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阅读导言：耐下心来读完这篇文章，你就会明白，为什么韩国政府和民众对大韩航空副社长赵显娥迫使滑行中的飞机返回停机位事件是那么的不依不饶，穷追猛打，甚至要依法处理。飞行事故不可避免，本文通过深入分析大韩航空801航班、艾维安卡航空052航班两起飞行事故，从人性地角度深刻地阐述了空难发生的深层次原因，不论是航空界业内任还是其他人士，均值得一读。由于微信字数限制，分两次刊发，还请微友见谅！ 目 录 （一）大韩航空801航班 （二）祸不单行 （三）另一起空难：艾维安卡航空052航班 （四）初探052航班坠毁 （五）一次成功化解空中危机的案例 （六）二探052航班坠毁 （七）严禁客套 （八）艾维安卡航空052航班的最后时刻 （九）三探052航班坠毁 （十）空难的深层原因 （十一）不断积累的小问题 （十二）高权力距离指数之恶 （十三）卸下重担 （十四）大韩801之痛 飞行事故中的权力距离指数(一)
（一）大韩航空801航班 1997年8月5日清晨6点整，大韩航空801航班的机长起床了。后来，机长家人告诉调查员，那天他先是在健身房活动了一小时，之后回到家休息，研究晚上去关岛的飞行计划。那段时间他打了个盹儿，吃了午饭。下午三点，机长早早动身来到大韩航空公司的枢纽港——汉城金浦国际机场。妻子说，他之所以走的早为的是尽早做飞前准备。他是前韩国空军战斗机飞行员，已经在大韩航空服务了四年。他有8900小时飞行经验，其中3200小时大型喷气客机飞行经验。几个月前，他刚因成功处理一起客机低空发动机事故而获得公司的安全飞行奖章。机长42岁，身体健壮。唯一一点小毛病是十天前检查出有支气管炎。
晚七时，机长、副驾驶和随机工程师碰面，完成一些飞前手续。他们要飞的机型是波音747——世界航空工业的经典机型。这架飞机状态良好，曾经是韩国的空军一号。801航班在晚10时30分离开停机坪，20分钟后升空。飞机起飞一切正常。凌晨01时30分，飞机穿出云层，机组人员瞥见远处地面的灯光。
“是关岛么？”随机工程师问。停了一下他说到，“是关岛，关岛。”
机长轻声一笑。“好！”
副驾驶向空中交通管制中心报告说“无积雨云”，并发出请求“雷达调至06L跑道”。
飞机开始为降落关岛机场做下降飞行。机长决定进行目视降落。之前他已经有8次金浦飞关岛的经验，最近一次是在一个月前，他对这里的机场和地形环境十分熟悉。起落架已经放下，襟翼已经下偏10度。1时41分48秒，机长说，“打开雨刮器，”随机工程师打开雨刮器。此时外面正在下雨。副驾驶说，“不在视野范围？”他正在寻找跑道，但是没找到。1秒钟后，近地警告系统的电子语音报告：“500（英尺）。”此时飞机距地面高度只有500英尺，他们还没看见跑道怎么就离地这么近了？两秒钟后，随机工程师吃惊到“嗯？” 01时42分19秒，副驾驶说，“让我们做一次复飞，”意思是，让我们拉起飞机绕个圈，再次降落。 1秒钟后，随机工程师说，“不在视野范围。”副驾驶说，“不在视野范围，复飞。” 01时42分22秒，随机工程师再次重复，“复飞”。 01时42分23秒，机长重复，“复飞”。但是他的拉升动作太慢没来及成功阻止飞机的下降。 01时42分26秒，飞机撞上了机场以南3英里的尼米兹山。6000万美元的资产，212吨的钢铁之躯以100英里的时速撞上了山顶。飞机在地面俯冲了两千英尺，撞断了一根输油管道和无数松树后跌进一个山谷，燃起熊熊大火。救援人员最终赶到失事现场，机上人员254人共有228人罹难。 （二）祸不单行
在801航班事故发生二十年前，大韩航空的一架波音707客机在巴伦支海上空误入前苏联领空，被前苏联空军击落。这是一次事故，一次非常罕见的灾难，每架飞机发生这样灾难的几率都相同。事故按照惯例处理，经过调查、分析，人们总结经验、教训，最后调查结论被束之高阁。
该事件两年后，大韩航空的一架波音747客机在首尔坠毁。两年发生两次空难可不是个好兆头。三年以后，另一架波音747坠落在前苏联的库页岛地区，紧接着1987年，还是一架波音707坠毁在泰国的安达海。1989年又有两架飞机分别在利比亚的的黎波里和首尔失事，1994年再有一架魂断韩国本土的济州岛。
