【共融-共通-共鸣】多学科共话眩晕诊治

【共融-共通-共鸣】多学科共话眩晕诊治

2014-06-13 医师周刊 神经医学论坛

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头晕和眩晕的诊断思路及治疗

讲者：戚晓昆 海军总医院神经内科

1.良性发作性位置性眩晕-BPPV[耳石症]

临床表现：头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发；发作时间特点:多在10s内,很少>40s；发作时眩晕,不发作时仍可头昏、头沉；可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐；位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期；眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性；无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常。

BPPV分类：

原发性BPPV：50%~70%属于原发性，亦称特发性，无明显病因。

继发性BPPV：30%~50%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。

诊断依据：Nylen-Barany体位诱发试验 ；Dix-Hallpike体位诱发试验

2.后循环缺血[椎基底动脉供血不足](posterior circulation ischemia ,PCI)

诊断依据：多有动脉粥样硬化的病因，“三高”；起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h；症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”；有颅内外动脉粥样硬化的证据；检查时方法很重要：MRI的DWI像。

3.偏头痛性眩晕/头晕(migrainous vertigo)

临床特点：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐，畏声，畏光，喜静，烦糙。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊。

临床特点：

发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时或数日)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。

无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。或有偏头痛史；

随年龄出现偏头痛形式的转变： 头晕/眩晕----偏头痛-----头晕/眩晕

辅诊：前庭功能——正常或单侧半规管轻瘫。

4.精神性眩晕或头晕(psychogenic dizziness)

临床特点:头晕(或“眩晕”)几乎天天存在，呈持续性，头晕本身变化不大，可伴有惊恐发作；伴随症候多[躯体化症状],受外界及情绪变化影响大,睡眠、消化常有问题。起病常有情感诱因或受刺激， 患者愿意穷尽检查和治疗;精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁。

发病原因分析：患者多数无躯体疾病，少数或许发生某些疾病后； 患者一般无前庭疾病病史； 一般为焦虑人格(神经质或恐惧焦虑气质） ；有的是在原发性焦虑障碍病程中出现头晕；相对受教育程度较低，或综合素质较低。

5.梅尼埃病(Ménière disease)

临床表现:

“四主征”——眩晕：反复发作，每次数小时；听力减退：随发作次数而明显；低调耳鸣；耳内胀满感。

辅诊:温度试验：半规管功能低下；听力曲线：听力下降

BPPV定位诊断

讲者：陈太生 天津市第一中心医院 耳鼻咽喉头颈外科

BPPV产生的三要素

异位耳石：内源性旋转刺激因子;头位变化：内源性旋转启动要素；功能存在：半规管功能良好或存在,具有耳石刺激应答能力,BPPV呈现载体。

BPPV半规管眼震效应研究载体

HSC Can.-水平眼震; PSC Can.-旋转眼震

耳石定位：目测眼震时针方向,眼震的垂直与水平。

BPPV耳石定位诊断

病史与体征：主诉症状；启动诱发；病因分析；病程阶段；自发眼震。

症状初筛目测定位：

①BPPV症状和体征：BPPV的眩晕感觉和眼震形式、眼震方向 ；与对应半规管受刺激诱发生理反应相同。

②前后半规管BPPV：前后翻滚样眩晕和旋转眼震；眼震呈逆时针旋转-右侧前后半规管BPP；眼震呈顺时针旋转-左侧前后半规管BPPV。

③水平半规管BPPV：左右旋转眩晕和左右方向的水平眼震。

特异性诊断试验：水平半规管：Supine Roll test ；前后半规管：Dix-Hallpike test。

鉴别诊断： 颈性-头体同转、或三维转椅；其他-非代偿、中枢、心理。

注意事项：先后原则-先前后，后水平；安全保护。

小结：BPPV眼震有规律可循；BPPV眼震图客观定位；提高耳石定位精准度；半规管-眼震效应的研究载体。

急性前庭综合征

讲者：田军茹 美国UCLA大学医学中心神经内科

急性前庭综合征（Acute Vestibular Syndrome, AVS）是一组以急性眩晕为主要症状，或伴恶心呕吐眼震，步态不稳的临床综合征。

急性起病，自发性眩晕可在数秒、数分、数小时之内发展至高峰。持续时间超过24小时，大多为数天，也有数周者。也有人称之为急性持续性眩晕。 患者通常难以忍受头动带来的眩晕加重，多不伴其他神经系统体征。

