几种顽固性剧烈咳嗽的诊断体会发表时间：2013年6月1日22:28:14 【关键词】 顽固性剧咳；卡托普利；咳嗽变异性哮喘；结核；原发性支气管癌；胃食管反流 咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，但却非呼吸系统疾病所独有。这里所指的剧烈咳嗽(剧咳)是较具有特征性的顽固性刺激性干咳。下面根据自己多年来所见结合文献的复习，通过几个病例，谈谈几种较常见病症的诊断体会。 1 临床资料 例1． 女，62岁。头痛10年，心慌、胸闷6年。血压22／14 kPa。心电图：左心室肥厚劳损，冠状动脉供血不足。胸片：心尖向左下延伸。诊断：高血压Ⅲ期，高血压性心脏病。给予卡托普利口服，每日由25 mg渐增至75 mg。 2周后出现咽痒、干咳，并进行性加重，咳剧时常有恶心及尿失禁。经用抗生素、止咳药治疗1周无好转。停用卡托普利后咳嗽减轻。此后多次因血压高而服用卡托普利均引起干咳，经换服硝苯地平后未再发咳嗽。 例2． 女，36岁。 2年来反复咳嗽，少痰，以夜间为甚，有时伴胸闷，每遇冷空气刺激及上呼吸道感染时症状加重。初始按急性支气管炎，后来按慢性支气管炎给予多种抗生素及止咳药物治疗均无显效。后因一次上呼吸道感染咳嗽、胸闷加重，痰量增多而入院。查体：双肺呼吸音粗糙，少许干口罗音，无哮鸣音及湿口罗音，心脏正常。胸片示双肺纹理增强，诊断慢性支气管炎急性发作，给予抗生素及化痰止咳药物治疗2周，咳痰消失，但咳嗽、胸闷仍在。做支气管舒张试验阳性，给予沙丁胺醇气雾剂及茶碱控释胶囊治疗，3 d后症状明显好转，1周后测肺功能正常，确诊为咳嗽变异性哮喘。后经吸入倍氯米松(必可酮)治疗1年，症状无复发。 例3.男，69岁。无明显原因刺激性干咳36 d，间歇少量咯血3次，有时胸闷，既往有高血压病史，无乏力、低热、盗汗史。在当地医院胸片检查左肺门少量模糊阴影，接诊医生给以头孢曲松钠静点，并停用可能导致咳嗽的卡托普利7 d，仍咳不减。检查血压22／12 kPa，左肺中段局限性喘鸣音，血常规检查正常，血沉35 mm／h，胸片改变同前，留痰查抗酸杆菌阴性，支气管内镜检查见左主支气管下约2 cm范围的充血、水肿灶，表面少许糜烂，常规刷检，涂片找到抗酸杆菌，诊断支气管内膜结核。 例4. 男，58岁。反复咳嗽、气急两月余加重1周入院。患者2个多月来反复阵发性刺激性连声咳嗽伴气急，多次在门诊按“感冒”治疗效果不满意。入院前1周上述症状加重，活动后乏力，呼吸困难，遂来诊。胸透示右下肺浅淡密度增高影，右心缘不清，右肋膈角变钝。检查：体温37．5℃，呼吸26次／分，脉搏112次／分，气管居中，触诊右下肺语颤消失，叩诊实音，呼吸音减弱，并闻及湿口罗音。白细胞计数14．6×109／L。血沉12 mm／h。经静滴头孢唑啉5 d，症状无缓解。X线胸片示双肺弥漫性小结节影，右下肺片状影，右肋膈钝，提示： Ⅱ型肺结核并胸腔积液。经用三联抗结核治疗28 d症状无缓解，且倍感乏力、虚弱，气急胸痛，时常痰中带血，右肺体征同前，心界向左扩大，心率常超过120次／分，偶发室性期前收缩，心电图示Ⅰ度房室传导阻滞；3次痰涂片抗酸染色均阴性，胸穿抽出黄色、微浑积液800 mL，实验室检查呈渗出液，淋巴细胞占0．84，积液查癌细胞可疑阳性，后经送上级医院病理科会诊证实有癌细胞。放射科动态复查胸片诊断晚期肺癌两肺转移。 例5.男，43岁。