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下法治疗急症验案四则 孙一民 下法是中医治疗疾病的八法之一．下法是以泻下或润下的药物来通导大便，消除积滞，荡涤实热，攻逐水饮的一种治疗方法。 下法最早见于《内经》，形成于仲景，发挥于从正．《素问·阴阳应象大论》篇说：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”“其实者，散而泻之。”《素问·至真要大论》亦说：“客者除之”，“留者攻之”。到东汉末年，张仲景有关下法的论述已较为具体，他提出了阳明急下与少阴急下等。至金元时期，张从正则根据下法的治疗原理，广泛的加以运用，丰富了下法的内容，扩大了下法的治疗范围。他在《儒门事亲》一书中说:“积聚陈莝于中，留结寒热在内”都应逐去，宜用下法。并指出下法能使“陈莝去而肠胃洁，症瘕尽而荣卫昌。不补之中，有真补存焉”。数语道出了下法的临床实用价值。 下法用于治疗急症是中医治疗急症的常用方法。疾病在发展的过程中每以两种形式表现出来，即慢性和急性两种。慢性病发展缓慢，病程较长，症状较轻，变化较慢，治疗效果亦较缓慢，如各种慢性疾病。急性病发病急骤，病程较短，症状较重，变化较快，若治疗得当，效果也较明显，如内科急症、急腹症等都属于急症的范围。中医用下法治疗急症有着悠久的历史，先贤为此做出了极大的贡献。《难经．四十八难》云：“病之虚实者，……缓者为虚，急者为实。”《内经》又云：“实则泻之”以及《伤寒论》承气汤用于临床的三急下等。这充分说明了下法是治疗某些急症行之有效的方法，是祖国医学的一个独特方面，是值得深入探讨和发扬的。 急症的临床症状较为突出，剧烈的疼痛就是较常见的急症之一。如某些腹痛或某些头痛患者常伴有大便干结不畅，腹气不通的现象，这多是由于邪实壅塞不通，气血运行不畅，清气不升，浊气上干清窍所致，即前人所谓“痛则不通”之说。气、血、痰、食、虫、湿热等壅滞不通，均可导致六腑通降功能失司，引起“不通则痛”的各种病症。这些病症所表现出的疼痛越剧烈，也就往往说明多属实证，在治疗时宜运用下法急下之。通过用“下法”治疗，以达到“通则不痛”的目的。此外，由于五脏六腑密切的表里关系，所以当六腑的通降功能失常时，也可能影响到五脏的生理功能，从而诱发其他疾病。这一点，在临床上已屡有验证。 由于下法具有通导大便，排除积滞，荡涤实热，下气破淤，决壅泻实，调畅气血的作用，从而达到“通则不痛”之目的，所以下法已成为治疗急症疼痛的常用方法。余临床每遇当下之急症，皆以下法取效。对于宿食停滞，大便秘结，实热壅滞，淤血经闭，痰饮水肿，症瘕积聚等症；或因腑气不通而引起的其他急症，用下法治疗，常获桴鼓之效。 今将临床运用下法治疗急症验案四则介绍于下，仅供同道参考。 一、老年重症急性胆囊炎 刘××，女，76岁，家庭妇女。1976年6月22日初诊。 患者于6月20日下午突然发生上腹部剧烈绞痛，伴有恶心呕吐症状，随即出现面色苍白、头出冷汗、四肢发凉的休克症状。家属急送病人到医院就诊。经注射杜冷丁两支后，疼痛仍不能缓解，并出现发热，周身皮肤发黄等症状。于第二天转另一医院治疗，怀疑为“肝癌晚期”，嘱其家属准备后事。 22日下午患者前来我院就诊。证见：患者年逾古稀，体质瘦弱，精神萎靡，表情痛苦，呻吟不止。检查：腹部膨隆硬满，疼痛拒按，右上腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，阴腹肌抵抗，肝脏触诊不满意。肠鸣音亢进。呼吸表浅且快，呼吸音清。心率稍快，律齐。脾脏未触及。周身浅表淋巴结未见明显肿大。全身皮肤及巩膜黄染，色泽光亮。体温39.3℃，询问二便：大便四日未行，小便黄赤不爽。舌苔满布，白黄厚腻，舌尖红，脉大数有力。 超声波探查：①肝脾大小在正常范围。②肝波呈稀疏微波型。③饭后胆囊液平段5厘米，胆囊明显肿大。提示胆囊疾患。 