手术丨胫骨平台骨折之手术入路技巧

  来源：骨健工作室

 

胫骨平台骨折

胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外测时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。其常见的治疗方式为切开复位内固定。针对不同特点的骨折，可采用小切口入路以及各种不同切口入路的组合。

胫骨平台骨折的标准手术方式是从膝关节外侧入路，但外侧入路方式会引起一些缺陷，总结如下：

缺陷一：显露有限

胫骨平台骨折的标准外侧入路需要剥离髂胫束在Gerdy结节的止点，并连同胫骨前肌起点一起剥离，将外侧钢板置于Gerdy结节上，最后将髂胫束和胫骨前肌筋膜在钢板上方缝合修补。该入路对胫骨平台外侧髁的显露有限，而且无法继续显露胫骨平台的后内侧，后正中及后外侧部分。

缺陷二：关节稳定性降低

髂胫束及其Gerdy结节止点有助于维持膝关节前外侧稳定性，能限制髌骨向内侧半脱位；膝关节囊的深层和浅层结构能起到膝关节前外侧韧带的功能，阻止胫骨平台外侧髁受到向后方的牵拉应力，减少胫骨向前方移位以防止前方环状韧带随受负荷。上述手术入路可能会损伤这些重要的膝关节稳定结构。

为此，美国学者Johnson EE在总结临床经验的基础上，研究出一种新的可以保留髂胫的Gerdy结节止点的手术入路，现介绍如下：

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适应症及禁忌症                                 

（1）Schatzker I型或II型骨折；

（2）Schatzker IV型骨折，后方骨折块延伸至后外侧髁；

（3）Schatzker V、VI型骨折；

（4）后内侧剪切骨折合并后正中及后外侧骨折，但前外侧髁骨皮质完整。

禁忌证为不涉及后外侧关节面的Schatzker IV型内侧髁骨折。

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手术方法                                            

1、患者仰卧于可透X线的手术床上，同侧髋关节垫高，大腿上段安放止血带，患肢消毒后驱血并行止血带充气，将膝关节屈曲并于后方垫高使小腿放置于手术台边缘；

2、从股骨髁上水平至胫骨结节作髌旁外侧切口，将皮肤软组织全层剥离至胫骨后外侧角；其伤口内侧如果不伴骨折则不作任何软组织剥离；

3、分辨出Gerdy结节和髂胫束前后缘。保持膝关节屈曲40度，于膝关节线上方100px处沿髂胫束中心部分纵行切开直至膝关节间隙水平，于Gerdy结节近侧水平向前方延伸至髌韧带外缘，然后沿髌韧带外缘向远端延伸（图1）

图1：本示意图中虚线A和B分别表示左膝髂胫束和胫骨前肌起点的切开位置。图中未显示关节囊及其它韧带结构以清楚示意切开线。

4、将切开的髂胫束前半部分向近侧牵开以清楚显露关节线及其与半月板的附着部。于半月板冠状韧带的下方边缘处置入一根2mm克氏针并抬起半月板以便切断冠状韧带并将其从后方向前方予以松解；

5、沿胫前肌的起点从前向后切开并分离直至上胫腓联合的前缘为止，完全显露胫骨平台外侧髁的干骺端部分，同时显露Gerdy结节前方的矢状位骨折线。以10mm薄骨刀将所有围绕Gerdy结节骨折块的不完全骨折线凿断（图2）；

图2：左膝外侧示意图，显示通过2处截骨以抬起并以后方软组织为铰链（Gerdy结节后方的虚线）向外（黑箭头指示方向）翻转Gerdy结节骨块。图中未显示手术野内其它软组织结构。

6、将单臂超关节牵开器（大牵开器）安放于膝关节外侧并向胫骨平台施加内翻应力；

7、将Gerdy结节所附带之骨块向外侧翻起，并保留其外侧部分附着之软组织，从而最大程度地显露胫骨平台（图3）；

图3：Gerdy结节向外侧翻转后的示意图，由此可直接显露胫骨平台外侧髁的骨质塌陷区。髂胫束后半部分保持其在翻转后的Gerdy结节的附着。

8、在撬起塌陷的胫骨平台关节面之前修补损伤的半月板，于半月板边缘的前外侧、外侧以及后外侧部以2-0的可吸收线缝合但不打结，以备手术结束时最终完成半月板边缘修补及关闭切口。抬起塌陷的关节面并植骨后将Gerdy结节-髂胫束后半部放回原位；

9、将胫骨近端外侧锁定钢板放置于胫骨上段外侧并压住复位后的Gerdy结节和髂胫束止点。根据骨折情况可采用带球形头的复位钳辅助复位；

10、置入螺钉的顺序为：于胫骨干骺端-骨干交界处置入第一枚普通螺钉将钢板压向胫骨；于胫骨近端的软骨下骨质部经钢板近排钉孔置入一排螺钉；除了骨质疏松病例，骨干部分均不使用锁定螺钉固定；

11、置入所有需要安放的螺钉后将此前预留的缝合于半月板边缘的可吸收线拉紧打结固定。最后缝合切开的髂胫束及胫前肌起点完成外侧软组织的修补。

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术后康复                                         

术后康复方案包括以CPM进行膝关节被动功能锻炼，每天两次，每次2小时，直至膝关节伸屈活动范围达到0-95度为止。如果膝关节活动度恢复不满意，则于术后4-8周时考虑手法操作提高关节活动度。术后8-10周内于保护下患肢不负重行走。

出院后继续进行物理治疗直至膝关节活动度达到120度以上为止。通常于术后8周时患肢可部分负重达50磅（22.68 kg）。术后10周复查评估关节面塌陷程度及固定的稳定性。术后12周时恢复患肢完全负重，16周时可恢复正常活动。