血证验案四则
出血性疾病,在临床上颇为常见。孙一民老院长在继承施今墨老师经验的基础上，在数十年临床工作中，对各类血证的治疗，积累了丰富的经验。对某些疑难病有独特见解，治疗上有独到之处。对血证的辨证施治，应用灵活。他认为：不同的疾病，只要病因病机相同，或处于同一性质的病变阶段，就可以采用同一种方法来治疗；然而同一种疾病，由于证状表现上有不同的类型，或病变过程各个阶段的不同，在治疗上，则可采用几种不同的方法。如对紫癜的治疗，前一阶段因其表现有离经之血，淤阻皮下，故治疗多采用清热凉血、化淤消斑之法。后一阶段因其出血伤阴，症状表现偏阴虚者，治疗则以养阴清热为法。孙老通过多年临床观察，认为出血性疾病证属血热者居多，故治疗上每以清热凉血，用“釜底抽薪”的方法而获效。在用药上，他认为对某些疑难病，或病情较重者，采取一般剂量，犹如“杯水车薪”，无济于事，每突破常规，用较大剂量，或作“鲜中药”来治疗，能使某些难治之症获得好转或痊愈。今介绍孙老治疗血证验案四例，分述如下。 一、重症多种药物过敏性紫癜 过敏性紫癜也称出血性毛细血管中毒症，是一种变态反应性疾病，主要累及毛细血管壁而发生出血症状。除了皮肤出现紫癜外，常有不同程度的胃肠道及水泡等一系列症状。病情的轻重与药物和体内抗原、半抗原及组织细胞有密切关系。临床对多种药物过敏患者的治疗颇为棘手，患者常对抗过敏药物也发生反应。今将一例重症多种药物过敏性紫癜介绍如下： 张××，女，65岁，退休工人，门诊号738 主诉：遍身出现散在大面积紫癜三天。 现病史：患者素有磺胺类、解热止疼类等多种药物过敏史。79年12月24日因患头晕、恶心、呕吐，于市×医院就诊，当时检查：体温正常，心肺（一），肝脾未触及，腹部柔软，血压120/80毫升汞柱。曾给鲁米那0.1g肌注,维生素B6 20mg,食母生1.0g 为一次量,口服。用药后即感全身发痒，继而遍身出现散在性红色斑块，以四肢尤甚，医者考虑为上述药物过敏之故，即又给非那根12.5mg,苯海拉明25mg,分别肌注后,反应更加严重,又改为中药治疗。效果不佳，并逐日加重，不能起床。其家属用平车拉来我院诊治。 1979年12月27日初诊 症状：全身散在性出血性紫癜，突出皮肤，伴有水泡，以四肢及臀部为甚，皮色紫暗，大小不等，形状不一，最大为22.7×5.5cm,最小为2.5×2cm,伴有心烦,腹胀。体温正常，心肺（一），肝脾未触及，腹部叩击鼓音，大便正常，小便黄，舌苔黄，舌质红暗，脉细微数。 中医辨证：热毒内陷，血热发斑。 西医诊断：重症多种药物过敏性紫癜。 因其病势较猛，病情较重，急以凉血解毒，化淤消斑为法。方用犀角地黄汤加味 犀角（先煎另服）6克 丹皮 9克 赤白芍各9克 生 地 15克 金银花 15克 连 翘 15克 蒲公英 15克 紫地丁 15克 赤茯苓 12克 沙 参 12克 川 朴 9克 竹 叶 6克 甘 草 6克 六付 水煎服 方解：犀角凉血解毒，为方中主药；生地、丹皮、赤芍有凉血解毒，化淤消斑之功；银花、连翘、蒲公英、地丁、甘草清热解毒；沙参、白芍养阴；赤苓、竹叶清热除烦，利尿消肿，引热外出；川朴理气除胀。诸药共奏凉血解毒，化淤消斑，兼消肿除胀之功。 1980年1月3日二诊 紫癜明显消退，皮色由紫暗转鲜红，心烦减轻，腹胀消失，唯水泡晶亮，消退不明显。二便正常。舌苔白，舌质红，脉细。 处方： 生 地 15克 赤 芍 10克 丹 皮 10克 连 翘 30克 金银花 30克 蒲公英 15克 紫地丁 15克 淡竹叶 6克 薏苡仁 12克 赤小豆 20克 北沙参 12克 甘草 3克 水煎服 继服上方六付后,诸症痊愈。 按:祖国医学认为过敏性紫癜乃系“热毒发斑”。属于“血证”的范畴。《医宗金鉴》中记载有：“……感受疫疠之气，色如葡萄，发于遍身，惟腿胫居多”。孙老认为：药物过敏性紫癜，乃为热毒内陷，迫血妄行，血不循经所致。故通常采用凉血解毒，化淤消斑之法，若伴有水泡，则兼淡渗利湿以消肿。此法能达到祛邪不伤正，利水不伤阴。 近年来，随着“活血化淤”研究的进展，根据临床观察，紫癜患者，除有“热”的因素外，还存在有“淤”的现象。