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犀角地黄汤治疗血小板减少性紫癜医案一例 张某某，女，67岁，家住绵阳市涪城区石桥铺西门五村，农民。患者曾在绵阳404医院行二尖瓣机械瓣置换术，术后一直规律服用华法林片，日常血小板控制在45×109/L左右，期间通过间断服用复发皂矾片控制血小板减少。从2020年4月始，在无明显诱因情况下，血小板开始进行性减少，404医院继续给予复发皂矾片口服，无效，且患者自感服用皂矾片后腹部胀满难忍，遂自行停用，并于4月25日以“紫癜”在本诊所首诊，家父接诊。家父考虑患者病程日久，必气血两伤，脾失统摄；且“疹之所由，乃肺胃热灼”，故紫癜可见于皮毛，病证为本虚标实，遂以参蛤固本散加减，方中以养阴清热，肺脾肾同补为主，配制成散，以求固本止血，然用药1月仍无效，血小板降至27×109/L，于2020年5月30日，复诊，由我接诊。 本次就诊： 患者因“全身皮肤瘀点、瘀斑进行性加重2月”就诊。四诊查察。 患者神差体瘦，全身皮肤散在红色针尖样出血点，胸背部见少量瘀点瘀斑，双上肢散在瘀点瘀斑，双下肢密集瘀点瘀斑，下肢近脚踝处瘀斑融合成片，呈紫黑色，自感局部皮肤发热，伴口干欲饮、入夜发热，腹部胀满，全身肌肉骨痛，腰背明显，小便少大便可，舌红而干，无苔，脉沉涩。404医院血常规示：白细胞3.1×109/L，血红蛋白106g/L，血小板27×109/L。 审视病情，虽患者病程日久，但现症皮肤“紫癜”渐重，为热伤血络表现，口干欲饮、入夜发热，腹部胀满，为蓄血瘀热之象，且家父前日以滋阴补脾，益气止血之法无效，考虑此为典型的血毒瘀血之证，遂拟方“犀角地黄汤”加减。 水牛角15g，生地30g，生白芍20g，丹皮20g，三七10g，地骨皮30g，玄参15g，麦冬30g，桔梗18g，黄连12g，连翘12g，知母18g，仙鹤草30g，甘草6g，白茅根30g ，藕节30g，淡竹叶20g，北沙参30g，鸡血藤30g 嘱，三剂，水煎服，两日一剂，一日三次，每次200ml。药毕后复查血常规，如血小板进一步减少，当输注血小板以应急，以防自发性出血带来危险。 患者7月10日，以他症复诊（小便不畅）时描述，服药两剂后，口干、入夜发热、腰背疼痛等症即明显减轻，药毕后自感无明显不适，且全身瘀斑瘀点渐消，故而未及时复诊，7月6日就近在市妇女儿童医院复查血常规，肝肾功。 二诊查察：患者斑疹未见新发，全身皮疹均有减退和消失，尤以胸背，上肢减少明显，双下肢脚踝处大片瘀斑颜色有所减退，呈葡萄紫色，范围无明显变化，局部仍自感发热，口干，夜间发热等症消失，现余留小腹胀满，小便排出不畅，舌红有苔，脉涩。实验室检查：白细胞3.2×109/L，血红蛋白114g/L，血小板52×109/L，尿酸400μmol/L，血β2微球蛋白2956.30μg/L，胱抑素c150mg/L。 本例患者，除按404医院要求，长期服用华法林，呋塞米+螺内酯外，未服用其他任何与血小板有关的药物，三剂中药后，血小板从27×109/L升至52×109/L，且已持续1月有余，愚以为此也算显效，故而记录之。 按：“紫癜”，古称“紫癜风”、“葡萄疫”、“斑毒”，起病之因不外有二，一为热毒，病犯肺胃为主，概因“疹出于肺”，“斑发于胃”之论，其热可由温毒所发，亦可有肺胃积热所发，此例多急性发病；二多为它病日久伤脾、伤肾、伤气血，伤脾者，失统摄，伤肾者，失固藏；伤气者，气不畅，伤血者，身不养，此例病症多日久反复。此病古代名家也多从脏腑杂病，温毒发斑而治。 然，现代医学将紫癜之病分为过敏性紫癜和血小板减少性紫癜两类，论述之便，但也给我辈中医带来新的考验。 例如本例患者，证为“血热”“血瘀”，然热之何来、瘀之何来？来之“血小板”！？中医无血小板之名，那此病是瘀，是虚，从何而谈？患者长期服用华法林，克伐血络，阳络伤，则动血，而血瘀日久，有可化热，又可再致出血，二者互为影响，实乃瘀血既为病理产物，又为致病因素，瘀血不去，新血不生，血小板亦不会生。故而新病用旧方，以犀角地黄汤解毒化瘀，寥寥三剂，虽无法解除患者服用华法林致瘀之“病因”，不能根治本病，但能解患者一时之危虑也是幸事一件。 中医讲究“临床做践、方可明道”，现代医学虽然强大，但也并非万能，习古人治疗之思路，看现代病证中表现，以切实有效的效果，加以总结和提炼，再学他人之验，或自我临证，假以时日定能自成一派。 |
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