【神经科基础】老年人头晕的鉴别诊断思维 2014-10-16 医学界神经病学频道 作者：徐武华 来源：365医学网
头晕是困扰老年人的最常见症状之一。据不完全统计，一年当中大约80％的65岁以上老人会出现程度不等的头晕症状。由于头晕症状几乎完全是一种主观感觉，而且老年人的头晕病因往往更为复杂，发病机制更加多样化，并经常是某些诸如卒中、心脏病等重大疾病的前驱症状，因此，老年人头晕说它轻，可以到被患者忽略；说它严重，可以一次致命。说它单纯，可以就是一种耳石症（良性位置性眩晕）；说它复杂，可以复杂到反复住院检查都查不出病因。这也导致了老年人头晕的诊断与鉴别诊断说难不难，说不难又很难。为此，临床医生必须在思想上给以高度重视，在实践中培养科学的鉴别诊断逻辑思维，以减少漏诊率和误诊率。 根据头晕的诊断原则和流程，临床医生首先需要明确头晕的性质。为此，仔细的病史询问和详细的体格检查必须是全面而细致的。病史询问至少应该包括以下内容：头晕发生的时间、速度、程度、频率、持续的时间、伴随的症状（尤其是耳部和心脏症状）、与头颈和身体位置改变之间的关系、可能的诱因和缓解的因素、是否存在一过性的意识改变和倾倒发作、是否存在肢体的抽搐、目前正在服用什么药物。对于突然晕倒的老人，目击者的描述往往很重要。在体格检查上，内科方面应重点关注患者的营养状况、血压、心肺听诊等；外科方面应注意皮肤是否有破损、颈椎异常体征等；神经专科检查方面则需要进行全套的神经系统体格检查，重点关注患者的神智、语言表达、眼球震颤、听力、吞咽、四肢肌力和肌张力、肢体的姿势和行走的步态，平衡能力以及肌腱反射和病理征。一般来说，绝大多数的老年人头晕可以通过病史和体格检查大致可以明确以下四个问题：1）头晕的性质是真性还是假性；2）是否存在一过性的意识丧失；3）头晕病因的大致指向内科疾病，五官科疾病，神经内科疾病还是外科疾病；4）下一步应该做一些什么实验室和器械方面的检查。 在长期的临床实践中，本人有几点经验可以与大家分享： 1、老年人头晕往往病因不单纯，经常是多种病因所致，因此在问诊和体格检查上必须要有足够的耐心，尽可能全面和系统地搜集各种临床信息，这一步做得好，不仅可以缩短诊断的时间，还能大大缩小鉴别诊断的范围； 2、对于怀疑存在短暂性意识障碍的患者，必须引起高度重视，要更多地考虑心、脑血管方面的疾病，并快速地搜查相关证据； 3、老年人头晕症状本身的严重性往往与疾病性质和严重程度不相吻合，因此不能只看头晕症状，忽视它的前驱症状和伴随症状； 4、不要将颈椎病和椎基底动脉供血不足当成老年人头晕病因诊断的“垃圾桶”，临床病理研究早已证实它们在头晕病因中的构成比不到10％；而耳源性头晕的发病率反而比许多人想象的高； 5、在诊断过程中，必须思路开阔，避免武断、臆测，为此，头晕鉴别方面的检查需要根据患者的实际情况和医疗条件分阶段展开。 6、老年人的共病现象和长期服用多种药物的现象均相当普遍，许多老人平时也不太注意定期体检，因此不能轻易做出“既往体检”的结论，不能忽视药物副作用所致的头晕； 7、睡眠障碍和心理因素所致的头晕很容易被临床医生忽视，而这部分病因构成比也高达10％； 8、反复发作、病史较长、没有意识障碍、没有阳性体征、发作后没有遗留后遗症的头晕往往提示良性病变，反之，提示重大疾病 9、对于以往有发作，但近期或本次发作的程度和性质与以往明显不同的头晕常常暗示着疾病性质的改变、病理改变的加速或出现新的未知的病因。 |
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