因此“离经之血”不仅阻碍新血的化生，且会加重经脉阻滞，使出血不易停止。唐容川说“凡吐衄，无论清凝鲜黑，总以去淤为先”。把活血化淤放在治疗“血证”的首位。叶天士说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”热毒内陷，灼伤脉络，则应凉血解毒，化淤消斑。本病例除皮肤发生紫斑外，尚有水泡等见证，故除用凉血解毒，化淤消斑外，兼以淡渗利湿，所以疗效满意。 二、血小板衰弱症 李××，女，6岁，干部家属，住院号702805，1970年5月7日会诊。 病历摘要：患儿全身皮肤、粘膜和鼻腔出血四天，于70年5月6日入院。 体检：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡。全身皮肤粘膜可见米粒大小之出血点，密度不匀，压之不退色，口腔粘膜及舌部有大小不等的紫癜。肝在剑突下2公分处，质柔软，无压痛。束臂试验：强阳性。其他体检阴性。血象：血色素70%，红血球300万/立方毫米，白血球8800/立方毫米。嗜中性82%，嗜酸性1%，淋巴17%，血小板13.5万/立方毫米，出血时间10分钟以上，凝血时间1分钟，康氏反应（－）。西医初步印象：1、血小板衰弱症。2、血管壁性血友病。3、坏血病。 入院后西医给维生素K、C、安络血、六氨基已酸及对羧基下卡氨，路丁、强的松、液体等对症治疗。5月7日患儿病情急骤恶化，鼻腔、口腔大量出血，先后三次出血总量达300毫升。西医当即采取输血等措施，并通知中医会诊，报病危。 中医会诊证见：患儿面色苍白，萎弱嗜睡，全身有大小不等的出血点及紫癜。鼻腔，口腔出血，尿血，便血，体温不高，饮水多，手足心热。舌红有淤血斑，苔薄，脉细数。证属热伤血络，迫血妄行，且有暴脱之虞。急以凉血止血，兼以化淤为法。 处方： ①三七4.5克，研细，分三次冲服。 ②犀角(先煎) 6克 生 地 9克 赤 芍 3克 丹 参 6克 茅根炭 15克 侧柏炭 6克 藕节炭 9克 荷叶炭 9克 大蓟炭 6克 小蓟炭 6克 阿胶珠 15克 黑山栀 3克 紫地丁 9克 一付 水煎服 5月8日复诊：吐血已止，皮下仍有新淤血斑出现。苔脉如前，热有所缓，原方加减继服。 处方： 犀 角(先煎) 6克 生 地 15克 三 七 3克(研细末分二次冲服) 阿 胶 9克 龟 板 6克 白 芨 9克 茅 根 30克 一付 水煎服 5月9日复诊：病情稳定，出血停止，皮下未出现新出血点及淤斑。原方继服。 同上方， 三付 水煎服 5月12日复诊：诸症减轻，淤斑部分消退，病情逐渐好转。继服上方。 5月15日血象：血色素80%，红血球400/立方毫米，白血球12000/立方毫米，嗜中性69%，淋巴31%，血小板10万/立方毫米，出血时间：1分30秒，凝血时间：30秒。5月18日血小板18.3万/立方毫米。各种症状消失。5月19日痊愈出院，共住院13天，出院带药3付，继续巩固疗效。 按：本病以出血为主要特征，故属祖国医学“血证”范畴。根据临床辩证，本例属血热妄行，治疗始终以犀角、地黄、三七取效。由于患儿失血量大，阴血已伤，阴不敛阳，无根之火炽烈，大有溃堤、暴脱之势，故治疗加用育阴潜阳之品，如阿胶，龟板。对广泛出血性疾病以白芨、阿胶伍用，往往可收到良好的效果。 三、鼻腔小动脉出血 周××，女，41岁，1976年7月3日初诊。 主诉：鼻腔大量出血三天。 54年曾因鼻衄血量过多而发生昏厥，后以血余炭塞鼻始止。72年又因鼻腔大量出血，用各种疗法都止不住。当时诊断为鼻腔小动脉出血，随行右侧颈外动脉结扎术后，出血始止。 三天前鼻衄又作，量特别多，与72年病情相同，并且感觉时时有热气往头面部上冲，头晕疼，两颧发红，口鼻干，手足心热，皮肤有冷感，心悸，胸中气闷，睡眠不宁，乱梦纷纭。三天来，用各种治疗，效不明显。用压迫法止血，在鼻腔塞有纱布条，患者因呼吸受阻，更感痛苦异常，卧床不起，目不欲睁，精神很紧张，呻吟不止。苔白腻罩黄，脉沉细数。 证属血热妄行 治疗应以清热凉血止血并引热下行为法。 处方用犀角地黄汤加味。 