病史:金妇,43岁,初诊节气,白露。 患糖尿病6年,口服西药降糖,空腹血糖波动在8~9mmol/L,经事不调,量少色淡,每月来潮,背凉多汗,形寒肢凉,心悸气短,失眠多梦,纳便尚调。西医诊断为糖尿病合并内分泌紊乱,西药无效,门诊求治中医。苔薄白,质淡红,脉沉细。西药治疗效果不显,门诊求治中医。苔薄白,质淡红,脉沉细。 讲解与互动: 这怎样辨证?注意她月经量少,质淡,背凉,怕冷,手脚冰凉,心慌气短。想一想? 学生:“心气虚。” 心气虚,对。有心气虚。 学生:“阳气不足。” 对!出汗多,背凉,这以前讲过,这是一个很典型的一个症状,后背发凉,有些病人后背吹风、冒风,这是一个概念,加上汗很多。这什么情况?记得嘛? 学生:“营卫失调。” 哎!对了,营卫不和。用什么方? 学生:“桂枝汤。” 对,桂枝汤。还有呢?心气不够,得补心气呀。桂枝汤没错,但是背凉,调和营卫里面还有加生龙骨、牡蛎;加上黄芪建中汤,补气,补心气。 脉案: 中年金妇,患糖尿病六载,西药口服降糖控制不理想,空腹血糖波动在8~9mmol/L之间,今年经事不调,量少色淡,然仍每月来月经,背凉汗多,形寒肢凉,失眠梦多,西医诊断糖尿病合并内分泌紊乱,西药治疗效果不显,门诊求治中医。苔薄白,质淡红,脉沉细。心脾肾阳气不振,营卫不和,阴阳失调。治当温阳益气,调和营卫,投《伤寒论》“桂枝龙骨牡蛎汤”合“黄芪建中汤”化裁。 我反复讲调经呀,不要笼统的讲月经不调,这概念太大。她里面要分量多少,这是很关键。她的月经量少而且颜色淡,这里面没有交代痛不痛,调经还要注意有没有腹痛。 处方: 生芪30g 太子参15g 炒白术10g 川芎10g 丹参30g 浮小麦30g 生白芍15g 桂枝10g 葛根10g 生龙骨30g 生牡蛎30g 炙远志10g 知母10g 生薏苡仁10g 夜交藤30g 因为Ⅱ型糖尿病还是补气为主,大量的补气;加上桂枝龙骨牡蛎汤调和营卫;止汗浮小麦是个很好的药,但是一定要用到30g。 结果: 上方每日1剂,水煎分2次服,一周后,血糖降为7.4mmol/L,汗出减少,背凉缓解,夜寐改善,苔薄白,脉沉细。阳气渐复,营卫渐调。效方守法加大益气温阳之力。上方去夜交藤、炙远志、川芎加补骨脂10g、仙鹤草10g、白扁豆10g、鹿角霜10g,再服7剂。血糖6.9mmol/L,正值经期,经量增加,未见腹胀,形寒改善。上方白芍改为赤芍,去仙鹤草加苏木,再服一周,经事已净,血糖降为6.1mmol/L,嘱续服上方减西药量,先由晚上减量,再减中午,最后减晨间。3个月后陪亲属求诊,西药已停,血糖6.1~6.3mmol/L,经事已调,无明显症状。 鹿角霜是个主药,既能温阳又能通经;白芍改成赤芍让她增加月经量;益母草不用了加上苏木也是给她增加经量。 西医治疗内分泌紊乱也是个盲点,他没办法的。但内分泌紊乱我以前讲课讲过,一共5个类型。这个完全属于营卫不和,当然还有痰浊,还有肾亏,还有肝气郁结5个类型。但这个类型从病史来看,完全是营卫不和,阳虚。 经方是个有效的方。黄芪建中汤,桂枝加龙牡汤都是经方,当然必须要改,要对证这样才能确保疗效。像桂枝汤里面就没用姜枣草,经方的姜枣草我体会是多余的。但是现在中医的温阳派,附子肉桂用量都很大,这实际上是个流派。温阳不是近代发明的,古人就有温阳派,但是这个一定要根据病情,不能一味的追求流派。不搞辨证那就麻烦,非但不会有效,甚至会有副作用。你比如说我刚才讲的Ⅰ型糖尿病,年轻21岁,他阴虚内热,你不顾这个辨证,不顾证类,给他重用温阳,绝对害他,非但不能有效,甚至嗓子肿了,鼻子痛了,所以一定不能为流派而流派,根治还是中医的辨证。流派的特色要学,但是绝对不能一味追求,非但影响疗效,而且会有副作用,这个很多见。糖尿病合并内分泌紊乱,当然我这里举的是营卫不和,阳气不振,你不符合这个的,比如内分泌紊乱还有肾亏的、痰浊的,还有肝郁的,那你在这个基础上就不能用桂枝汤来调和营卫。要舒肝理气,祛痰,调肾阴阳。总而言之要辨证。搞一方一法治疗,中医也会有效,但不会全效,有的用不好,不对证还有副作用。 按语: 1、内分泌紊乱西药乏效,背凉形寒,汗多系阳虚不振,营卫不和,“桂枝龙骨牡蛎汤”对证而奏效,加入重量生芪和补气的太子参、白术益气可以温阳乃脾肾同治。 2、葛根降糖,引经入后背可除背凉;远志入心可止心悸;知母入肾降糖安神;一味丹参功同四物,调理冲任;鹿角霜温通不燥,托举阳气又增经量。 3、经方有效,但不能生搬硬套,要改制对证,确保疗效。
|