反复咳嗽、胸闷2个月余初诊。患者于2个多月前因装修新居，劳累后出现咳嗽，休息后不能缓解，在当地医疗机构按“支气管炎”用先锋类抗生素治疗2周，疗效不佳。主要症状：刺激性咳嗽，少痰伴胸闷，夜间为重。查体两肺可闻及散在哮鸣音，血常规、心电图正常，肺功能FEV1％=87％，PEF％=85％，PEF昼夜变异率>20％，提示气道高反应性。初诊为咳嗽变异性哮喘，给以喘定静脉点滴，每晚一次喘康素喷吸。3 d后因进食不洁食物而呕吐，其后咳嗽、胸闷突然加重，立即吸氧，静脉推注甲基强的松龙400 mg，1 h后症状渐缓解。考虑消化道黏膜损伤，给以雷尼替丁150 mg，2次/d，吗丁啉10 mg，3次／d 口服，未再呕吐。当夜咳嗽减轻，考虑胃食管反流因素，遂问病史，患者偶有反酸，上消化道钡餐显示钡剂可反流到食管并引起扩张，纤维胃镜见食管下段黏膜红斑，均提示存在胃食管反流。瞩停用喘定及喘康素，吗丁啉、雷尼替丁原剂量继用，3天后患者PEF昼夜变异率减小至15％以下，咳嗽、胸闷消失，肺部哮鸣音消失，继用上药2周症状未再发作，最后诊断胃-食管反流综合征。 2 讨论 2．1 卡托普利之严重不良反应 近年来有关卡托普利所致剧咳的不良反应报告颇多，但其发生率 各报告相差较大，一般认为约1．3％～30％，女性多于男性。咳嗽与用药剂量关系不大，原有气道反应性高的患者更易发生，多表现为刺激性干咳，有时颇为剧烈，可致大、小便失禁，以夜间为甚，少数可听到哮鸣音。通常于服药几日后发生，也有长至数月者，在治疗心、肺疾患时易与原发病症状相混淆，故凡遇服用卡托普利的患者出现咳嗽或原有咳嗽症状加重者，均要想到该药副作用的可能。一般停药2周内症状可明显减轻或消失。必要时可吸入色甘酸钠或皮质激素治疗。 2．2 咳嗽变异性哮喘(CVA)与嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) CVA是哮喘的一特殊类型，以久咳不愈为突出表现，喘息不明显，往往缺乏客观检查指标。据一组CVA误诊分析报告［１］，21例患者均有反复发作的阵发性咳嗽，其中干咳无痰7例，咳少量白黏痰4例，咳嗽以夜间和凌晨为主。其诊断要点：①多因运动、冷空气刺激及上呼吸道感染而诱发或加重，可伴有胸闷。②支气管舒张试验阳性，阴性者不宜轻易定论，应进一步作最大呼气流量变异率检查，超过0．20有诊断意义。③单纯CVA体检常无阳性体征，胸片正常。④抗生素、止咳药物治疗无效，支气管扩张剂或糖皮质激素治疗有效，如例2。据张永祥等［１］报道一组25例主要表现为长期干咳、少痰的患者，有9例支气管激发试验阳性，被诊断为CVA。另有9例支气管激发试验阴性，诱导痰液中嗜酸粒细胞计数增多(≥3％)，被诊断为EB。 EB是无气流阻塞的慢性咳嗽，病人无器质性心肺疾病，肺通气功能及胸部X线检查正常，支气管激发试验阴性和痰嗜酸粒细胞计数增多有别于CVA，部分病人有过敏史，经口服或吸入糖皮质激素和支气管扩张剂治疗后症状很快改善，部分患者痰中嗜酸粒细胞计数恢复正常。有人认为EB可能是哮喘的早期、前兆、最轻表现形式甚至是CVA的变异。 2．3 支气管内膜结核(EBTB) EBTB是肺部结核病变中较为常见的一种类型，近年来随着肺结核发病率的回升及诊断水平的提高，EBTB的发病率有所增加，由于其表现不典型，误诊率一直较高，并发症严重，已受到呼吸界的广泛关注。