AVS分为外周性和中枢性。外周性AVS（P-AVS）主要累及外周性前庭结构，如内耳及前庭神经，约占75%。中枢性AVS（C-AVS）主要累及中枢性前庭结构，如脑干小脑等处，约占20%。

小脑梗死（Cerebellar Infarction）

床边检查：1）头脉冲（HIT）床边检查。HIT（+）：前庭眼动反射（VOR）初级反射弧不完整，受到损害，多为外周性损害。累及VOR初级反射弧的中枢疾患也呈（+）。HIT（-）：正常，小脑梗死未累及到VOR初级反射弧通常为阴性。AVS患者HIT正常时，通常提示中枢性损害，正确率达90%。2）HINTS 床边检查包括：水平头脉冲试验；凝视性眼震。3）摇头试验和摇头后眼震（HSN）。

脑干梗死（Brainstem Infarction）

案例分享：

患者，女， 43岁，主诉：持续性眩晕两周。病史：两周前感冒，感冒后眩晕急性发作，天旋地转，2-3天内病情达到高潮，以左侧明显。后感觉行走时症状加重，休息时减轻。无听力障碍。无脑血管，糖尿病，高血压病史，无外伤史。

查体：原位注视无眼震，向两侧注视时有细小的自发性眼震。眼震以水平为主略带旋转，右向眼震，注视方向改变时眼震方向不变，但右侧注视时眼震略强。床边头脉冲检测阳性，左侧明显，OTR阴性。双下肢震动觉稍减弱。无其他神经系统异常。近来病情逐步平缓，无加重倾向。

VAT检测：前6秒定标期可见左向眼震叠加，前庭代偿性扫视（VCUS）叠加在右向眼动正玄波之上。水平和垂直增益明显降低，相移明显降低，非对称性呈左偏倾向性。

迷路梗死（Labyrinthine Infarction)

迷路缺血梗死的表现：眩晕发作伴听力障碍。 通常认为是P-AVS疾患，也可能是C-AVS疾患，AICA卒中的先兆。

案例：发病1天，初次检查： A: DW-MRI：发作后1天正常。 B: 电测听：发作当天右耳听力下降（70dB）。 C: 温度试验：发作当天右半规管功能减弱（65%）。 3天后复查，D：DW-MRI：右前小脑（包括绒球）高密度影像。 E: 右耳听力进一步下降。眩晕加重，查体出现双向凝视性眼震。

治疗及处理：

① 建立风险因素筛查常规：及时识别高风险人群，对于疑似血管源性眩晕者，若常规风险因素筛查的风险因素≥3，应及时给予相应处理。

② 早期防治风险因素和TIA。

③ 积极治疗和控制原发病。

④ 治疗频繁TIA发作性眩晕：频繁发作者应及时给予抗血小板聚集或其他抗栓、抗凝药物治疗，有助减少或终止频繁发作。

⑤ 卒中的相应治疗。

⑥ 病因不明的孤立性眩晕：风险因素超过3个以上，或风险指数很高的孤立性眩晕患者，即使没有脑干和小脑体征，也应该按血管源性眩晕给予相应预防处理。

⑦ 血管源性眩晕造成的前庭平衡功能障碍：积极进行前庭康复治疗。

⑧ 有症状的动脉狭窄者：可考虑手术的可能性。

血管源性搏动耳鸣的诊断和介入治疗

讲者：李宝民 中国人民解放军总医院神经外科

静脉源性耳鸣研究历史：1977年德国学者Ott.PM第一次提出了静脉源性耳鸣概念 ；1980年Stern J发现脑静脉窦憩室与耳鸣相关联；1985年Kennedy DW提出高位的颈静脉球会引发耳鸣 ；1986年Lambert PR发现乳突粗大的导静脉会导致严重的搏动性耳鸣；1995年常见的静脉源性耳鸣有四种形式，包括位于乳突附近的横窦和乙状窦狭窄、憩室，高位颈静脉球和乳突导静脉的异常走行等。

