CPR2010国际新指南修改要点及双人法心肺复苏标准操作流程2014-05-21 金医神外
 CPR2010国际新指南修改要点及双人法心肺复苏标准操作流程 心搏骤停的严重后果以秒计算 5～10秒—意识丧失，突然倒地。 30秒—可出现全身抽搐。 60秒—瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止。 3分钟—开始出现脑水肿。 4分钟—开始出现脑细胞死亡。 8分钟—“脑死亡”“植物状态”。 CPR成功率与开始抢救的时间密切相关 从理论上来说，对于心源性猝死者，每分钟大约10%的正相关性： 心搏骤停1分钟内实施CPR--成功率＞90% 心搏骤停4分钟内实施CPR--成功率约60% 心搏骤停6分钟内实施CPR--成功率约40% 心搏骤停8分钟实施CPR--成功率约20% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0 新生儿： 出生后第一小时到一个月 婴儿： 出生后一个月到1岁 儿童： 1 —8 岁 成人： ≥ 8岁 （与2005版比较，没有改变！） 区别： 早期识别和启动EMS 早期CPR 早期除颤 早期高级生命支持 立即确认心脏停止并启动EMS 尽早CPR，并强调先做胸部按压 进行快速除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后处理 新指南BLS部分 医务人员在检查反应时应该快速检查有无呼吸或不能正 常呼吸（即无呼吸或仅是喘息） 然后该人员启动急救系统并找到AED（或由其他人员 寻找） 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没 有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果 有的话） 已从流程中去除“看、听和感觉呼吸 . 2011版修改要点 :1 应提高急救人员与非专业施救者对心脏停止的辨识能力 医务人员应电话指导非专业施救者于患者「没有反应，沒有呼吸或沒有正常呼吸 (即仅有喘息)」时开始 CPR，而无需检查脉搏 对医务人员亦不强调一定要先检查清楚脉搏（如10秒钟内没有明确触摸到脉搏，则应开始CPR） 理由：紧急情况下，通常无法准确地判断脉搏是否存在，特别是脉搏细弱时 2. BLS的步骤由 A-B-C→C-A-B (A 打开呼吸道、B 人工通气、C 胸部按压) 理由：A-B-C 步骤中，胸部按压在急救人员打开呼吸道，取得隔离装置，给予口对口人工呼吸或收集和装配通气设备时受到延误。 C-A-B步骤中，胸部按压可较早开始，且通气的延迟可减到最短，即只需进行第一个 30 次胸部按压周期所需的时间，约18 秒。 从A-B-C变更为C-A-B！通气之前实施胸外按压 胸外按压---开放气道---人工呼吸 患者的初始心律多为心室颤动或无脉性室性心动过速，关键措施是胸外按压和早期除颤； 可尽快开始胸外按压，并缩短通气延误时间； 利于第一目击者（不会开放气道或不愿意人工呼吸的非专业人员）立即施救，可提高存活率 3.刪除“看、听和感觉判断呼吸”步骤 在提供 30 次胸外按压后，单人施救者直接打开患者呼吸道并提供 2 次呼吸。 理由：依照新的「先提供胸部按压」步骤，CPR 应于成人无反应且没有呼吸或无正常呼吸时执行。因此，在检查心脏停止时已短暂检查呼吸状态。 4.胸部按压速率：由大约100次/分钟更改为至少 100 次/分钟。 理由：CPR 期间每分钟实施的胸部按压次数，是恢复自主循环 (ROSC) 以及存活后维持良好神经系统功能的重要决定因素 较多按压次数可提高存活率，而较少按压次数则会降低存活率 尽量减少CPR的中断比保证按压速率更重要！ 