据一组102例EBTB误诊分析［２］，伴有结核中毒症状者只有26例(25％)，完全无症状者6例(6％)。症状多以长期顽固性刺激性干咳为其主要表现，可占总发病人数的60％～70％，其次为咯血、胸痛、胸闷气促。据陈亚利等报告［３］，78例EBTB患者刺激性剧咳49例，有7例胸部X线检查未见明显病灶，因此：①对X线检查无明显阳性发现的剧咳、干咳伴有或不伴有咯血、胸痛、气促的病人，尤其是经一般治疗效果不佳时，应想到本病的可能。②支气管内镜检查是确诊EBTB最主要的手段，对胸部中心气管附近有固定喘鸣音或鼾音者，伴或不伴有潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状者，应考虑行支气管内镜检查，并尽可能做支气管黏膜活检和(或)刷检找抗酸杆菌。③痰找结核杆菌及PPD试验因其阳性率较低，且不宜定位、定性，较适合于基层医院初检。对有活动性肺结核病的患者，要警惕合并本病的可能。 2．4 原发性支气管癌(肺癌) 原发性支气管癌又称肺癌，好发于40岁以上，特别是长期吸烟者的男性。咳嗽为最常见的症状。癌肿早期刺激支气管黏膜引起干咳，癌肿增大引起支气管狭窄时咳嗽加重，多为持续性，特征性阻塞性咳嗽呈高音调金属声，并反复发生或间断出现血丝痰，常伴有胸闷、气急及局限性痰鸣。支气管内镜检查对中心性肺癌帮助较大，并可采取活检标本作病理检查，确诊率达80％~90％。胸部影像学(X线、CT等)跟踪检查对癌肿部位、性质、有无并发症及鉴别诊断，都具有较强的实用价值。 2．5 胃-食管反流(GER)综合征 朱礼星等［５］对41例X线胸片、组胺激发试验、鼻部检查正常的慢性咳嗽患者进行24 h食管pH检测，并利用症状相关性概率(SAP)来分析咳嗽与分流的相关性，对SAP≥75％者进行为期12周的抗反流治疗(奥美拉唑、多潘立酮)。疗程结束后有12例患者咳嗽完全消失，各项反流指标显著好转。另有14例患者疗效较差或无效。 近几年来GER引起长期慢性干咳的报道日渐增多，但GER并不一定都有咳嗽，也可和咳嗽并存，也可表现为哮喘。对于咳嗽时间3个月以上，胸部X线、肺功能正常(有哮喘者肺功能可减低)，组胺激发试验阴性，常规抗生素、糖皮质激素、支气管扩张剂治疗无效或疗效较差的患者，通过症状询问，X线钡餐检查，可考虑GER性咳嗽的可能。若能进行24 h食管pH检测，计算咳嗽与反流的SAP≥95％时，可作出GER性咳嗽的初步诊断，抗反流治疗有效则可以确诊(如例5)。对不能进行食管pH检测的基层医院，如临床上符合上述入选条件，可考虑试验性抗反流治疗，以资定论。 参 考 文 献 １． 郏容增，李怀臣．咳嗽变异性哮喘21例误诊分析［Ｊ］．新医学，２０００，３１（６）：３６４ ２． 张永祥，丁东杰，尚颖，等．嗜酸粒细胞性支气管炎九例临床分析［Ｊ］．中华内科杂志，2002，41(7)：480 ３． 赵一菊，李时悦，程远雄．经纤维支气管镜诊断支气管内膜结核102例分析［Ｊ］．新医学，2000，31(3)：154 ４． 陈亚利，郑文兰．经纤维支气管镜检查诊断支气管内膜结核［Ｊ］．新医学，1996，27(8)：413 ５． 朱礼星，马洪明，赖克方，等．胃食管反流性咳嗽的临床分析［Ｊ］．中华内科杂志，2003，42(7)：４６１  （责任编辑：shurenadmin） |
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