患者性别比例：女性患者占多数（89%），与国外文献报道相同，女性患者激素水平可能与发病相关；男性患者（11%）3名男性患者伴有颅内高压。

颅内压情况：49例患者（90.7%）颅压在正常范围，4例男性患者和1例女性伴有颅内高压 （9.3%）

源于静脉窦狭窄耳鸣机制：血管内湍流的形成是一切杂音的基础，脑静脉回流呈优势引流一侧的静脉窦狭窄 ；狭窄引起近端和远端之间存在明显的压力差 ；狭窄远端有扩张的窦腔，容易在局部产生湍流，引发杂音。

源于静脉窦狭窄耳鸣诊断：搏动性耳鸣：杂音与心率一致；耳鸣消除方式：转头或压迫患侧颈静脉可减轻杂音；主观性耳鸣：颅外听诊不能探及杂音；影像学检查：MRV、DSA检查可发现横窦、乙状窦交界处狭窄，少数患者伴有颅内高压。

结论：静脉窦狭窄和憩室导致搏动性耳鸣已由局部管腔成形所证实。本组尝试应用溶栓和抗凝，球囊和支架成形方式疏通局部脑静脉回流，对减轻脑水肿，改善临床症状有明显的促进作用。颈静脉球扩大伴有汇入静脉窦的狭窄时可形成湍流产生杂音，经骨传导至耳蜗后产生搏动性耳鸣。

外周性眩晕的鉴别诊断要点

讲者：刘博 北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科

以梅尼埃病为例

定义：梅尼埃病是一种特发性膜迷路积水的内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣和/或耳胀满感。

诊断：反复发作的旋转性眩晕2次以上，每次发作持续数10分钟至数小时；伴有耳鸣和至少一次感音神经性听力下降。

梅尼埃病是一临床诊断，为保证正确诊断应做到：详细询问病史和全面查体；进行一些必要的测试来指导临床医生做出诊断：完整的听力评估。包括内听道的脑MRI。

发病特点：间歇性、发作性眩晕，持续时间不等，为数分钟到数小时，很少超过一天；波动性感音神经性听力损失；耳鸣；耳闷感。

应掌握的治疗原则：阶梯化治疗方案；个体化治疗方案；随访观察保护听力。急性发作时首先对症治疗；急性期过后，防止眩晕复发，保护位听功能；当损伤不可恢复时，应及时实施康复及合理的保健。

病例分析：不要轻易放过的耳鸣

男性，55岁，右耳高调耳鸣10年，初期无自觉听力下降，认为耳鸣治不好，未系统就医。近5年间断头晕（眩晕），每次经改善供血治疗症状有所好转，此后逐渐出现单耳听力下降，但仍未引起患者重视。家属代诉：患者在头晕发作时有“抽搐”。左耳间断耳鸣3年，听力下降1年，开始就诊。

病例分析：关注耳鸣与听力的关系

男性，45岁，间断发作性眩晕4年以及可自愈的间断耳鸣10年，近1年耳鸣加重呈持续状，渐出现听力下降，左耳稍重（未关注，耳鸣声多样，多为呼呼刮风样），渐加重2-3月。既往史：有噪声接触史，血脂高，糖尿病1年。

小结：眩晕疾病的诊疗思路要清晰——从临床表现为切入点重视鉴别诊断；从解剖和生理的角度看待临床问题；提高对致残性疾病早期诊断的意识。