检示上肢和下颌存在肌束颤动，反射消失，血清肌酸激酶4300 U/L。

　　虽然患者血清肌酸激酶增高，疑似肌病（DM1和 FSHD）；但一些神经源性病变（包括运动神经元病）的血清肌酸激酶也可升至1000 U/L 。患者 的手部肌肉萎缩、肌束震颤、反射消失更多的提示为脊肌萎缩症。患者最终确诊为Kennedy's病（X-连锁脊髓延髓肌萎缩）。

　　2. Lambert–Eaton肌无力综合征

　　Lambert–Eaton肌无力综合征在临床和电生理上均易被忽略，此病可引起下肢近端无力，近1/3患者存在肌痛、反射消失（肌肉重复收缩后反射可恢复）、嘴干；半数病患有癌症（小细胞肺癌常见），症状一般在肿瘤发现钱10个月出现；患者体内出现电压门控钙离子通道抗体。

　　3. 先天性肌无力综合征

　　先天性肌无力综合征的电生理和肌肉活检与先天性肌病十分类似。由于可治疗，此病的诊断十分重要。多数患者可引起眼肌麻痹，易于血清阴性肌无力混淆。酪氨酸激酶7下游（DOK7）突变的先天性肌无力综合征，可引起意识障碍、肢带和面肌无力、血清肌酸激酶正常或轻度升高、上睑下垂，无眼肌麻痹，单纤维EMG示颤动。

　　4.近端肌无力的其它病因

　　其它易被误诊为肌病的近端无力的疾病包括糖尿病性肌萎缩、Parsonage–Turner综合征、脊髓病、运动神经元病和慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病。临床上，上述病变均有上运动神经元症状或感觉症状。

　　癌性脑膜炎亦会表现为亚急性下肢近端无力，脑脊液检查可鉴别。急性肝性卟啉病起病时可有意识模糊伴近端无力、肌痛和尿液变色，可误诊为急性肌炎伴肌红蛋白尿，EMG可为肌炎早期表现，踝反射存在，但患者的腹痛、自主神经障碍、低钠血症、癫痫、罕见的近端感觉丧失、精神异常以及正常的血清肌酸激酶，都与肌炎相异。

　　三、肌病而非多发性肌炎

　　获得性炎性肌病的基因检测很重要，因为确诊后可避免免疫抑制治疗和医源性伤害。Becker's肌营养不良、肢带肌营养不良（尤其是2b型）和酸性麦芽糖酶缺乏症（病例5），均可被误诊为多发性肌炎。混淆在于，均有血清肌酸激酶的增高、近端无力、EMG显示的自发性电活动，甚至某些肌营养不良（肢带肌营养不良2a和2b型、FSHD）的肌肉活检也可显示出炎症。

　　遗传性肌病而非获得性肌病的临床特征：

　　（1）青少年期慢性起病，非急性（少于4周）或亚急性（4~8周）起病。亚急性肌病常为炎性、内分泌性、药物性或毒性相关。注意，酒精可引起急性和慢性肌病。

　　（2）阳性家族史，亲属眼睑下垂、早逝于心脏疾病或身体较为虚弱。但阴性家族史也不能排除遗传性的可能。

　　（3）翼状肩（图5）。

　　（4）症状波动的肌无力，多见于离子通道病或神经肌肉病变，而非多发性肌炎。

　　（5）鉴别诊断需考虑邻近肌肉，髋外展肌肌力正常但髋内收肌肌力很弱。

　　（6）鉴别诊断需考虑同名肌，譬如，远端肱二头肌营养不良但近端正常，或股四头肌群内各有不同（图7）。

　　（7）骨骼畸形提示为慢性遗传性，譬如，硬腭高拱、脊柱侧弯或先天性髋关节脱位。

　　（8）肌肉假性肥大、橡皮触感，常出现于小腿肌肉，也可累及其它肌肉。譬如，肢带型肌营养不良2I型的巨舌（图8）、1C型的脊旁肌（图5D）。某些获得性肌病亦有假性肥大，如淀粉样蛋白肌病、甲状腺功能减低性肌病，但多发性肌炎无假性肥大。

　　（9）近端重度无力但远端无累及，常提示为营养不良；肌炎如若近端重度无力可播散至远端。

　　图7. α-肌聚糖病患者（A）肢带型肌营养不良2b型患者的选择性肱二头肌远端萎缩。（B）选择性股四头肌外侧的肥大，内侧萎缩。上述表现提示为遗传性病变。

　　图 8. 肢带型肌营养不良2I型患者的巨舌

关键字： 肌病,麦芽糖酶,眼外肌麻痹,淀粉样蛋白