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谈谈盆腔炎
经常有为数不少的患者前来找笔者就诊时会直接地诉说自己患有盆腔炎，而且长时间多方治疗未愈，也有些患者觉得自己的盆腔炎不但久治不愈而且越治症状越严重，不知如何是好。 到底这些患者为什么越治越糟糕呢？这就让我们从盆腔炎的正确诊断说起： 盆腔炎是指女性上生殖道及周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可以局限于一个部位，也可以同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎、输卵管卵巢炎。盆腔炎有急性和慢性两类。急性盆腔炎可发展引起严重的弥漫性腹膜炎、全身败血症、感染性休克，甚至危及生命。若急性期未能得到彻底治愈，就会转为慢性盆腔炎。慢性盆腔炎往往经久不愈，并可反复发作，导致不孕、输卵管妊娠（宫外孕）、慢性盆腔痛，严重影响妇女健康，且增加家庭与社会经济负担。 盆腔炎既然是一种炎症，就要找出是由什么致病病原体引起的炎症。盆腔炎的病原体有两个来源： （一）内源性病原体，来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，发生盆腔炎时可单纯为需氧菌或厌氧菌，但以需氧菌和厌氧菌混合感染多见。主要的病原体有金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，大肠埃希菌，脆弱类杆菌，消化球菌，消化链球菌等。厌氧菌感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有强烈的粪臭气味。据文献报道近80%的盆腔脓肿可以培养出厌氧菌。 （二）外源性病原体，主要为性传播疾病的病原体，如衣原体、淋病双球菌及支原体，其他还有结核杆菌，少见的有绿脓杆菌。近20年来，国内外有大量的文献报道急性盆腔炎是由性传播疾病的主要病原体：淋病双球菌及衣原体感染造成的。由于性传播疾病常同时伴有需氧菌及厌氧菌感染。淋病双球菌或衣原体感染造成输卵管损伤后，就容易继发需氧菌和厌氧菌感染，形成脓肿。目前，支原体可否单独引起生殖道炎症仍有争论，但是笔者在长期的临床工作中，往往在淋病患者的生殖道分泌液中都可以同时培养出衣原体和支原体两种病原体，而且当淋病和衣原体感染治愈后，还可以检查培养到支原体。可见，支原体感染一直存在而且较难治愈。 急性盆腔炎的症状明显，其诊断比较容易。虽然发病的时间长短、炎症波及的范围大小、致病病原体的不同（例如淋病双球菌的炎症就会严重）而有不同程度的症状和体征，甚至轻者可以无症状。但最常见的症状为下腹痛，腹痛为持续性、活动时或性交后加重；其次是发热，若病情严重者可有寒战高热、头痛、食欲不振；若发展到腹膜炎，则出现恶心呕吐、腹胀、腹泻等，误认为是急性胃肠炎。笔者就曾经在急诊科值班时接诊过多例急性淋病盆腔炎的患者，都是误认为自己是急性胃肠炎到内科就诊的。也有不少急性盆腔炎患者因为出现膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿短和尿痛等，误认为自己是尿道炎而到泌尿科就诊。原因是因为急性盆腔炎有脓肿形成，脓肿包块位于子宫前方而压迫子宫膀胱局部造成的炎症刺激症状。在这种情况下，不但是泌尿道发生了感染，而且盆腔内已经发生严重的感染。妇科症状有：明显的阴道分泌液增多，患者自行发现自己的白带是脓性的而且在如厕时会源源不断地滴出来，此时就诊，医生可以通过阴道液的显微镜检查和致病菌培养查出致病病原体，以指导用药治疗。月经期发病则出现经量增多，经期延长。 由于感染的病原体不同，症状出现也不同。淋病双球菌感染起病急，可有发热，常引起输卵管积脓、出现腹膜刺激征及大量的阴道脓性分泌物。非淋病性的盆腔炎起病较缓慢，腹膜刺激征虽然不如淋病性的盆腔炎明显，但是厌氧菌的感染也常常在盆腔内形成脓肿，也会出现腹泻、排尿不适、下腹胀痛等症状。衣原体感染病情较长，可以完全没有症状，久治不愈。 急性盆腔炎的症状，特别是盆腔脓肿形成后症状虽然明显，但是还必须与其他急腹症相鉴别，以免贻误治疗，这些急腹症有急性阑尾炎（阑尾脓肿、腹膜炎），输卵管妊娠流产、破裂大出血，卵巢囊肿蒂扭转或破裂等等。 慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治愈或患者体质较差病情迁延所致。但是衣原体感染所致的输卵管炎、盆腔炎可无急性盆腔炎的症状，慢性盆腔炎的病情较顽固，当机体抵抗力较差时，可有急性发作。 慢性盆腔炎由于炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血，常常引起下腹部坠胀感，腰骶部酸痛，在月经前后会明显出现。