肝功能检查：黄疸指数为40单位，凡登白反应直接，间接均为强阳性，总胆红质为3.2毫克﹪，麝香草酚浊度4单位，硫酸锌浊度9单位，谷丙转氨酶100—200单位。 根据以上检查，初步诊断为老年重症急性胆囊炎。可能由于胆结石诱发，肝癌似可排除。后经肝扫描：肝显影位置正常，肝略肿大，放射性分布均匀，未见缺损区，故肝癌可排除。 中医辩证：病人系老年重症急性胆囊炎，其突出的主要症状是“腹痛”。腹部胀满硬痛，疼痛拒按，症属“实”。实则泻之，故治疗应以泻法为主。但其家属提出患者76岁高龄，重病在身，疼痛时面色苍白，头出冷汗，处于休克状态，在这种情况下用“泻法”治疗，患者是否能经受得住。我们认为：患者虽年高症重，但“腹部胀满硬痛，大便四日未行，舌苔厚腻，脉大数有力”等实证是主要矛盾。休克状态乃因邪盛，腑气不通，疼痛过度剧烈，阻碍气血运行，阳气不能敷布而致，并非“虚症”。统观全局，病人确属“实症”无疑。实为邪气盛，病邪虽盛，患者正气尚未大衰，泻是泻病邪，有病病当。病情愈重，治疗愈不能延迟，年龄虽高，更不能姑息养奸，只有急下方可挽救危局。若大便一通，腑气通调，疼痛自可缓解；秽浊尽去，腹部硬满可除。若舍去下法，而用止痛之剂，只能缓解一时，这仅是治标，将无济于事。只有急下，才能解决根本问题。其次是发热与发黄，患者体温39.3℃，黄疸指数40单位，全身皮肤发黄。发热给以清热，发黄给以消黄，似属正治。但从患者有腹部胀满，疼痛拒按，四日未解大便，舌苔厚腻，脉大数有力等症来推断，该患者胃肠有大量蓄积可知，内有蓄积，热与积结，积不去则热不易解。若舍去通下法，而只清其热，犹如扬汤止沸同样也无济于事。若大便得通，秽浊积滞得去，热亦将无所依附，况在通便的同时，热将随蓄积而去，其粪便多秽臭难闻，排便越畅，热邪越减，此临床屡验之。关于发黄，乃湿热熏蒸之故，症属阳黄，仍以清热利湿为法以退黄。如结石不能排除，在退黄的同时，可兼用排石药。家属虑其泻后正气不支，可在不影响通泻的情况下，酌加助正气之品。 根据以上辩证分析，对该患者拟以“通便”、“清热利湿”、“排石”，兼助正气为法。 处方： 大黄﹙后下﹚9克 山栀9 克 丹参15克 建曲12克 同时用柴胡注射液在肝俞、胆俞、足三里等穴位上注射。 服药后患者腹中肠鸣，解燥屎十余枚。便后病人顿觉舒畅，腹痛大减，周身轻松，并有饥饿感。 23日按上方又服药一付，要后一日内解大便三次，量特别多，热臭味大。便后患者精神转佳，腹痛基本消失，舌苔退，体温降，食欲增加。 24日和25日上方减量继服二付后，患者精神好，腹软，痛止，黄退，大便较畅，日行一次，小便淡黄，苔薄白，脉得缓象，体温37℃，诸证均愈。 ﹙注：患者以后又服三付中药，以巩固疗效。从略。﹚ 按：本例患者发病急骤，经两个医院检查诊断，均怀疑为“肝癌晚期”，可见病情危笃。虽然该患者年老体弱，病情重笃，运用祖国医学理论辩证分析其病症，，根据①腹胀硬满，疼痛拒按；②大便四日未行；③舌苔厚腻；④脉大数有力这四个主要症状，确定病情属“实”。随用大黄、瓜蒌通润大便以泻其实；建曲、竹茹和胃除满；枳壳、木香通调腑气；丹参、丹皮、赤芍、柴胡、郁金活血疏肝；金银花、连翘、茵陈蒿、山栀、金钱草清热利湿排石；党参兼顾正气。如此重症，寥寥数剂而获痊愈。其关键在于能否准确的进行辨证，不应让一些表面现象所迷惑。要善于在错综复杂的症状中认准主症，果断用药，这是我们在治疗急症时值得注意的一点。 二、急性肠梗阻： 睢××，男，34岁，干部。1983年2月2日初诊。 患者因吃一碗凉水饺后，于2月1日早晨5时许突然发生腹部胀痛，阵发性加剧，经注射强痛定2支后疼痛仍不能缓解。随即入某医院治疗。入院后血检：白细胞21400／立方毫米，中性91%……。肌注青霉素4次共320万单位，疼痛未能缓解，饮食不进，食入则吐，未转矢气，未解大便，一天来只靠输液维持。 2日上午会诊：患者表情极其痛苦，卧床捧腹，痛不可忍，头欲撞墙，呻吟不止。