5.胸部按压深度：成人胸骨的压下深度由4-5cm更改为至少 5 cm，对儿童及婴儿则至少胸部前后径的 1?3，分别约5cm和4cm 理由：按压主要是透过增加胸內压并直接按压心脏以产生血流。按压至少 5 cm深度时较按压4cm时更有效！ 6.强调胸外按压：对非专业施救者可仅提供单纯的胸外按压，于胸部中央用力按压+快速按压 理由：徒手单纯按压CPR 对于未经训练的施救者来说比较简单，愿意实施，易由医务人员通过电话指导进行 高质量心肺复苏： 对医务人员仍应严格执行：按压+通气！ 按压部位与手势、姿势必须正确； 快速按压：频率 ＞100次/分； 用力按压：下陷幅度至少 5 cm；婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3； 持续不断按压：中断时间最好不超过5秒，最长不超过10秒； 保证每次按压后胸壁充分回弹； 避免过度通气：先压后吹、多压少吹、快压慢吹、急压缓吹、重压轻吹、只压不吹。 先“压”后“吹” （第一步就是按压） 多“压”少“吹” （比例仍为30︰2） 快“压”慢“吹” （按压频率至少100 次/分、而人工呼吸只需8～10次/分，两者之间比较相差了十多倍） 急“压”缓“吹” （每次按压用时不得超过0.6秒，而人工通气每次至少持续 1秒钟、直到患者胸部被吹抬起为止） 重“压”轻“吹” （胸外按压幅度至少为5cm、要求每次用力压出患者颈动脉搏动，而人工潮气量小于10ml/kg） 只“压”不“吹” （如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行 Hands-Only CPR，即仅为突然倒下的成人患者实施单纯胸外按压、而不用做人工呼吸，当然医护专业人员必须按30︰2交替） 7.不建议在心脏停止时常规作环状软骨按压 理由：虽然环状软骨按压可在球囊面罩通气期间避免发生胃胀气，并减少胃酸反流与吸入的风险，但也可能阻碍通气 。 可能延迟或阻碍高级呼吸道装置的放置 仍可能发生吸入情形 要适当训练施救者使用此操作法很困难 。 8.EMS的启动 先检查患者反应及简单判断是否没有呼吸或没有正常呼吸后再启动 理由：目击者不应延迟启动紧急应变系统，但应同时取得以上两项资讯，以便医务人员电话对现场抢救进行指导 9. 强调团队复苏的重要性 理由： BLS 流程传统上以步骤的形式操作，帮助单一施救者按优先顺序进行各项动作 ; 如果有多名施救者在场，则可通过指派队长建立团队，指导施救者合理分工，同时进行抢救 。 10. 儿童和婴儿使用AED 在无法取得手动除颤仪及配备剂量衰减功能的AED时，可使用普通AED 理由：适用于婴儿和儿童有效除颤的最低能量剂量及安全除颤的上限均不明确，但＞4 J/Kg (最大 9 J/Kg) 的剂量可有效为儿童和动物实验模型的小儿心脏除颤，且不会有显著的副反应 11. 除颤电极的贴放位置 前方（右胸前方，锁骨下）-侧壁（左乳房的侧壁）电极片放置是适当的电极位置 前方-后方 前方-左肩胛下方 前方-右肩胛下方 但默认位置，仍为前方-侧壁。 理由：新资料证明四种电极贴放位置同样有效！ 