慢性盆腔炎可以因为盆腔瘀血造成月经量增多；慢性炎症累及卵巢而引起卵巢功能失调，导致月经紊乱；子宫内膜慢性炎症导致不规则阴道出血。慢性盆腔炎导致不孕或宫外孕（异位妊娠）。 慢性盆腔炎患者的全身症状多不明显，可能有少数患者会出现性交痛，午后低热（潮热），极少数患者会出现神经衰弱症状，失眠、易疲倦、精神不振，周身不适等，绝大多数患者是因为不孕症而前来就诊时才发现。 有急性盆腔炎病史而久治不愈，反复发作的症状，是诊断慢性盆腔炎的主要依据，但是不少患者自觉症状较多，而无明显的盆腔炎病史和阳性体征（例如子宫内膜炎；输卵管粘连阻塞、积水；盆腔粘连等。）的话，此时对慢性盆腔炎的诊断必须慎重，以免轻率作出慢性盆腔炎的诊断后，又无法治疗消除患者的自觉症状，不断地加重患者的思想负担，形成神经官能症。有时盆腔充血或阔韧带内静脉曲张也可产生类似慢性盆腔炎的症状。笔者就常常有许多前来就诊时诉说是患了盆腔炎久治不愈患者，经过笔者进一步用阴道B超或腹腔镜检查后排除了是慢性盆腔炎，而是确诊为盆腔静脉瘀血。 值得一提的是，最近20多年来，女性生殖器结核病的发生率有所升高，形成结核性盆腔炎的病例不少。这与近20年来人口流动越来越广泛，许多结核病没有得到系统性治疗，出现了很多耐多药的结核菌感染有关，也与群众，特别是青中年群众对性传播疾病、艾滋病及结核病的认识不足有关。结核性盆腔炎是一种慢性的炎症过程，与非结核性的一般的慢性盆腔炎的症状没有显著的不同，患者也一样出现一些月经失调、下腹坠痛、低热、乏力、食欲不振、消瘦等症状，主要是以不孕症来诊时经过医生深入细心的检查才能发现。严重的结核性盆腔炎常合并腹膜结核，年轻的女性患者可以出现大量腹水，形成包裹性积液等，B超检查时检测到囊性包块或腹水征。笔者在20年前就曾经收治一位怀孕4个月出现呼吸困难的孕妇，入院后检查发现该患者有大量腹水，腹水将膈肌往上顶起，同时还有双侧肋角胸水，所以导致呼吸困难。后来，先给予该孕妇将胎儿引产后继续进行抗结核感染治疗半年，治愈了结核病后两年，如愿地生了小孩。这一类病例在笔者的从医经历中屡见不鲜。绝大多数结核性盆腔炎的患者都没有明显的急性盆腔炎的症状或从急性感染至慢性感染反复发作的病程，故诊断时容易被忽略或误诊。但是，更可怕的是，结核性盆腔炎被误诊为一般的非特异性的盆腔炎（就是平常所说的盆腔炎）的话，没有得到使用抗结核药物的系统治疗，不但不能治愈结核性盆腔炎，还会继发产生条件致病菌的感染，加重了病情。延误的治疗也会造成终生不孕。 其实，据笔者的统计和国内文献的报道，在近10年来，急性盆腔炎的发病率已经明显地下降了，严重的盆腔脓肿已经十分罕见，这是因为得益于两方面：一是现在的女性的身体体质已经比20年前大大地强壮了，由于社会生活物质的丰富，现在20—40岁的青年女性从出生开始就得到良好营养，她们的婴儿期、儿童期、青春期的身体发育都得到丰富营养的支持，身体的抵抗力自然就比较强。加上生活上的卫生条件都非常好，月经期都使用清洁的月经垫，致病菌乘虚而入的机会大大减少。二是现代抗生素的治疗效果非常好，一般来说，常见的致病微生物都不能抵御现代抗生素的作用，况且，有多种抗生素可以选择使用及联合使用，造就了抗生素的强大的消炎作用。既然急性盆腔炎的治疗效果非常好，治愈率就非常高，所以急性盆腔炎没有彻底治愈，或患者体质较差而使病程迁延所致的慢性盆腔炎也就大大减少了。适得其反的是，笔者近几年都有不少自称是患有“慢性盆腔炎”的患者因为久治不愈而前来就诊，除了极个别是被笔者进一步确诊为结核性盆腔炎之外，绝大多数都不是真正的“盆腔炎”，而是非炎症性的盆腔瘀血征，肠激惹综合症，甚至是神经官能症的症状。这些患者往往只有主诉下腹胀痛，腰骶部酸痛，周身不适，性交痛等，找妇科医生就诊时，医生用手指给她进行“双合诊”或“三合诊”时觉得某一个部位被按到“触痛”，然后医生就说这个部位“增厚”，是炎症！“慢性盆腔炎”的“诊断”就出来了。按照“慢性盆腔炎”的诊断，即使医生使尽了一切治疗手段，包括服药、静脉滴注、灌肠、各种物理波照射等等，这样反复多次治疗都不但对腹痛、不适没有改善，盆腔B超检查还会发现盆腔内的血管瘀血的情况越来越严重，以至于误认为自己是无药可治，思想顾虑越加严重。当这些患者来到找笔者就诊时都有一个共同的特点，就是很详细地叙述自己就医治疗的过程，希望笔者可以给她用重药或用新的治疗方法进行治疗。当笔者经过细心的进一步检查后告知她根本不是“盆腔炎”，不但不需要治疗“盆腔炎”而且必须立即停止使用抗生素，停止所有的阴道内和肠道内治疗，几个月后，经过休养的盆腔和肠子的症状就“不药而愈”。所以，对慢性盆腔炎的诊断必须十分慎重，轻率作出诊断后就进行一些不必要的治疗，不但治不好患者的症状，浪费了患者的金钱，甚至造成患者的思想负担。 |
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