论文:慢性鼻-鼻窦炎合并哮喘患儿同时分别治疗效果的回顾分析-中大网校临床医学论文网

慢性鼻-鼻窦炎合并哮喘患儿同时分别治疗效果的回顾分析

发表时间：2013年6月1日12:49:42

   【摘要】  目的 探讨儿童慢性鼻-鼻窦炎与哮喘的关系。方法 对200601～200812收治的52例儿童慢性鼻-鼻窦炎合并哮喘病例的临床资料进行回顾分析。患儿均按照GINA方案进行治疗，同时对慢性鼻-鼻窦炎进行系统治疗。结果 慢性鼻-鼻窦炎和哮喘治疗总有效率分别为96.2％和92.3％，相关分析显示两者呈正相关(r=0.535，P<0.01)。结论 儿童慢性鼻-鼻窦炎与哮喘互为因果，互相影响，两者同时治疗，哮喘才能得到有效控制。

【关键词】  鼻；鼻窦炎/治疗; 哮喘/治疗；儿童

哮喘和慢性鼻-鼻窦炎关系密切，鼻窦的慢性疾患可以诱发哮喘发作，甚至是儿童难治性哮喘的重要致病根源［1］。但由于儿童鼻及鼻-鼻窦炎症状不典型，其解剖生理、发病机制、病理特征与成人不尽相同，同时儿童鼻及鼻-鼻窦炎往往不是孤立发生，尤其是与下呼吸道疾病有内在的联系。现将诊断为慢性鼻-鼻窦炎合并支气管哮喘52例患儿的临床资料作回顾性分析，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　200601～200812本院收治的52例患儿，其中男34例，女18例，男女之比为1.89︰1；年龄(7.8±2.7)岁，其中最小3岁，最大13岁。哮喘诊断按全国儿科哮喘防治协作组修订标准［2］，儿童慢性鼻-鼻窦炎诊断标准参照参考文献［3］。

　　1.2  临床表现 

　　所有患儿均有咳嗽，鼻-鼻窦炎和哮喘病程3个月至1年，发病呈慢性经过。鼻塞32例，占61.5％；流涕34例，占65.4％； 咯少量痰20例，占38.5％；头痛、头晕9例，占17.3％。上述症状多以组合形式存在。哮喘急性发作时均有喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，体征两肺呼吸音明显减弱，闻及广泛哮鸣音，部分少许湿啰音。

　　1.3  辅助检查 

　　鼻窦摄片32例，CT扫描20例，均有异常改变。上颌窦炎34例，占65.4％，筛窦炎15例占28.8%；额窦炎3例，占5.8％。上颌窦炎中，单侧者22例占64.7％；双侧12例占35.3％；上颌窦腔存在明显液平者13例占38.2％；表现为黏膜增厚、窦腔变小者29例占55.8％。血常规38例患者存在白细胞总数升高(伴或不伴中性粒细胞比率增加)，占73.1％；白细胞总数正常范围伴中性粒细胞比率增加者14例，占26.9％。

　　1.4  治疗方法 

　　患儿在按照GINA方案正规使用β受体激动剂和糖皮质激素雾化吸入。β受体激动剂选用万托林(重庆葛兰素药业有限公司，批号：20060528062)，每日2～3次，每次50 μg，症状控制后减量，7～14 d后停药，以后根据症状按需吸入。糖皮质激素选用布地奈德（普米克令舒）(阿斯利康制药有限公司，批号：H20060625)1 mL(0.5 mg)，由空气压缩泵雾化吸入，每日2次，显效后继续维持用药3个月，总疗程6个月。同时以头孢菌素类加阿奇霉素抗感染治疗，有口臭者加甲硝唑，疗程8～12周；糠酸莫米松鼻喷雾剂（先灵葆雅制药有限公司，批号：H20060192）喷鼻，每日2次，每次1喷，疗程8～12周；12例鼻涕黏稠者予以鼻腔鼻窦冲洗。合并过敏性鼻炎者加用抗过敏药。其中2例中度以上腺样体肥大者，行腺样体切除术。