药物治疗 肾上腺素 IV/IO 剂量 1 mg/ 3-5 min 血管加压素（或：垂体后叶素） IV/IO 剂量 40 U可取代第一或第二剂肾上腺素 胺碘酮 IV/IO 剂量 首剂 300 mg，第二剂 150 mg 阿托品 不建议常规使用， 已从 ACLS 流程中去除 腺苷: 不同于国内常用的ATP 05指南仅用于窄QRS波折返型室上性心动过速 新指南建议在稳定的单形性宽QRS波心动过速首选腺苷 禁用于不规则宽QRS波心动过速，可造成 VF 双人法： 第一个ABCD C Circulation 胸外心脏按压30次 A Airway 然后才徒手开放气道 B Breathing 器械或口对口人工呼吸2次 D Defibrillation 体外电击除颤(AED) 注意：在胸外按压之前仍然是先判断--A即Assessment， 当发现有人突然倒地或/和意识丧失，必须首先检查他的神志、呼吸和心跳，在10秒钟内快速完成！ 第二个ABCD A Airway 建立人工气道 B Breathing 人工正压通气 C Circulation 持续人工循环 D Druggery 给予复苏药物 （D还有Defibrillation、Debasing temperature与Differential diagnosis 等四层含义） 第3个ABCD A Assist 多器官功能支持 B Brain 脑保护与冬眠、促清醒 C Care ICU床旁重症监护 D Diagnosis 确诊并祛除病因 内容已超出现场心肺复苏的范围，从略 CPR程序指引： 1. a0判断周围环境是否安全：看天看地看周围后报告 ↓（ “一看”，由第一施救者首先上场） 2. a1判断患者有无反应：低头呼唤并掐“人中”, ↓（“二唤”） 观察呼吸是否正常，限4秒钟完成 3. a2确定昏迷呼救：呼叫来人、启动急救系统 ↓（“三呼”） 携带除颤仪、面罩-球囊和急救箱 4. c0摆放抢救体位： 去枕、解上衣、垫背板， ↓（准备） 下达口头医嘱“建立静脉通路” 5 c1判断循环征象：触摸颈动脉搏动，并抬头 ↓（判断） 巡视四肢和面色改变，限6秒完成 6. c2胸外心脏按压：快速定位后，用正确的手 ↓ 势和姿势、17秒钟连续用力地完成30次按压 7. c3下达紧急医嘱：“肾上腺素1mg静脉推注” ↓（边压边说） 请助手立即开放气道 ↓ 一旦AED送达患者身旁立即下医嘱：“打开 ↓ AED、粘贴电击片” （助手都要回应“是”） 8. a3检查清理口腔：与此同时，助手跪在患者 ↓ 的头顶部，先打开口腔检查并清除异物， ↓ 装配面罩-球囊，必须始终维持气道畅通 9. a4徒手开放气道：助手用“托举双颌”手法使 ↓ 患者头后仰，并且全程保持头部无回位， ↓ 管理气道是助手最重要职责（稍后用器械） 10.b0准备呼吸器械：助手用规范的“E-C”手法, ↓ 单/双手固定密闭面罩，复苏球囊接通氧气 11.b1给予人工呼吸：手捏球囊缓慢通气两次， ↓ 每次通气>1秒至胸部抬起，共用时<5秒 12.d0准备电击除颤：贴压电极板位置正确，提 ↓ 醒离开，但非目击或儿童单人救护暂缓除颤 13.d1判断是否室颤：心电示波快速识别是否室 ↓ 颤或无脉性室速，而AED可全自动分析心律 14.d2尽快给予一次电击：如果是可电击心律, ↓ 选择双向波200J/单向波360J充电，立即除 颤放电 15.c/b继续CPR轮回：从按压开始，按压/通气 ↓ 遵循30:2交替、2分钟不间断地完成5个周期 16.BLS全面检查评估：包括呼吸与循环征象、 ↓ 意识瞳孔、P和BP，尤其12导ECG描图 17.