1肺癌的流行病学特征
1.1肺癌的发病率及死亡率概况 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示，2010年，我国新发肺癌病例60.59万（男性41.63万，女性18.96万），占恶性肿瘤新发病例的19.59%。肺癌发病率为35.23/10万（男性49.27/10万，女性21.66/10万）。同期，我国肺癌死亡人数为48.66万（男性33.68万，女性16.62万），占恶性肿瘤死因的24.87%（男性26.85%，女性21.32%）。肺癌死亡率为27.93/10万（男性39.79/10万，女性16.62/10万）。在我国，肺癌的发病率及死亡率已居所有恶性肿瘤之首，其中男性发病率和死亡率居第一位，女性发病率居第二位(仅次于乳腺癌)，死亡率居第一位。 1.2性别 肺癌目前为最常见的恶性肿瘤疾病之一，但在上世纪30年代以前极为罕见，其后开始急剧上升，最终在上世纪中叶成为男性癌症死亡原因的第一位。肺癌在女性患者中的流行趋势紧随男性患者，发病率从上世纪60年代开始至目前不断上升，成为女性癌症死亡的最常见原因。肺癌的发病率和死亡率在几乎所有国家和地区均是男性高于女性。 1.3年龄 在全球范围内，2002年被确诊的肺癌病例0至44岁年龄组占5%，45岁至54岁年龄组占14%，55岁至64岁年龄组占25%，65岁及以上年龄组占55%。在各个年龄组中，发达国家的肺癌发病率是欠发达国家的1.5倍至2.3倍。中国已于1999年进入老龄社会，从2001年到2020年，中国将平均每年新增596万老年人口，年均增长速度达到3.3%，因此可以预测肺癌的发病率将持续升高。 1.4地理 肺癌在全球各地均为最为常见的恶性肿瘤之一，肺癌发病率和死亡率均存在明显的地理差异。肺癌往往高发于发达国家，在发展中国家则相对较低。目前，肺癌的发病率和死亡率在某些发达国家正处于下降趋势，而在发展中世界却不断上升，这主要与烟草在不同国家和地区的流行状况有关。在同一国家内，城市和工业发达地区肺癌发病率一般高于农村地区。我国30个市县肿瘤登记资料显示，肺癌发病率和死亡率最高的是上海，地理位置上有由东北向南、由东向西逐步下降的趋势。 2肺癌的致病因素 2.1吸烟 吸烟，是肺癌的主要危险因素之一，对全球80%男性肺癌患者及至少50%女性肺癌患者产生直接影响。研究表明，吸烟与肺癌的发生呈现一定的剂量－效应关系，吸烟量越多，吸烟年限越长，开始吸烟年龄越早，肺癌的致病风险越高。被动吸烟同样如此。吸烟者肺癌死亡率约为不吸烟者的10倍以上，戒烟后可以减少肺癌发生的危险性。我国人群吸烟状况已成为影响我国肺癌发病的主要因素。随着未成年人和年轻女性烟民的不断增加，我国肺癌发病和死亡的问题越来越突出。中国男性吸烟者约3亿，为全球吸烟者的1/3。 2.2遗传 肺癌发生是个体对环境危险因素的易感性与环境致癌因素相互作用的结果。研究发现肺癌患者亲属中肺癌致死的人数高于非肺癌患者亲属，家族聚集现象是肺癌危险性的一个家族性成分。研究发现肺癌先证家系一级亲属患肺癌的风险是对照家系一级亲属的1.88倍。来自中国的一项研究表明，具有家族史的女性亲属罹患肺癌风险比男性更高。 2.3环境污染 大气和环境污染是导致肺癌发生的另一个危险因素，城市空气污染主要来源于机动车辆废气、采暖及工业燃烧废物等。从污染大气中，已查明的致癌物有多环芳烃、脂肪族琉基化合物和一些镍化合物等。调查表明长时间暴露于污染的大气与肺癌及呼吸道疾病密切相关，室内局部污染主要指的是烟草烟雾、生活燃料和烹调时油烟所致的污染。 2.4职业暴露 职业暴露也是肺癌的重要致病因素之一，目前已有证据证明能增加肺癌风险的职业接触因素包括石棉、粉尘、电离辐射、无机砷化合物、铬及其化合物、镍及其化合物、氡及氡子体、二氯甲醚、氯化乙烯、芥子气以及煤烟、焦油和石油中的多环芳烃类等，尚有多种金属及非金属化合物具有致癌作用。 2.5饮食 饮食与肺癌的研究目前已进行了近30年。饮食在改变肺癌风险中所发挥的作用已被深入研究。对肺癌产生最大预防影响的饮食因素分别为：水果、蔬菜及存在于水果和蔬菜中的特定抗氧化剂及微量营养素。 3 肺癌的临床表现 3.1肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状： (1)刺激性干咳。 (2)痰中带血或血痰。 (3)胸痛。 (4)发热。 (5)气促。 当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 3.2当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： (1)肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 (2)肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 (3)肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 (4)肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。 (5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。 (6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。 (7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。 (8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。 (9)皮下转移时可在皮下触及结节。 (10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。 3.3 体格检查 （1）多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。 （2）患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。 （3）临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。 （4）临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 4 肺癌的诊断 4.1 影像学检查 肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、磁共振成像、超声、核素显像、PET-CT等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。 （1）胸部X线检查：胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。 （2）胸部CT检查：胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性。 （3）MRI检查：MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。 （4）超声检查：主要用于发现腹部实性重要脏器以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查。 （5）骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。 （6）PET-CT检查：是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。 4.2 内窥镜检查 （1）支气管镜检查：支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。 （2）经支气管针吸活检术和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术：可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。 （3）经支气管肺活检术：适合诊断中外2/3的肺外周病变，在诊断PPL的同时检查了管腔内情况，是非外科诊断肺部结节的重要手段。 （4）纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。 （5）胸腔镜检查：可以准确地进行肺癌诊断和分期。 4.3 其他检查技术 1.痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。 2.TTNA：可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。 3.胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查。 4.胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。 5.浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。 4.4 实验室检查 1.实验室一般检测：(1)血常规检测；(2)肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；(3)如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。 2.血清学肿瘤标志物检测：癌胚抗原，神经元特异性烯醇化酶，细胞角蛋白片段19和胃泌素释放肽前体，以及鳞状上皮细胞癌抗原等。 5 肺癌的治疗 5.1外科手术治疗 外科手术是肺癌的治疗的重要手段之一。 (1)NSCLC的I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0）和SCLC的I期（T1-2N0M0)。 (2)NSCLC部分Ⅳ期，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。 (3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。 5.2化学治疗 化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握治疗的适应证，充分考虑患者的病情、体力状况，评估患者可能的获益和对治疗的承受能力，及时评估疗效，密切监测并有效防治不良反应。许多NSCLC患者在诊断时已为晚期，丧失了手术机会，需要进行化疗。即使手术切除的患者，除Ⅰa期外，化疗也有一定价值，对SCLC化疗更是其主要的治疗手段。 5.3放射治疗 放射治疗是治疗肺癌的有效局部治疗手段，对于改善患者临床症状、提高生活质量、延长生存期具有积极意义，在国际上已被广泛研究和应用。放疗对不宜手术或不愿接受外科处理的NSCLC患者较合适，但生存情况不及外科手术。肺癌的放疗剂量应根据肿瘤的大小、分期而定。姑息性放疗适合于晚期肺癌骨转移所致的疼痛、脑转移、脊髓压迫所致的截瘫等，可达到缓解症状、改善生存质量、延长生命等效果。 5.4分子靶向治疗 分子靶向治疗是近年肺癌治疗上的重大突破，但靶点药物中还没有对SCLC非常有效的。针对NSCLC有效的药物较多，主要为抑制表皮生长因子受体(EGFＲ)和血管内皮生长因子(VEGF)的药物，有吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔单抗、贝伐单抗等。目前，对于已知有EGFＲ基因敏感性突变或扩增、不吸烟的NSCLC患者，NCCN指南已推荐分子靶向治疗作为一线标准治疗。 5.5介入治疗 介入治疗主要包括经血管介入化疗及介入栓塞、射频消融治疗、支气管内镜治疗、放射性粒子植入治疗等。主要应用于中晚期肺癌患者，是一种姑息性局部治疗，疗效有限，远期效果均不理想，且不能替代手术、放疗和化疗。因此对于肺癌患者，介入治疗仅能作为综合治疗方法之一。 5.6 姑息治疗 姑息治疗的目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。 5.7 中医药治疗 近年来，广大临床研究人员通过开展多中心、大样本的临床试验，不断证实了中医药及中西医结合治疗模式在延长肺癌患者生存期、提高生活质量、减轻放化疗及靶向治疗副反应等方面，发挥了重要作用。 5.8 其他治疗 肺癌的其他治疗方法包括免疫治疗、光动力学治疗、基因治疗、支持治疗等，虽然这些治疗都获得了长足的进步，但总体来说，疗效还不尽如人意，有些还在研究开发中。但它们也应成为肺癌综合治疗的一部分，甚至有可能成为将来攻克肺癌的重要方法。 6 肺癌的预防 肺癌预防分为三级预防 Ⅰ级预防又称病因预防，是在疾病未发生时针对病因采取的措施，根本在于加强对病因的研究，减少对危险因素的接触。 （1）控制吸烟是首要措施。 （2）环境改善。如加强居室内的有效通风，采用空气净化装置，选用环保型室内装修材料，烹调时选择合适的油类并使用油烟机，预防吸入有害气体等。 （3）加强职业防护工作，预防职业性肺癌，定期查体。 （4）饮食预防与化学预防，旨在通过使用药物、食物或营养成分来干预癌前病变，预防肺癌发生和分化逆转肿瘤细胞来预防和控制肺癌。 Ⅱ级预防又称“三早预防”，包括早发现、早诊断和早治疗。尽可能筛查高危人群，早期发现，及时采取措施，防止进一步发展。发现可疑情况，再作进一步检查。 Ⅲ级预防是在疾病的临床期为了减少疾病的危害而采取的措施，主要包括对症治疗和康复治疗，目的是为了防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。对确诊的肺癌病人给予及时、最合理的综合有效的治疗，提高疗效，减少并发症，有效防止癌症的复发和转移。 7 肺癌的展望 进入21世纪后，肺癌的发病率和死亡率呈继续增长的趋势，而且在相当长的一段时间内仍然是导致人类因癌症死亡的首要疾病。肺癌发病率和死亡率居高不降的原因是多方面的，一些原因已经清楚，但尚无有效方法加以根除；而另一些原因则尚不清楚，如肺癌癌变、癌细胞产生多药耐药、侵袭转移的分子机制等。但有些癌症负担可以通过我们的努力来降低，如：开展全面健康教育，实行全民戒烟运动；加强环境污染治理，降低肺癌发病的环境因素影响；加强高危地区、高危人群的体检，做到肺癌的早诊早治等。近年来，肺癌的生存率和生存期得到了一定的改善，这种有限的改善主要是建立在多学科综合治疗模式上，是综合治疗模式的进步。相信，随着现代医学科学技术的发展，人类对肺癌的防治工作会有更大的作为，并将取得更大的成就。 | 