腹部触诊：膨隆硬满，疼痛拒按。腹部及右肋部叩诊鼓音。听诊：腹部可闻及气过水声。察舌质红、苔厚，脉弦。已具备肠梗阻疼、吐、胀、闭的四大症状。中医辩证乃属阳明腑实，阻隔不通而引起腹部剧烈绞痛。故急用通里攻下法，泻实通滞以缓解疼痛，佐以清热、消导、散淤以调畅气血。 处方： 大黄﹙后下﹚15克 莱菔子20克 鸡内金12克 败酱草30克 冬瓜子30克 上午十时患者服头煎药。药后十余分钟即感腹中肠鸣，频传矢气，似有便意，随之腹疼逐渐缓解，能下床活动。下午二时服第二煎药后约1小时，即解大便一次，粪便与气体如喷射样而下，呈糊状并挟杂硬粪条，量多奇臭。后约四小时又解大便一次，仍量多味臭。 2月3日复诊：腹部无任何不适，精神好转，已能进半流质饮食。触及腹部仍稍有胀满，上方减量继进，以图根治。后经调养数日，患者病情痊愈出院，并已恢复工作。 按：该患者由于一个月前曾行阑尾手术，肠道功能尚未完全恢复，加之疲劳过度，饮食不慎，使食积肠胃，壅塞不通而发生腹部绞痛。由于邪实壅盛，故发病急重，痛势剧烈。虽用西药的镇痛剂及抗菌素、输液等疗法治疗，但终因未能解决根本问题，腹痛未能好转。经服中药后，在短短十几分钟内即开始起作用，随腹中肠鸣、转矢气，腹痛很快得以缓解，后又随大便的畅解，腹中壅滞得以解除，诸症均得痊愈。仅服用中药一付而取得这样明显的效果，不能不说明中医药在治疗急症方面是有其独到之处的。该患者服药后疗效如此之快，也说明一些人认为中医中药只适合治疗慢性病的观点是不全面的。 三、输尿管结石： 宋××，男，49岁，干部。1979年6月11日初诊。 患者左侧腰部阵发性疼痛2天，经X线拍片诊断为左侧输尿管结石，于6月11日住某医院外科治疗。住院后下腹疼痛难忍，狂燥不宁，痛苦万分,曾注射杜冷丁止痛，未见效果，随邀请会诊。 症见：腹痛剧烈，在床上翻滚不安欲狂，触诊左下腹有一索状硬物，似为燥粪，大便三日未行。舌苔白厚，脉大数有力。 分析其证乃以阳明腑实为主，由于燥粪阻塞，升降失司，不通则痛。故急以泻下兼排石疗法。 处方： 瓜蒌30克 枳壳9克 金钱草60克 6月13日二诊：患者服上方一付约一小时后，大便畅解两次，量特别多﹙其家属形容约有3-4斤﹚，秽臭难闻，以后腹痛顿觉缓解。服二付药后，腹痛基本消失。出院时带二付和胃药以善其后，至今未见复发。后又经拍片检查，排除输尿管结石。 按：本例患者为输尿管结石病，但症状表现则以燥粪阻塞，腑气不通﹙如大便三日未解，左下腹触及燥粪块等﹚为主。原来的腰部疼痛固然因结石引起，但现在患者剧烈腹痛，更重要的原因乃是燥粪阻塞，腑气不通所致。所以治疗不应单纯以常规排石利尿为法，应根据辨病与辨证结合的原则，以通泻大便为主，同时排石。这样可使壅塞的燥粪畅解，而有利于结石的排出。患者剧烈疼痛，用杜冷丁未能解决问题，仅服中药2付，畅解了两次大便，即缓解了疼痛，使患者很快痊愈出院，恢复了工作。 如同以上三例急腹症的患者，临床并不罕见。我的体会是：急腹症患者，无论年老年少，体质强弱，西医诊断为何病名，只要患者具备腹胀硬满，疼痛拒按；大便不行；舌苔厚腻；脉大数有力等症状，即可运用下法荡涤燥粪，通降腑气，泄热除积，若运用得当，下后疼痛可立即缓解。病虽危笃，亦应当机立断，不可贻误病机。 四、血管神经性头痛。 许××，女，35岁，工人。1977年6月11日初诊。 患者在1966年阑尾手术后不久，大便曾一度干结不畅，随后头部左侧突然发生剧烈疼痛，自此十多年来间断发作，每次疼痛可持续1-2天，经用安眠药及止痛药后，疼痛可暂时缓解。 1977年5月14日，患者又发生左侧偏头痛，伴大便干结，曾多次灌肠未能缓解，住某医院用安眠药及镇痛药无效。病情持续数月余，患者颇以为苦，于6月11日来我院就诊。 主诉：头痛如劈，有热胀感，已卧床五天。 检查：头面部淤肿发暄。表情发呆，耳鼻眼无异常，脑电图正常。舌苔白微腻，脉沉弦，西医诊断为血管神经性头痛。 