如果复苏成功：恢复体位、吸氧、转送ICU ↓（至少2分钟后） 进入“第三个ABCD” 18.A0否则开始ACLS：若一次除颤失败, 立即 ↓ 进入“第二个ABCD”，准备气管插管物品 19. A1尽快气管插管：20秒内完成，确定导管 ↓ 的正确位置，期间不间断地心脏按压 20. B0准备人工呼吸机： 连接并调试呼吸机， ↓ 及时进行气管内吸痰、监测血氧饱和度 21. B1复苏球囊过渡：纯氧“捏皮球”正压通 ↓ 气8~10次/分持续，不再与心脏按压交替 22. C1不间断地心脏按压：频率＞100次/分， ↓ 每隔2分钟检查并换人，有条件开胸按压 23. D1及早给予复苏药物：只要静脉一开通即 ↓ 应给药、首选肾上腺素，重视病因鉴别 24. D2反复除颤和用药：持续心电监护若提示 ↓ 室颤应反复电击与药物除颤，提示心脏静 ↓ 止应紧急心内膜起搏；亚低温保护、纠酸 25. 何时终止心肺复苏： 在常温下持续抢救超 ↓ 过半小时，心电图连续描图仍然呈一条 ↓ 直线，直到诊断“生物学死亡”（而不是 ↓ 临床死亡或者脑死亡！）方可终止抢救 附：深圳市医生和护士配合双人法考核标准 说明： 适用于医护专业人员2人急救操作考核； 仅限BLS阶段（第一个ABCD）的技能； 假设倒地者是一非目击的成人心脏停搏； 第一施救者首先上场、担任主角A，而另一施救者为助手B、从旁协助；医生与护士互为A-B角色，临考核时抽签决定； 用徒手配合器械的方法实施急救，下医嘱的内容可以“只说不做”、助手必须回应“是”，而不需要真实地进行电击除颤。 1. a0判断周围环境是否安全：看天看地后报告 ↓（“一看”）由第一施救者首先上场 2. a1判断患者有无反应：低头呼唤并掐“人中”, ↓（“二唤”） 观察呼吸是否正常，限4秒钟 完成 3. a2确定昏迷呼救：呼叫来人、启动急救系统 ↓（“三呼”） 携带除颤仪、面罩-球囊和急 救箱 4. c0摆放抢救体位： 去枕、解上衣、垫背板， ↓（准备） 下达口头医嘱“建立静脉通路” 5. c1判断循环征象：触摸颈动脉搏动，并抬头 ↓（判断） 巡视四肢和面色改变，限6秒完成 6. c2胸外心脏按压：快速定位后，用正确的手 ↓ 势和姿势、17秒钟连续用力地完成30次按压 7. c3下达紧急医嘱：“肾上腺素1mg静脉推注” ↓ “开放气道，保持气道畅通” 8. a3检查清理口腔：与此同时，助手跪在患者 ↓ 的头顶部，打开口腔检查并且清除异物， ↓ 第一施救者下达口头医嘱“准备氧气面罩” 9. a4徒手开放气道：助手用“托举双颌”手法使患者头后仰、保持全程无回位，管理好气道 ↓ 第一施救者下达口头医嘱“球囊通气两次” 10.b0准备呼吸器械：助手用规范的“E-C”手法, ↓ 左手固定密闭面罩，复苏球囊已接通氧气 11.b1给予人工呼吸：右手捏球囊缓慢通气2次, ↓ 每次通气>1秒至胸部抬起，共用时<5秒 12.d0准备电击除颤：AED送到后下医嘱“打开 ↓ AED、粘贴电击片”， “分析ECG,不需要除颤” 13. c/b继续CPR轮回：胸外按压与人工呼吸遵 ↓ 循30:2交替、2分钟不间断地完成5个周期 14. BLS全面检查评估：包括呼吸与循环征象、 ↓ 意识瞳孔、P、R和BP，尤其12导ECG描图 15. 如果复苏成功：报告--“现场心肺复苏成功， ↓ 恢复体位、吸氧、转送ICU进一步抢救” 操作结束 终止CPR的标准： 1.对仅接收BLS的院前心脏停止成人患者，救护车运送前停止BLS应满足以下全部条件： （1）沒有 急救医务人员或第一旁 观者目击到 心脏骤停 （2）完成3个完整的 CPR 循环与 AED 分析后沒 有恢复自主循环 （3）沒有进行 AED 电击 2.对于有急救医务人员人员现场提供ACLS的院前心脏停止成人患者，救护车运送前停止AＣLS应满足以下全部条件： （1）沒有旁人目击心脏停止 （2）沒有旁人进行CPR （3) 现场进行完整 AＣLS 救护后沒有恢复 自主循环 （4）沒有给予电击
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