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治疗指南 VI：手术 对于确诊为 GERD 的患者，可以考虑由经验丰富的手术医生进行抗反流手术。 证据分级：II 对于抗反流手术治疗 GERD 的有效性和是否等同于或优于长期药物治疗，有着相当的争议。在早期发表的对比手术和药物治疗的实验中，手术治疗表明更加有效，尽管当时两方面所用的药物治疗在今天看来可能都是无效的。最初的 36 个月的比较表明手术治疗优于中等程度的药物治疗（以制酸剂和生活习惯改变为主）。一项关于手术和雷尼替丁加甲氧氯普胺的比较表明手术治疗效果较好。长期的结果表明，10 年以后 92% 使用药物治疗的患者仍然在服药，而一开始行手术治疗的病人仅有 62% 返回到药物抗反流中。一项涉及 310 名病人的随机实验表明：手术治疗在 5 年后略优于奥美拉唑 20mg 每天，而当药物剂量增大到 40-60mg 每天是，两种治疗的效果相当。正确的选择病人和术前评估是非常重要的。在一项 100 名病人的研究中表明：对于疗效最好的预测因子是：年龄小于 50 岁，可以通过药物完全缓解的典型反流症状。并且也表明典型的反流症状相对于不典型症状和上食管症状更容易通过手术得到控制。 如果内镜检查没有典型的反流性食管炎表现，应该进行便携式 pH 检查。关于使用食管测压指导抗反流手术的争议已在上面的关于食管测压的章节有所论述。胃排空延迟据报道增加抗反流手术的并发症发生率，但是否应该作为手术前的常规检查尚不清楚。 GERD 的药物治疗以中和胃酸反流为中心。已知尚有其他损伤因素存在。十二指肠食管反流的可能增加了 GERD 手术修复 LES 的指征。由于控制胃酸可以减轻十二指肠反流的损伤，这些病人自然可以在抗反流手术中得益，尽管术前获得这种反流的客观证据是困难的。 至少有一个组织证明术后 5-6 年无论是在 LES 还是内镜下组织学表现上，都会回到手术前的水平，为该疗法的长期有效性带来了争议。一组 55 名接受了腹腔镜下 Toupet 胃底折叠术的病人术后 2.9 年出现烧心的几率为 67%，反酸 33%，33% 按时服用 GERD 药物。另一方面，其它组织证明行充分的 Nissen 胃底折叠术的病人发生吞咽困难的可能性更高，部分发现 Toupet 胃底折叠术控制反流吞咽困难的发生率要低 。腹腔镜抗反流技术的出现使得对这项技术的可接受性提高。最新的研究表明腹腔镜技术费用明显偏低，住院时间明显缩短，尽管病人的满意度在两者之间相同。从开腹手术转到腹腔镜技术的唯一不良影响就是腹腔镜治疗患者的吞咽困难发生率增加。该技术可能不适用于近期性手术的病人，对于极度肥胖的病人效果也差。该技术所引起的术后动力下降不应该影响手术的适应征和评估结果，但对于替换治疗可能是长期药物治疗的患者是一个有吸引力的选项。然而，术后症状仍然是常见的，包括吞咽困难、嗳气困难、胃肠胀气和腹泻。 对手术病人的选择仍然是一件矛盾的事情。对 PPI 治疗反应良好的病人最适于手术，但有人忧虑如何向一个控制良好的病人介绍手术的致死率。药物治疗难以控制的病人（特别是有夜间反酸的病人）可以从手术中得益，但尚没有明确的数据有助于预先确定哪些病人最有效。平等的，可能是最重要的决定抗反流手术效果的因素是手术医师的经验。低容量中心往往会出现更多的并发症和更差的手术效果。 治疗指南 VII：GERD 内镜治疗 内镜治疗对于确诊 GERD 的部分患者可以控制症状。 证据分级：III 通过内镜控制反流的技术出现带来很多兴奋。目前有三组内镜治疗方法：在 LES 区域进行射频技术，内镜下缝合技术以减少反流，LES 区域注射技术。