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经方治疗发热的六经诊疗思路（连载四） 作者/ 浙江省仙居县茂修堂中医诊所 季之恺 ；编辑/ 晓生 第三部分：半表半里证 说到半表半里的方子，临床可能大家都会用，但对半表半里的认识是各有千秋，大多数依照成无己的解释把少阳病等同于半表半里，而不认为厥阴病是半表半里阴证，还有一部分医家甚至不认可半表半里的存在，总之，至今也没有一个统一的认识。 胡老在总结前贤经验的基础上，认为少阳病是半表半里的阳证、厥阴病是半表半里的阴证。因为半表半里证症状复杂多变，而表里易知，故提出用排除法判定半表半里证，这在临床是有一定指导意义的。 半表半里第一方当为小柴胡汤，对于小柴胡汤的理解，主要是依据少阳提纲和96条，归结为“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦、喜呕、脉弦细”九大证，对于发热的治疗，多用于寒热往来、或休作有时的发热，并排除桂枝汤的定时发热、桂枝麻黄各半汤的如疟状、一日二三度发、热多寒少的发热和阳明病潮热，所以小柴胡汤不光可以治疗外感传入半表半里的发热或少阳发热，还可以治疗杂病有寒热往来、休作有时的发热，应用十分广泛，效果也很神奇。《神农本草经》柴胡条下曰：主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。通过与徐晓峰师兄探讨后，逐渐认识到柴胡的作用，不单是后世认为的单纯的清热，而是不管是寒的热的邪气都可以祛除，所谓往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食，是邪无出路，寒热邪气结于胸胁心下的表现，小柴胡汤中柴胡的作用是去寒热邪气，推陈致新，所以能治往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食，而真正起清热作用，治疗口苦、咽干、目眩、心烦的应该是黄芩和柴胡的协同作用，如没有黄芩的四逆散就不一定有这些症状。 我曾治过两例典型的小柴胡汤证患者，一个是外感发热在当地卫生院输液，两天后不但不减，还逐渐加重，到我这里看的时候，已经无力起身，卧床5天，饮食不进三天，这个症状啊和条文基本没有区别，可以说九大症基本都有了，那卫生院的医生也不敢治了，让马上到大医院去看，患者的家在山里，跟我同宗，就想找我给看看，当时是几个亲戚帮忙抬下山，送到我这里的，也没力气坐着了。我一看，这么明显的小柴胡汤证，就打了包票，说问题不大，用药后两三个小时就能起来走路了，送患者来的亲戚本来以为得了什么疑难病，怕命都没有了，听我这么一说，都感到不可思议。因为症状明确，也为了赶时间，就不熬中药了，直接拿四包小柴胡颗粒让冲开水一次性服下去，服药后在我这里躺了一个多小时，说感觉到饿，想吃东西了，家属立马买了一碗素面给吃了，出了一点汗，又过了一小时左右，觉得浑身开始有点劲，我让起来活动活动，已经能够自己慢行了，大家感到更不可思议了。就这样，患者带着小柴胡颗粒回去了，过几天随访了下，已经能下地干活了。另一个症状没那么重，但症状典型，在外地打工的，因为在外地几天治不好，特地赶回来叫我看，他还兼有四肢酸痛，这个四肢酸痛可以看作《伤寒论》146条的支节烦疼。所以用的柴胡桂枝汤，当天只开了一剂，让第二天复诊，复诊的时候已经好了七八分，就带了原方两剂回打工的地方去了。 上面这属于寒热往来，而合并有阳明的高热，胡老、冯老经常应用小柴胡加石膏汤治疗，疗效十分理想，验案很多。这个方子和大青龙汤退烧的思路和煎服法，在跟诊冯老的时候，我和桂双喜师兄写了一点学习体会，在《中国中医药报》发表了，这在临床用得很多，疗效也比较满意。我治疗过一个6岁的小孩子，母亲是湖南的，孩子也一直在姥姥家生活，感冒后咳嗽发热，经湖南当地医院和市医院治疗无效，带回浙江省儿童医院诊治，确诊为大叶性肺炎，天天发烧，反复用退烧药无效，其父亲甚至托关系在国外买了医生推荐的最好的抗生素也解决不了，就这样反复发烧达四个多月，随后专家建议到北京治疗，已经预约北京一家儿童医院，但排不上住院的号，所以想回当地医院住院先控制一下，医院说省里的医院都没辙，本地的医院哪有药啊，只能找中医看看，所以就来找我，问我有没有办法控制一下体温。当时这孩子虚弱得很，吃点东西就呕吐，已经好多天没吃下什么东西了，再加上反复用退烧药，已经没有力气走路了，6岁的孩子还是或抱着或用婴儿车推着，他母亲也是边说边掉眼泪，急得不行。