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门成福教授运用中医药治疗不孕症经验 陈朋飞 孙自学 门波 陈建设 河南省中医院中西医结合生殖中心 450002 门成福，河南中医学院教授、主任医师，硕士研究生导师，河南名老中医，国家人事部、卫生部、国家中医药管理局联合遴选的全国五百名老中医带徒导师之一。专门从事中医妇科、男科和内科。幼年仰慕医圣仲景,乃从叔父学习岐黄之术。从医从教及科研60余年，积累了丰富的经验，特别在妇科及男科方面造诣之深，有幸成为门老的学徒之一，在跟随其临床学习期间，受益匪浅，特将门老治疗不孕症经验汇总如下。 1.病因病机 门老强调不孕症除生理性缺陷外，病理性不孕的病因不外先天发育不足，或后天失调而引起。原发不孕古书如《千金要方》称“全不产”，《脉经》称“无子”等。多由先天肾气不充，阳虚不能温煦子宫，宫寒不能摄精成孕，或感受寒邪，寒客胞宫而不孕；或精血不足，冲任胞脉失养，不能成孕；或阴虚火旺，亦不能成孕；或情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，肝郁脾虚，气血不和，冲任不相资，而致不孕；也有因痰湿、瘀血阻滞冲任，闭塞胞脉而致不孕者。由于肾主生殖，故不孕与肾关系更密切，而肝肾同源，故临床治疗当肝肾同治。继发不孕症在《千金要方》称“断绪”，多由产后、人流术后或自然流产后，饮食起居不慎，复感外邪，损伤冲任阻遏气机或恣食肥甘厚味。痰湿多是气机不畅，胞脉受阻，而不能摄精成孕。 2. 中医辩证类型 门老根据多年的临床经验，将不孕症按中医证型分为肾虚、肝郁、脾虚、痰湿、气滞血瘀、寒客胞宫几种类型。而临床上原发不孕证以肾虚、肝郁脾虚、寒客胞宫为多见，而继发不孕则以痰湿或气血瘀为多。 2.1肾虚 主证见婚久不孕，月经后期量少，色淡，质稀，初潮较迟，伴有腰腿酸软，性欲低下，面色晦暗，小便清长，大便不实，舌淡，苔薄白，脉沉细或沉涩。治则以补肝肾调冲任。基本方药(四二五合方)：当归、川芎、白芍、熟地、仙灵脾、仙茅、菟丝子、沙苑子、枸杞子、五味子、覆盆子、益母草、丹参。 2.2 肝郁脾虚 主证见婚后日久不孕，月经先后无定期，量少或伴有血块，经期或经后腹痛，经前乳房胀痛，心烦体倦乏力，纳差，舌暗红，苔薄白或薄黄，脉弦细或沉细。治则以疏肝理气，健脾养血。基本方以疏肝养血汤（自拟方）：当归、川芎、白芍、路路通、川牛膝、香附、柴胡、茯苓、益母草、栀子、陈皮、甘草。 2.3 寒客胞宫 主证以平素少腹冷痛，经期加重，月经后期量少，色暗，伴有血块，腰腿酸软，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉细。治则以温经活血，调经种子。基本方以加味温经汤。 2.4 气滞血瘀 主证以下腹部胀痛或刺痛，经行腹痛加剧，经色紫暗，伴血块．经血排出不畅，心烦郁闷，舌暗边有瘀点，脉弦细或涩。治则以理气活血，温经通络。基本方以加味德生丹(自拟方)：柴胡、香附、当归、广木香、青陈皮、元胡、益母草、小茴香、川芎、白芍、熟地、砂仁、制没药。 2.5 痰湿凝滞 主证以多见体胖痰湿之体，平素白带多，质稠粘，月经后期，量少，色淡，腹胀，肢体郁胀，脉濡缓或沉迟滑。治则以燥湿化痰，补气通络。基本方：加味苍附导痰汤加减。 3. 治疗经验 对于不孕症治疗，门老辨证重点在肾，因肾是五脏中唯一的主体脏器。肾的盛衰与妇科病有着密切的关系。因而治疗时从肾论治，即使无肾虚的证侯，亦要兼顾到肾。在治疗不孕症时，既重在保护精血，又处处顾扩阳气(即氤氲之气)。只有精血充足才能摄精成孕，保护氤氲之气，才有生身之机。常言:“寒水之地不生草木，重阴之渊不长鱼龙”。因而注重阳气(即生发之气)是治疗不孕症关键。 3.1月经不调引起不孕 月经不调引起不孕，主要是月经的异常，包括月经周期、经期、经量、经色、经质的异常改变。门老通常将月经周期、经期、经间、经量等病变称为月经不调，而将闭经，崩漏视为月经的严重失调。而对于其病因病机：主要是外感六淫、内伤七情，或先天不足，后天劳逸失常、房劳多产、饮食不节、跌仆创伤、人流、上环等，使脏腑功能失调，气血紊乱，致冲任督带损伤，发为月经病，其主要病机为瘀和虚。 月经不调引起不孕的治疗：门老主要依据其主症，其辨证则根据月经的周期、经期、经量、经色、经质的变化及伴随月经周期所出现的其他症状，结合患者的形、气、色、舌、脉，综合四诊所获资料，确定其脏腑的虚实寒热。在此辨证的基础上，重在调经治本，使异常的月经恢复正常。