射频技术是用来加强 LES 的反流屏障作用。使用该技术的第一组标签公开，一年跟踪研究最近得到了报道。与烧心相关的症状评分在大多数病人初期缓解，并且持续有效。总共有 34% 的病人重新使用 PPI，另外有 38% 的病人在一年后规律服用制酸剂。一项模拟对照治疗试验最近也刚刚完成。烧心相关的生活质量，平均烧心评分以及 SF 躯体生活质量通过积极的治疗相比模拟治疗有明显的改善。另一方面，无论是酸暴露还是患者的停药比率都没有明显的不同（积极治疗 47%，模拟治疗 37%）。并发症包括：死亡（2 人，在该项技术的早期），穿孔以及出血。 内镜下缝合技术的结果也有报道。第一种内镜缝合设备（Endocinch; Bard, Murray Hill, NJ）治疗后 6 个月，64 名病人中有 62% 脱离了 PPI。一小部分病人进行了跟踪研究，表明只有不到 25% 的病人 2 年之后仍然不用服药。更近一些的研究，是用加厚折叠术的设备（NDO Surgical, Mans?eld, MA）早期数据表明 6 个月后 64% 名病人有 74% 停用 PPI 治疗，12 个月后为 70%。 所有这些技术都表明可以改善症状，但 LES 压力没有显著的变化，并且只有 35% 的病人显示食管内酸暴露正常化（使用便携式 pH 监测得到）。当对当前研究（包括手册和文摘）进行认真的检查后发现，许多问题没有解决，包括：长时间的可接受性和安全性，临床实验以外这些方法的有效性，GERD 不典型表现的有效性，以及其它。关于射频、内镜下缝合以及注射技术的系统性综述不能确定任何明确的指标，但对于确诊为 GERD 并对 PPI 治疗有效的患者并不支持应用。 治疗指南 VII：难治性 GERD 对药物治疗顽固的 GERD 是少见的。应该推荐便携式 pH 监测进一步确诊，推荐抗反流手术治疗。 证据分级：IV 绝大多数患者的症状和粘膜损伤都可以通过药物治疗得到控制。当患者的典型和非典型症状对于治疗顽固的时候，则要重新考虑患者的诊断。需要涉及便携式 pH 监测，继续或停止治疗，内镜检查和动力检查，考虑其他可以引起 GERD 相似症状的检查和治疗试验。已知有些病人对于常规 PPI 剂量没有反应，增加药物剂量尤其是每天两次服用对于这些患者是适宜的。难治性 GERD 通常认为是抗反流手术的适应征，甚至需要一些内镜技术。当前数据表明对于手术反应最好的病人是最初对药物治疗反应良好的病人，而不是难治性患者。内镜技术对于难治性患者研究尚不完善。 需要进一步研究的领域 GERD 已经得到了深入的研究，我们对于这种疾病的认识也在逐步深入。尽管如此，仍然有许多问题尚待解答，包括： （1）阻抗试验和非插管的 pH 监测能够改变我们对 GERD 分组的认识？ （2）抗反流手术前的食管测压试验会被抛弃还是被阻抗试验所取代？ （3）OTC 和非专利 PPI 的获得会怎样从初级护理和胃肠病学方面改变 GERD 的面貌？ （4）能否有新的促动力药物出现说明 GERD 未知的生理障碍？ （5）内镜治疗的结果能否改善并成为一个更吸引人的选项？ （6）许多关于 Barrett 食管的疑问在许多其他指南中有大量的涉及，包括： （a）对 Barrett 食管的筛查和监测能否为公众健康提供好处？ （b）确诊 GERD 并且通过药物得到控制的病人是否需要“一生中可能只有一次”的内镜检查以排除 Barrett 食管？ （c）能否对于 GERD 病人行侵入性较低的内镜检查（小口径、非镇静）以获得对 Barrett 食管更高价 - 效比的筛查。 |
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