中医辩证：根据该患者每次头痛剧烈时，都伴有大便干结，考虑头痛为腑气不通，秽浊之气不得下降，反而上干清窍所致。故治疗拟用通便清脑法，清上通下，标本同治。 处方： 大黄﹙后下﹚9克 双钩藤12克 生地9克 紫贝齿﹙先煎﹚12克 服上方三付药后，大便通畅，头痛大减，其他诸症均有好转。随将上方去元明粉，加夏枯草12克、丹皮9克，继服三付。 三诊时，头痛大减，面部神情正常，头部淤肿消，苔微黄，脉弦，上方加减继服，以图根治。 处方： 生石决明﹙先煎﹚30克 桑叶9克 白蒺藜15克双钩藤12克 山栀9克 上药服尽，头痛止，精神爽，舌苔薄白，脉得缓象，诸症基本痊愈。 按：该患者头痛十余年，间断性反复发作，头痛剧烈，虽多次用止痛及安眠药治疗，但只能取快一时，终不能痊愈，真可谓“沉疴痼疾”。祖国医学从统一的整体观念出发，认为人体五脏六腑、四肢百骸等在生理和病理诸方面无不密切联系，相互影响。联想到该患者的病情考虑，病位虽突出在头部，但其病之根本当责之大肠传导功能失司，发病机理乃是大便干结不畅，浊气不得出于下窍，反而冲逆于上，干扰清窍，发为头痛。若只能给予镇痛药治其标，则疗效很难理想。宗《内经》治病必求于本的原则，以“通便”之本，兼以“清脑”治标，标本同治，使患者腑气得通，浊气得降。脑窍得清，头痛原因解决了，虽未止痛，则头痛自解。我在四十年代曾用清宁丸治疗脑炎后遗症之顽固性头痛，五十年代到六十年代曾用大承气汤加减冲服安宫牛黄丸治疗结核性脑膜炎；用通调腑气法治疗小儿肺炎喘急；用通便泻下法治疗高烧不退及其他急症，均取得明显疗效。这充分体现了祖国医学的整体观念及辩证施治的特点。 小结： 以上四例急重疼痛病人，见于四种不同的疾病。一例为老年重症急性胆囊炎，一例为急性肠梗阻，一例为输尿管结石，一例为血管神经性头痛。其疼痛的部位各不相同，有在上腹部的，有在下腹部的，也有在头部的，如仅从病名上谈治疗，除急性肠梗阻可以应用下法为正治外，胆囊炎则应以清热消炎为主，尿路结石则应以排石利尿为主，而治疗偏头痛，过去则多用清脑法获效。但详细分析四例病变的根本，都与大便燥结，腑气不通，邪实壅塞于内，气血运行不畅有着密切的关系。故都运用了以下法为主的治疗方法，通下行滞，决壅泻实。通泻了燥粪，解决了腑实，就可以缓解其疼痛；泻下了实热，就可以使体温下降；排除了致病因素，就解除了顽固性头痛。这样，不仅解决了局部症状，更重要的是解决了内在联系的根本问题。此外，由于大便通畅，还能使患者饮食增加，精神恢复，以上四种不同疾病引起的疼痛症，因其发病机理相同，故都运用下法得以治愈，从而进一步体现了祖国医学异病同治的独特思想。 几点体会： 1、急症患者，无论年老年少，体质强弱，西医诊断为何病，只要患者具备：腹胀硬满，疼痛拒按；大便不通畅；舌苔厚腻；脉象大数有力等邪实壅塞之症，均可用通下法荡涤燥粪，通降腑气，泄热除积。病情越急重者，越应果断行事，疗效也就越明显。对某些较急重的患者，不必拘泥于西医的病名诊断，应按照中医辨证施治的观点，属此症者，即按此法治疗。 2、运用下法时，要根据患者体质的强弱和病情的轻重缓急来选药定量。腑实较重者，多以大黄、元明粉为主组方，若邪实不太甚者，或体质过度虚弱，或恐大黄质量差而引起不良作用者，则多以瓜蒌、元明粉为主组方。还应配伍适当的理气药，可对其疗效起强化作用。 3、人体是统一的有机整体。大便则是排除人体新陈代谢产物的重要途径，大便的通畅与否，对人体各部的机能活动可产生一系列的影响。如大便干结不畅，传导功能失职，则使体内的代谢物不易排出体外，在体内蓄积为害，从而进一步影响到其他的脏器，而致杂病丛生。临床诊断治疗疾病时，应重视大便的情况，抓住疾病的关键，才能治其根本。 4、对某些疾病，运用通下法固然可治其本，但在标症明显，或病较危重的情况下，应注意标本同治，方能收到较好的疗效。 以上粗浅看法和体会，仅供参考。望批评指正。 |
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