为了说的更清楚，我们拿美国联合航空公司的“航空器损失率”和大韩航空的做对比。联合航空1988年到1998年的航空器损失率为百万分之0.27，也就是说联合航空每飞行四百万次会在一次事故中损失一架飞机。而大韩航空同期损失率为百万分之4.79，是前者的17倍之多。
美国国家运输安全委员会（NTSB）是专责美国国内飞行事故的调查机关，关岛空难发生后NTSB负责调查此次事故。按规定，调查报告必须附带自调查之日起到调查结束止，大韩航空公司新发生的其他事故。而大韩航空的事故如此之多，在附件中列出了长长的一串：关岛空难整一年后发生大韩航空747客机首尔金浦机场冲出跑道事故；之后8周发生喷气客机冲出韩国蔚山机场跑道事故；在第二年三月发生MD83客机冲出浦项机场跑道事故；整一个月后大韩航空飞机在上海工业开发区失事。如果NTSB的报告再延续记录几个月，还有下面事故：大韩航空货机伦敦斯坦斯特德机场坠毁事故。在这次事故中，驾驶舱中的蜂鸣器报警达14次之多。
1999年4月，美国达美航空、法国航空中止了与大韩航空的合作关系。旋即驻韩美军禁止其人员乘坐大韩航空公司飞机。美国联邦航空局降低韩国安全等级。加拿大官方也通知大韩航空管理层，他们正在考虑禁止其飞机飞越或降落加拿大领空。
正当大韩航空公司安全记录在公众中炒得沸沸扬扬之时，一份第三方公司运营审计报告被公之于众。虽然公司管理层以炒作和没有代表性为由谴责这份长达四十页的报告曝光不负责任，但无论如何大韩航空的公司声誉已受到重创。报告披露，机组人员给飞机加油的时候随便在附近抽烟，有时也在货舱抽烟，甚至飞机升空以后在驾驶舱抽烟。“机组人员在飞行期间看报纸，”报告中写到，“经常发生因为报纸挡住视线而看不到报警信号的事故。”报告详细描述机组人员精神涣散，许多做法违反操作程序。报告甚至得出惊人结论，公司对747客机机组人员的培训严重不足，以至“假如机长因故无法操纵飞机，副驾驶很可能没有能力驾驶飞机安全着陆。”
在大韩航空上海坠机事故以后，时任韩国总统金大中发表声明：“大韩航空的问题已经超出单个公司的问题，成为整个韩国的国家问题了，”他说。“我国的信誉已经不堪一击。”随后金大中将原先由大韩航空负责的总统座机转交到大韩的竞争对手，韩亚航空的手中。
正是从那时起，大韩航空决定痛定思痛，励精图治扭转公司形象。如今，大韩航空是著名的天合联盟成员。1999年以来的安全记录全优。2006年久负盛名的《航空世界》为嘉奖大韩航空的转变授予其凤凰奖。现在任何一位航空专家都会说，大韩航空与世界其他任何一家航空公司一样安全。
在本章，我们将针对空难进行一系列调查：听取飞机“黑匣子”录音；检查飞行记录；研究当时的天气状况、地面情况和机场条件；并将关岛空难和其他著名空难做比较。借此理解大韩航空做了哪些努力将自己从一个安全记录糟糕的“超常之辈”转变成世界最好航空公司的。也许你会觉得这些故事有点复杂，令人费解。但是我们最终将会得出一个简单的事实——这一事实其实也存在于哈伦镇的暴力历史和密歇根大学的性情实验之中——大韩航空直到明白韩国文化在失事事故中的核心作用，才最终找到扭转公司状况的解决办法。
（三）另一起空难：艾维安卡航空052航班
空难在现实中的罕见程度跟空难在电影中的常见程度是一样的。引擎并不会在巨响之后爆炸，方向舵也不会因为起飞而卡住，飞行员也不会身子紧贴座椅喘着粗气惊呼，“上帝啊！”现代商业客机——就目前发展水平而言——跟家用烤面包机一样可靠。空难很多时候是一系列人为的小失误、机械的小故障累加的结果。
在典型的空难中，天气状况差——不一定糟糕——是常见的，飞行员感觉比平时工作压力大是事故的关键。在绝大多数空难中，航班通常已经晚点，飞行员个个火急火燎赶时间。空难中52%的飞行员在之前12小时或更长的时间里没有睡过觉，也就是说他们都是疲劳驾驶，脑子不灵光了。44%的正副驾驶员以前从未合作过，这样他们之间就缺乏默契。空中一旦发生错误，就会不止一个。一个典型空难通常包括一连串平均7个错误。飞行员中的一个犯了错误不会有什么问题，然后他们中又有一个在前面还没有发展成事故的错误的基础上再犯一个错误，接着是第三个、第四个、第五个、第六个直到第七个。是所有错误操作的累加导致了最终的灾难。
而这七个错误很少是飞行技术或知识上的缺陷，也很少因为飞行员间的技术分歧。造成飞机失事的症结主要集中在团队协作和相互沟通上。举例来说，通常一个飞行员自己感觉重要的问题并不一定告诉另一个；或是一个飞行员操作失误，另一个却没发现，或者解决棘手的状况需要一系列复杂操作——然而飞行员没有协调好各方理顺操作程序或是漏掉了某个环节。
