连载 | 眩晕患者的床旁检查（一） 2014-11-20 韩军良 赵钢 眩晕论坛  眩晕是常见的临床症状，病因众多发病机制相对复杂，对许多医生而言，其临床诊断过程颇为一个棘手的问题。近年，国内专家，曾先后多次就眩晕的相关问题进行过研讨，对我国在该领域的发展,尤其是对眩晕症候学知识的普及，起到了积极的推动作用。 然而必须承认，与发达国家相比，我国眩晕的临床实践，目前仍落后的比较突出,原因归纳起来，主要有3个方面： ①基础理论知识匮乏。神经科医生不了解周围前庭系统、耳鼻喉科医生对前庭中枢感到陌生，他们均不了解眼球运动与前庭系统之间的生理病理联系，无法理解众多的临床现象； ②眩晕的症候学知识仍未充分普及。部分医生不熟悉眩晕的疾病谱构成，未能全面掌握每个疾病实体的临床表现； ③眩晕床边查体的技能不够。受传统神经科培训的限制，绝大多数神经科医生常常仅观察有无眼球震颤、指鼻和轮替动作是否稳准、Romberg's征是否异常，却忽略了神经-耳科查体的必要性和重要性，事实上即使针对“眼球震颤”这样看似简单的检查项目，部分医生也未必能掌握其精髓。 普及眩晕的床旁检查方法，可能是我们目前所面临的最为突出和急迫的问题。眩晕患者的临床体征主要基于前庭-眼反射和前庭-脊髓反射，常表现为各种眼球震颤、前庭-眼球反射异常、眼偏斜反应、主观垂直视觉异常和步态异常，近些年的临床实践，本文将简要论述上述内容。 1 眼位、眼球震颤和前庭-眼反射 是基于前庭-眼反射原理的体征，表现为各种异常的眼球运动。 1.1 眼球位置 需在9个不同的方向上（直视、上、下、左、右、左上、左下、右上和右下）检查，必要时需要加做三种遮盖试验（单眼遮盖法、遮盖/去遮盖法和交替遮盖法）。 头部处于垂直位，双眼球向正前方平，角膜垂直子午线呈垂直状态，此时的眼球位置称为第一眼位，第二眼位即眼球内收、外展、上转和下转，第三眼位指眼球向内上、内下、外上和外下的转动。 显性眼外肌麻痹，容易识别，但部分隐斜视患者，只有在做遮盖试验时,才能发现异常，例如，患者诉垂直方向复视，常规的眼位检查并未发现眼位偏斜，而遮盖/去遮盖或交替遮盖检查时，却发现一侧眼球发生了轻微的下转或上转运动，证明该侧眼球存在隐上斜或隐下斜。部分耳石器通路病变造成的眼偏斜和先天性隐性眼球震颤，如不进行遮盖试验，常很难发现眼位异常。 1.2 眼球震颤（nystagmus） 观察凝视诱发的眼震类型和强度，注意是否存在中枢性位置性眼震，后者指变换体位后眼震方向发生改变，并且无法用半规管与眼外肌的对应关系来解释，例如，患者坐位时表现为右向2°水平眼震，仰卧位时却出现了左向水平性眼震，或者侧卧位时出现了上跳性眼震等。 上跳性或下跳性眼震、单纯旋转性眼震、非共轭性眼震（跷跷板样眼震、会聚退缩性眼震、分离性眼震等）、中枢性位置性眼震、周期性交替性眼震和眼阵挛等，均提示后颅窝或高颈段病变。 1.3 平滑跟踪（soomthpursuit） 双眼注视并跟随距离面前30~50 cm 的移动着的指尖或笔尖等，视靶从患者一侧30°到另一侧30°的移动时间大约4-5s（或从上到下），正常人的眼球运动轨迹是平滑的。眼球运动轨迹若呈现齿轮样的扫视动作或在左右方向上呈明显的不对称性，则提示中枢病变，见于视觉皮层、颞中上回、额叶眼球运动区、桥脑背外侧核、小脑、前庭核或眼球运动核等病变；先天性眼球震颤者可出现部分逆向的平滑跟踪动作，老年人或使用精神类药物等也可干扰眼球运动轨迹的平滑性。 下期将继续为您介绍眩晕患者的床旁检查关于眼位、眼球震颤和前庭-眼反射的其余精彩内容，敬请期待！ 来源 《中国神经精神疾病杂志》2014年第40卷第1期 |
|
|