　　1.5  统计学分析 

　　用统计软件SPSS 11.0进行统计分析。对慢性鼻-鼻窦炎与哮喘之间疗效的相关性作Spearman相关分析。

　　2  结果

　　2.1  疗效判定标准

　　2.1.1  鼻-鼻窦炎临床预后判断

　　参照1997年海口标准：(1)治愈：鼻通气良好，无脓涕，自觉症状消失，鼻窦CT或鼻窦X线片显示鼻窦炎性改变消失；(2)好转：症状、体征减轻，鼻窦CT或鼻窦X线片显示炎性改变明显减轻；(3)无效：鼻通气受阻、有脓涕、自觉症状无改善，鼻窦CT或鼻窦X线片显示无明显改善［4］。

　　2.1.2  哮喘治疗评定标准 

　　参照中华医学会制定支气管哮喘防治指南［5］：(1)临床控制：哮喘未再发作，按GINA方案要求阶梯式降至控制症状所需的最小维持量；(2)有效：哮喘发作次数明显减少，并能按GINA方案要求阶梯式降级治疗；(3)无效：哮喘仍反复发作，不能按GINA方案要求阶梯式降级治疗。所有患儿治疗6个月后进行疗效判定。

　　2.2  治疗效果 

　　慢性鼻-鼻窦炎治愈31例，好转19例，无效2例，总有效率为96.2％。哮喘临床控制28例，有效20例，无效4例，总有效率为92.3％。鼻-鼻窦炎治愈的31例中，哮喘临床控制22例，有效12例；鼻-鼻窦炎好转的19例中，哮喘临床控制6例，有效8例，无效2例；鼻-鼻窦炎无效的2例中，哮喘治疗无效2例。作Spearman相关性分析表明，儿童哮喘疗效与鼻-鼻窦炎疗效呈正相关(r=0.535，P<0.01)。

　　3  讨论
   
　　儿童鼻-鼻窦炎是常见的慢性呼吸道疾病，而儿童哮喘很大一部分伴有鼻-鼻窦炎，两者关系非常密切。王秋萍等［1］报道慢性鼻及鼻-鼻窦炎合并支气管哮喘发病率为19.3％。鼻-鼻窦炎等上气道慢性炎症诱发哮喘的发病机制［6］：(1)上下气道慢性细菌性炎症：鼻-鼻窦炎时，细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞。由细菌性支气管炎诱发哮喘；(2)上下气道形成的慢性嗜酸细胞性炎症：慢性嗜酸细胞性炎症使黏膜上皮细胞损害，纤毛清除功能受损，黏膜上皮细胞慢性长期损害，使M胆碱能神经受体暴露，引起慢性鼻窦炎伴发哮喘；(3)反射性支气管痉挛：鼻窦黏膜上皮受炎症刺激后，通过副交感神经的鼻-支气管反射，引起支气管痉挛；(4) β受体阻滞现象：β受体分布于支气管平滑肌的黏膜上皮细胞，慢性上呼吸道炎症加重了这种阻滞现象，从而增加了支气管的高反应性，即慢性鼻-鼻窦炎增加了气道高反应性而诱发哮喘。鼻-鼻窦炎是致气管和支气管高反应性的原因之一，而气道反应性的高低与哮喘的严重程度呈正相关，与哮喘的预后密切相关。治疗鼻-鼻窦炎可控制哮喘。本文鼻窦炎与哮喘同时观察组哮喘治疗总有效率为96.2％，充分说明治疗鼻-鼻窦炎对控制哮喘具有重要的作用。
   
　　慢性鼻-鼻窦炎与呼吸道变态反应同时存在，可能是免疫介导的炎症涉及上、下呼吸道所致。临床观察表明：当慢性鼻-鼻窦炎获得满意疗效后患者的哮喘症状有所减少。主要是由于改善了鼻腔通气，去除感染病灶，降低鼻腔阻力，降低鼻腔副交感神经末梢反应性，使得支气管收缩和痉挛得以缓解。不仅鼻-鼻窦炎在哮喘发生、发展过程中起一定的用，哮喘也可以诱发或加重鼻-鼻窦炎，因此对于鼻-鼻窦炎伴发哮喘患者需要及时治疗鼻-鼻窦炎，设法减轻组织水肿和炎性反应，从而重新开放阻塞的鼻窦开口。
   
