(4)再提伤寒论对温病的治法：看裘老文章有感

        史丹利今天看到王晓军先生转贴的文章〈裘沛然谈从医六十余年的教训〉后，心里很感动，因为底下这一段节录说明了史丹利曾经发表过的文章〈史丹利胡乱说之从阳明病的观点看清代温病的治疗〉不是空谈的，很可惜这篇自己最满意的文章，就要沉没了，为了把这个观念告诉大家，所以史丹利也抉选投稿论文的片段，供大家参考。 

        〈裘沛然谈从医六十余年的教训〉节录：
        我在中年曾害过一次湿温重症，经医院确诊为肠伤寒，身发高热，中西药物遍投而热不退，病延二周左右，乃邀请甬上名医徐余藻医治，徐以大承气汤加甘草，药后细思，读了伤寒论千百遍，还没有学会用承气汤，良足自愧!其原因由于我只知大承气汤的主证是痞满燥实坚，困守于前人注释的一般概念而不知用巧；同时，湿热蕴蒸气分，清宣透达之说，也禁锢了我的思路。而西医学中肠伤寒在后期禁用泻药的观念也束缚了我处方用药的手脚。这一次提高了我对中西医学是二个不同理论体系的认识，我不再那么迷信西医了。对于娓娓动听的湿温理论以及伤寒与温病的实质问题，认识也较过去有了深化。 

       〈在症候基础上由《伤寒论杂病论》的观点看温病的治疗〉节录：
        由于叶天士主要的贡献是在温热病的方面，接下来我们继续讨论温病的另一个主轴－湿热病，湿热病与温热病由字面上可以看出其症候除了会表现出里热证，同时还会有里湿证，由于有里湿的关系，可以知道湿热病在发热的程度上不如温热病严重。同样再探讨《伤寒杂病论》如何处理湿热病时，必须先了解这个里湿是怎么出现的，里湿是疾病带来的吗？可以肯定绝对不是，因为湿要在体内形成的时间不短，所以最合理的解释是病人在患病之前就有里湿的情形存在，而里湿形成的原因莫过于生冷饮食过度，时间一久，影响到胃肠运作，一旦胃肠功能低弱到无法将湿排空，就逐渐堆积起来，由这里也可以看出一件事实，在有里湿的同时，也意味着胃肠功能低下，这个就是我们说过的里阴证，《伤寒论》中称太阴病。 因此湿热病在伤寒六经的观点中，不单单只存在于阳明病，同时还涉及到太阴病，可以简单说成阳明太阴合病。

        张仲景的《伤寒论》中虽然没有这样明确的说法，不过在条文中确有类似的描述，如「伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也」、「伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽去故也」，仲景以「系在太阴」来说明这种里热与里湿同时存在的情形，而且条文中也隐含对这类疾病的治法－「脾家实」，将文字稍作调整就是「实脾家」，说明对于里湿应该以健脾胃利湿药处理，我们既然谈到湿就不能不看看《金匮要略》里对湿的描述以及治疗原则，湿在《金匮要略》里头是仲景主要说明的部分，异名同义的篇章有〈痉湿暍病脉证并治〉、〈痰饮咳嗽病脉证并治〉，以及〈水气病脉证并治〉等篇章，此外还有部分相关的条文分散在其它篇章里，在这里作者主要依据〈痉湿暍病脉证并治〉篇来看仲景对于湿的治疗原则，他说：「湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早则哕，或胸满，小便不利…」、「湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死，下利不止者亦死」，从这两个条文可以看出，在里头有湿存在时，仲景是禁止使用下法的，为什么呢？就是刚才所提到的，凡是里头有湿的病人本身的肠胃功能偏虚弱，如果此时再滥用下法，会造成肠胃更加虚弱，严重者会有哕逆等胃反现象，最重者则出现喘而大小便脱失的死证。 
       
        由这里可以看出在处理湿热病的过程中，如何避免伤到胃气是一个很重要的课题，因为一不小心就会让病势从阳明太阴合病转成太阴病，一旦出现太阴病的症候，病人的死亡机率便会大增。在此需另外说明，在《伤寒论》中死证多出现于少阴病篇，而根据胡老先生的研究这是因为少阴病是表阴证，表阴证说明机体本身抗病能力低弱，若是处理不当，会很快进入太阴病阶段，而形成少阴太阴并病，造成死亡率提高，所以胡老先生认为死证集中在少阴病篇是仲景提醒医家，要医家能够有预防意识，治疗过程中避免让疾病向坏的方向（太阴病）发展。
       
         既然知道胃气的强弱关系着湿热病的生死，所以在治疗过程中当时时以健胃利湿为主轴。而温病家为了治疗方便，将湿热病分成三种看法，即热重于湿、湿重于热，及湿热并重，在这里作者也以此分类探讨。在热重于湿的类型，治疗上基本与温热病相类，病人在这种情形下会因为里热盛的关系，很快的将湿排出而化燥，如此就进入温热病的范畴，所以不再重复讨论。而湿重于热，基本上可以根据《金匮要略》处里湿家的原则，给予健胃利湿药，病情也可以很快获愈，处理上并不困难。 

        最麻烦的莫过于湿热并重这个类型，由于里湿存在的情况明显，虽然里热旺盛却无法将之排除，温病家称这种情况为「如油入面，难分难解」，病情容易缠绵不退，治疗上如果想要两者相兼顾也不容易，温病家认为健胃利湿药容易助热，而清热药却会因为伤胃而助湿，可是别忘了，湿热病在《伤寒论》中属于阳明太阴合病，同时根据阳明病死亡率极低的原则，我们可以大胆采取健胃利湿药作为主力，稍微佐加清热药，如此一来，原本是阳明太阴合病的湿热病会逐渐转变成阳明病（温热病），接着只要按照温热病的治疗方式处理即可。 

        只是这个转换的过程中，病人会出现体温攀升，或许也会出现神昏谵语等等骇人的症候，如果医家此时在心中早有「温热病即是阳明病」的观念，面对此等可怕症候，也会稳如泰山，唯一需要费心的是与病患家属沟通，接着就是仔细观察症候，当病人一旦出现身若燔炭、手足濈然汗出、腹胀痛拒按等等症候，说明里实已成，再给予大承气汤加减方攻下，等燥矢清出，病情会戏剧般的改变，热势突然消退，病人也恢复胃口，再调养几日便可获愈，反观一般温病家在处理湿热病时，经常让病人迁延不愈，大肉尽脱，甚至稍有不慎病人就会死亡，所以这种治疗方式相较于传统温病家对湿温的处理方法要来的妥当，而能给予医家莫大的信心与支持的正是「温热病就是阳明病」的这个观念，探讨至此已经证明温病的确可以使用《伤寒杂病论》中的方法处理。 


        最后如果有人因此篇文章而获益，或是因此篇文章而生赞叹，史丹利请大家这些归功给胡希恕老先生，没有他的出现，没有他的努力研究，我们至今能没办法将伤寒与温病的治法统一，所以相较于裘老先生学医的过程，我们幸运多了，因为我们可以看到胡老的研究从而减少走歧路，也知道自己走的道路是大道。感谢胡老、感谢裘老。