犀 角 9克（先煎） 生 地 24克 丹 皮 9克 白 芍 9克 荷 叶 9克 藕 节 15克 小 蓟 30克 茅 根 30克 金银花 24克 连 翘 24克 蒲公英 15克 山 栀 9克 仙鹤草 15克 侧柏叶 9克 牛膝炭 9克 二付 水煎服 6日复诊：上方服二付后，鼻衄血减少，各症均有减轻，效不更方，嘱照上方继服。 13日复诊：上方共服至9剂鼻衄血已止，皮肤冷感已愈，余症均减，仍按上方加减，以图根治。 原方去犀角，山栀，加菊花9克，寸冬9克，滑石12克，郁金9克。 三付 后经随访，病已痊愈。 按：肺开窍于鼻，患者衄血并有热气上冲，两颧发红，手足心热，口鼻干等证。乃肺胃素有郁热，热郁久则耗阴伤营，阴虚则生内热，内热益盛，致迫血妄行。鼻乃清窍，血络受损，故衄血不止。衄血是现象，衄血的原因实由于内热，所以局部止血，实际上是治标，清热凉血，才是治其本。血不热自然不妄行，不妄行鼻衄可以自止。用清热凉血的方法，达到止血的目的，实际上是治本。好比煮稀粥，火力旺盛，则粥外溢，如盖紧锅盖，防粥外溢，终将不能止。如把火力减弱，则粥自不外溢矣。所以用清热凉血的办法来治血热出血，乃釜底抽薪之法，也就是治本的方法。 四、再生障碍性贫血 苑××，男，14岁，学生，门诊号268 初诊日期：1979年11月7日。 主诉：鼻腔、齿龈出血、痰中带血、低热、头晕、乏力、纳呆等，曾住市××医院治疗。经血液化验及骨穿检查，确诊为再生障碍性贫血。经用中西药及输血治疗，效果不明显。于1979年11月7日来我院中医门诊治疗。 证见：鼻腔、齿龈出血，吐痰带血，低热乏力，头晕，心悸，气短，面色苍白，唇、甲、眼睑颜色淡白，精神欠佳，食欲不振，睡眠不宁，口苦、咽干，大渴引饮，每日饮水四暖水瓶（20磅）左右，舌质红，苔黄厚，脉细数。脉率：120次/每分钟。 血象：白血球3500/立方毫米，嗜中性58%，淋巴42%，红血球157万/立方毫米，血红蛋白3克，血小板4万/立方毫米，网织红细胞1%。 病机：乃热伏血分，迫血妄行。 热伤阴液，则饮水自救；长期出血，血虚不荣，则面、唇、甲、眼睑粘膜淡白无华；阴损及阳，则乏力、气短；舌脉均为血分有热之象。 治则:清热解毒,凉血止血,佐以养阴。 处方: 金银花 30克 连 翘 30克 蒲公英 30克 紫地丁 20克 生 地 30克 丹 皮 9克 小 蓟 60克 茅 根 60克 藕 节 12克 荷叶炭 9克 白 芍 12克 麦 冬 20克 阿胶珠 12克 三七粉 3克(冲服) 上方加减共服20剂,出血控制,体温正常,贫血现象好转,食欲增加,心悸气短消失,舌质淡红,苔薄略黄,脉动细数。血热基本得清。症乃以阴虚为主，故治以养阴为主，佐以清热解毒凉血，以防出血再发。 处方： 生 地 40克 元 参 30克 麦 冬 30克 石 斛 30克 花 粉 15克 沙 参 20克 白 芍 10克 金银花 20克 连 翘 30克 蒲公英 30克 茅 根 60克 藕 节 15克 三七粉 3克 (冲服) 甘草 3克 上方略有加减共治疗四个月，患者面色红润，唇、甲、眼睑粘膜红润充血，渴欲饮水消失，饮食正常，精神充沛，无其他任何自觉症状。舌脉正常，脉率76次/分钟。 化验：血色素10克，红血球383万/立方毫米，血小板106，000/立方毫米。 80年5月26日化验：红血球420万/立方毫米，血色素12克，血小板14万/立方毫米。 目前正进一步巩固治疗。 按：本例患者乃因热邪长期深伏血分，迫血妄行，故口鼻出血二月余而未能得止，口干喜饮，发热，舌红苔黄，脉细数均为郁热之象。病较顽固，非一般药量所达。故以大剂量清热凉血药治之。治疗共分两个阶段，前段症以血热为主，故治以清热凉血为主，待血热得清，出血停止，症状表现以阴虚为主时，则用大量养阴为主，稍佐清热之品，兼清余邪。恐用大量寒凉防留有淤滞之弊，故用三七以祛淤生新。如此严重之贫血，并没有用大量补血之品治疗，而是抓住了疾病的根本，以大剂量清热养阴药，使血色素由3克，上升到12克，血小板由4万上升到14万/立方毫米，基本接近正常水平。乏力气短，乃阴损及阳，血热得清，阴液充足，则阳气渐复。
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