症状还有胸痛，腹痛，咳逆，大便溏泄，一开始考虑的是小柴胡合小青龙汤，呕厉害、纳差用小柴胡没问题，但小青龙有麻黄，这么虚了真的没底，反复想了之后，先给了小柴胡合半夏厚朴汤加生石膏，但是心里老打鼓，于是每过几小时就给其家属打电话问情况，当天烧也是退下来了，第二天又烧了，但发烧的发作间隔时间长了一点，家属说反正只是以控制发烧为目的，所以又拿了一剂药，加了白术，烧也是退下来，也是反复地电话随访，但第三天还是又烧，但孩子的母亲说不但间隔的时间在延长，呕吐也减轻了，早上起来孩子说想吃东西，并且吃了一小碗的稀饭，似乎看到了希望，所以又吃了一天的药，还是有复发，所以又用了一天，第五天虽然发烧明显减轻，但还是有些烧，心里还是没有底，不知能不能完全把烧退下来，就跟桂双喜师兄商量，考虑可能还有表不解，建议用桂枝汤看看，由于那天孩子汗多，想到有没有机能沉衰的可能，就自作主张加了3g附子，第六天发烧加重，于是改用桂枝汤原方，并让药后喝点热粥，结果第七天烧很轻微了，就又给了一剂，前后8天发烧终于好了。这期间不知道通了多少电话，晚上睡觉也不踏实。之后家属说这样烧能退下来，北京也不去了，非要我治这个大叶性肺炎，于是用小青龙或桂枝二麻黄一汤加加减减，有热象时加上生石膏或葶苈子，就这样用了一个多月，期间出现拉蛔虫的情况，加用乌梅、槟榔，腹痛也消失了，肺部X片提示病灶基本吸收，小孩子也活奔乱跳的了，带了善后方回湖南去了。 小柴胡汤加石膏治疗高热的话，有几点需要注意，一个是服法，也是按冯老讲的需要一到两小时续服，在什么情况下可以停药呢，我临床观察到，一般也有微微汗出，或出现溏便，就可以改为一天两次了，有医家根据《内经》提出少阳为枢的说法，是不是汗出和便通就是邪从表解或从里走的现象，是不是真的有这种枢纽的功能，值得探讨。《经方实验录》里曹颖甫先生说小柴胡是发汗剂，估计也是因为临床上看到了这种出汗，而我的理解是，这种现象的出现属于230条“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”的表现。但是大柴胡汤应用时是没有这种汗出的，而往往是发病的时候就有阳明汗出或盗汗潜在的。 这个溏便啊，让我又想到了黄芩汤和黄芩加半夏生姜汤。这方子以前不大会用，是在听了孙立彬师兄讲广西黑糊糊老师的经验后，外感而出现呕吐、下利的，孙师兄总结这种呕吐、下利也为胃气不和，就用这个方子，效果很好，这种患者如果伴有发热，也一样能退下来。 厥阴病属于寒热错杂，发热一般没有什么规律，临床中也经常见到，也没有固定的方子，还是讲求方证对应，象柴胡桂枝干姜汤、黄连汤什么的都可以。有人会提出这个热厥是怎么回事，是不是厥阴病，根据胡老、冯老的学术思想，厥阴病篇330条之后的条文在《金匮玉函经》里是另外的“厥利呕哕”篇，厥不等于厥阴，六经皆可有厥，所以我不赞成把热厥就归为厥阴病，还是应该根据《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。其实张仲景说的六经提纲只是一个方向标，方证也只是范例，中医真正的灵魂就在这十二字上。冯老总结的厥阴方剂表面上差不多都似乎不能应用于发热的治疗，但临床有是证用是方，其他的三阳病、少阴病、太阴病也一样，方证对应都可以治疗发热，象李贵明老师的小柴胡四逆汤合方，在胡老的体系中，也是厥阴病的变方。 总之，我们不能看到发热，就在伤寒条文中找有发热的条文去治病，而应该如胡老所说的“于患病人体一般的规律反应的基础上，而适应整体，讲求疾病的通治方法”。这种规律反应就是指的症状反应，这种症状反应不是讲什么病会对人造成什么影响，是不管什么病，都会造成人体气血津液、寒热虚实的一个变化，也有激发人体良能对疾病的对抗机制的作用，就会出现应答式的症状反应，是有规律可循的，这种反应不出阴阳两种病性，不出表、里、半表半里三个病位，三而二之，形成了六经辨证的体系，所以六经是病位与病性的一个综合表达，而且病位也不是依据病变的所在来划分的，而是根据症状反应所体现的六经病位来区分的。治发热如此，治其他也如此。 最后，我用颜彪华老师的一句话作为总结，颜老师引用考古神童郝笛的话，上千年了，（文物）能没有神韵吗？中医又何尝不是如此？读懂中医的神韵，将是每一个中医人的不懈追求！ 以上只是我个人学习的一些体会，有些表述各位前辈和老师有可能不认同，但我认为学术探讨需要百家争鸣，理越辩越清，所以也大胆地献一回丑。就只能讲这些粗浅的认识，谢谢各位前辈和老师百忙中来听！ |
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