据其多年的经验，着重于攻、活、补，即经前宜攻、经期宜活、经后宜补，在具体应用中，当有侧重。其攻法主要用于经前期的气滞血瘀证。例如：阳盛实热型的月经先期，气滞血瘀型、痰湿阻滞型的闭经等。常用的治疗方剂如：阳盛实热型月经先期的清经散，肝郁化热型月经先期的丹栀逍遥散，气滞血瘀型月经后期的芎归六君子汤、桃红四物合乌药汤以及血府逐瘀汤。经期活法即月经期采用活血；温经、通络之法使经血顺利排出，常用的治疗方剂如：桃红四物汤、生化汤。至于调补一法，应用更广，如健脾益气、摄血调经的补中益气汤；滋阴清热，养血调经的两地汤，补血调经的大补元煎；补益肾气、固冲调经的固阴煎和举元煎；补肾填精、养血调经的归肾丸；气血双调的归脾汤等。对于崩漏所致，在辨证治疗方药的基础上必加乌贼骨，茜草，黑荆芥止血，则力倍功宏。乌贼骨固涩止血，茜草化瘀止血，此二者止血而不留瘀，黑荆芥收涩止血，为止血之妙品，此三药合而为一，止血迅速而无留瘀之弊。 3.2子宫发育不良而致不孕 门老指出子宫发育不良引起的不孕症是因先天发育欠佳，肾气不足所致。妇女所重在血，血能构精受胎成孕，欲治其病，惟于阴分调之，使无亏欠乃可成胎。但水为造化之源，火为万物之先，阳为发育之首，要使生发之机畅达活跃，非生气之少火不足为动。经曰:“形不足者，温之以气”。以四二五合方为主加减，取四物汤养血滋阴，益肾柔肝。方中当归、川芎养血行血，熟地、白芍滋养肝肾，则阴血得生，气血得行，冲任胞宫得养；五子填精补肾；二仙少量温肾阳，达到温而不燥，且能润而生精即可成孕。其功能养精血、温阳气，使肝、脾、肾三脏同治。 李某，女，25岁，2007年7月14日初诊。患者结婚3年未孕，月经40～50天一至，量少，色暗，伴腰痛，体倦。月经初潮17岁，周期40～50天，每次持续2。3天，舌淡红，苔薄白，脉沉细。妇检：子宫体后位，如鸡蛋黄大。方药以四二五合方加减。当归20 g，川芎12 g，。熟地24 g，白芍15 g，丹参30 g，益母草30g，仙茅15 g，仙灵脾20 g，菟丝子30 g，覆盆子15 g，枸杞子15 g，五味子6 g，甘草6 g。此方连服22天，继服当归20 g，川芎6 g，赤芍15 g，川牛膝15 g，红花15 g，益母草30 g，丹参30 g，枸杞子15 g，甘草6 g，连服七天。而交替服用4个月，月经周期正常，将四二五合方制成丸剂连服8个月。2008年10月11日患者来告孕50天。 3.3输卵管不通等附件炎症而致不孕 治疗本病门老除了照顾肾、精血、阳气以外，还应着重治肝、治气、治血。肝经循行两少腹(经输卵管部位)，所谓经脉所过疾病所生，所以附件炎症而致的不孕从肝论治，调理气血乃为治本。一般认为炎症辨证多是气滞血瘀、热毒瘀结为主。为妇科病的慢性炎症用药不能过于寒凉，而应用一些具有温养流动之性的当归、川芍、鸡血藤、鹿角霜等配以活血通络之品，以利于温通经脉，有利于输卵管的通畅。治则以理气活血，温经通络。基本方以加味德生丹(自拟方)。柴胡、香附、当归、广木香、青陈皮、元胡、益母草、小茴香、川芎、白芍、熟地、砂仁、制没药。 崔某，女，32岁，2007年2月16日初诊。产后3年之久未孕，平素下腹胀痛，腰痛，月经量少，色暗有块，挟有烂肉样物排出，经期腹痛甚，平素心烦易怒，白带多。妇检：子宫体后位，活动差，压痛，双侧附件增厚，压痛(+)，舌暗边有瘀点，脉弦细。方药以加味德生丹(自拟方)。香附15 g，益母草30 g，当归25 g，柴胡15 g，红花10 g，茯苓10 g，广木香10 g，泽兰12 g，牛膝9 g，延胡索15 g，鸡血藤25 g，丹参30 g。上方连服6剂，腹痛减轻，照上方的药服15剂。5月20日就诊腹痛、腹胀已愈，月经来潮，经量增多，无血块。妇检：子宫体附件压痛已消失。嘱鱼腥草注射液2支，胎盘组织液2支，连用10天以善其后。2008年10月20日随诊告知产一女婴已3个月。 4体会 不孕症不外虚实两大类，原发不孕门老往往以先天肾气不足(发育不良)多见。《医部总录》：“今妇人无子者，率母血少，不足以摄精也。血之少也，固非一端，然又胃子者，必须补其精血，无亏欠，乃可以成胎孕。”因此治疗以调补肾为主，使肾气盛精血足，方能摄精成孕。继发不孕多以实证多见(盆腔炎、子宫内膜炎等)，而子宫肌瘤、输卵管不通、输卵管积水及卵巢囊肿等，门老指出皆属于祖国医学癥的范畴。其因是新产或经期伤于风寒，或感湿浊邪毒，或情志内郁，致使脏腑失调，气血不和，血行受阻，日久成为本病。无论是气郁痰湿，均应疏理调畅，气机通畅冲任得养则能受孕。
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