　　慢性鼻-鼻窦炎是有厌氧菌在内的多种细菌的混合感染所致，很少为单一细菌感染。研究表明，厌氧菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌为儿童慢性鼻-鼻窦炎的致病菌［7］。阿奇霉素为大环内酯类抗生素，在组织中浓度高，对胃酸稳定，对流感嗜血杆菌、军团菌、梭杆芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌的疗效均比红霉素强，而且有免疫调节作用，所以治疗以阿奇霉素联合治疗较为有效。为减少复发，疗程一般为6～8周。如患儿配合可行穿刺冲洗则疗效更佳。布地奈德鼻喷剂可减少参与免疫的淋巴细胞数目，干扰和阻断淋巴细胞识别功能，影响炎症介质的合成与释放，促进细胞内抗炎蛋白的生成。本组从临床疗效来看，鼻内吸入糖皮质激素能更全面、有效地抗局部变态反应、抗炎、抗水肿作用。对于慢性鼻-鼻窦炎经给予激素治疗取得良好的临床效果，与近几年认为此类鼻-鼻窦炎与支气管哮喘为同一气道疾病观点相符［1］。
   
　　儿童慢性鼻-鼻窦炎缺乏典型临床表现，尤其是在慢性鼻-鼻窦炎同时存在哮喘的情况下，医生容易把思路集中在哮喘的治疗上而忽视后者的存在，给哮喘控制带来困难。所以早认识、早诊断慢性鼻-窦炎是控制哮喘的关键。根据笔者的体会，首诊详细询问病史，对可疑者摄鼻窦X线片或CT检查以免漏诊。在规范化治疗哮喘3个月后，哮喘未能降级治疗，在排除了吸入激素技术方面存在的问题，消除变应原持续存在，排除胃食管反流等疾病，可以从以下几方面考虑合并鼻窦炎：(1)始终存在的慢性咳嗽，以干咳为主且早晨或夜间较多；(2)部分可追问出有间断流脓涕，或早晨咯脓痰病史及咽部异物感史；(3)年长儿有头痛、头晕，但不伴有呕吐以及精神神经方面的异常；(4)学龄儿童注意力不集中、记忆力下降、易疲劳等症状；(5)曾经用某种抗生素治疗症状能减轻。
   
　　本研究中，儿童哮喘疗效与慢性鼻-鼻窦炎疗效均呈正相关，充分说明儿童哮喘与慢性鼻-鼻窦炎关系密切，甚至可能互为因果。因此，儿科医生和耳鼻喉科医生应加强联系，对诊断为哮喘的患儿进行有无慢性鼻-鼻窦炎的评估，对慢性鼻-鼻窦炎患儿也应根据病史、过敏史、家族史及胸部检查结果等确定有无并发哮喘。对同时患有哮喘和慢性鼻-鼻窦炎的患儿，应同时治疗才能更好地控制哮喘，将更有益于上、下气道炎性疾病同时治疗的一致性。

【参考文献】
  　［1］王秋萍，李泽卿.变应性鼻炎、鼻-鼻窦炎对儿童哮喘的影响［J］．临床儿科杂志，2006，24(1)：78.

　　［2］陈育智．儿童支气管哮喘防治常规（试行）［J］．中华儿科杂志，2004，42(2)：100106．

　　［3］程雷，李华斌.慢性鼻鼻窦炎的定义及其分类和治疗［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(10)：733734．

　　［4］中华医学会耳鼻喉科学分会，中华耳鼻喉科杂志编委会．变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准(1997年修订，海口)［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134135．

　　［5］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义，诊断，治疗，疗效判断标准及教育和管理方案)［J］．中华结核和呼吸杂志，1997，20(1)：261267．

　　［6

（责任编辑：shurenadmin）