“飞机的驾驶控制台就是为正副两个驾驶员设计的，正确状态应该是一个操作另一个检查，或是两个人协同完成工作，”担任波音公司首席安全工程师的艾尔·温德说到。“飞行中的错误操作是不能原谅的。长久以来的飞行经验表明，两个驾驶员在整个飞行过程互相协同驾驶，比两个驾驶员一个负责驾驶，另一个负责在第一个飞行员丧失飞行能力后接管要有效的多。”
让我们举一个案例，发生在1990年1月著名（航空业内）的哥伦比亚艾维安卡航空052航班空难。这次空难体现了典型的“现代”飞机失事特征，成为航空教学的必修案例。实际上七年后的关岛空难重蹈了艾维安卡空难的覆辙，我们从这件案例入手可以帮助我们理解大韩航空飞机失事的原因所在。
这趟航班的机长是劳雷阿诺·卡维德斯，副驾驶是毛利西奥·克劳斯。他们从哥伦比亚麦德林起飞，目的地直指纽约肯尼迪机场。当晚的天气状况很糟糕。强劲的东北风带来浓雾。纽瓦克机场有203个航班延误，拉瓜迪亚机场200班，费城机场161班，波士顿洛根机场53班，肯尼迪机场99班。因为空中交通拥堵，艾维安卡航空公司的这架航班曾经三次被纽约空中交通管制中心拒绝降落，飞机在弗吉尼亚的诺福克盘旋了19分钟，在大西洋城上空盘旋29分钟，又在肯尼迪机场以南盘旋了29分钟。
在推迟了1小时15分钟以后，艾维安卡航空052航班终于获许降落。就在飞机进场的时候，机场忽然遭遇强烈风切变。在下降阶段他们顶着强劲的迎头风飞行，不得不额外加力以获得足够速度。忽然在没有任何征兆的情况下，迎头风突然消失，飞机因为之前加力过猛，飞行速度过快而错过了第一次降落。在遭遇风切变的情况下，飞行员一般会使用自动驾驶模式，然而当天这架飞机的自动驾驶模式出现故障已经被飞行员关闭。在跑道尽头，飞行员不得不重新拉起飞机，只能再做一次复飞。飞机在长岛上空绕了大大的一圈，准备再次接近肯尼迪机场。突然，飞机的一个引擎熄火，紧接着另一个也熄火。“告诉我跑道在哪里！”飞行员大叫道，他奢望肯尼迪机场已经足够近，他可以依靠滑行做一次安全降落。但此刻肯尼迪机场还在16英里以外。
这架波音707飞机最后在网球明星约翰·麦肯罗父亲长岛牡蛎湾的私宅土地上坠毁。158名乘客中73人罹难。不到一天坠机原因就得出结论：“燃油耗尽”。飞机本身一点问题都没有，机场也没有任何过失，飞行员也没有饮酒，飞机就是因为燃油耗尽导致最终坠毁。
（四）初探052航班坠毁
“这是一个经典案例”，资深飞行员苏伦·拉特瓦特说。多年来他一直参与一项名为“人因素”的研究，该项目主要研究人与复杂系统，如核电站、飞行器之间的相互作用关系。拉特瓦特是斯里兰卡人，年近40岁的他精力充沛，是位职业飞机员。说上面一席话的时候我们正坐在曼哈顿的喜来登酒店大堂。他驾驶的飞机刚从迪拜抵达肯尼迪机场。拉特瓦特对艾维安卡航空052航班事故非常了解。他开始列举这起空难中的诸种前兆。首先是东北风，其次是航班误点，再次是自动驾驶仪的小故障。还有三次长时间的留空等待——这不仅意味着额外80分钟的等待，还意味着低空飞行。飞机在低空飞行的时候必须消耗比在云层以上空气稀薄地方飞行更多的燃油。
“他们当时飞的是波音707，这种老式飞机驾驶起来本来就有难度，”拉特瓦特说。“这意味着你要进行许多操作，而且很多设备没有液压助力。控制台有很多滑轮和拉杆直接与金属飞机相连。你必须身体足够强壮才能开这种飞机。你想驾驶它在空中飞行，体力消耗不亚于划船。而我现在驾驶的飞机采用操纵杆，我只需要用几根手指就能轻松飞行。我们的油门杆很大，因此很容易操纵，而他们的只有咖啡杯大小。他们的自动飞行装置出问题，机长就不得不看住这九个咖啡杯大小的油门杆。他右手控制飞机速度，左手掌握飞机姿态。他已经累的半死，没有精力顾及其他事了，特别是他本来就已经很疲劳。他的判断力在下降，开始漏掉一些操作——而这些都是他平时肯定不会忘的事。”
失事飞机的黑匣子显示，卡维德斯机长在最后一小时反复要求控制塔台用西班牙语引导航向，他好像已经不会说英语了。他九次要求塔台重复引导。“你说话声大点儿，”最后他这样叫到。“我听不见你说什么。”当飞机在肯尼迪机场以南盘旋四十分钟以后——驾驶舱的机组人员都清楚他们的燃油马上耗尽了——机组本来可以要求在费城机场降落，到费城机场只有65英里。但是机长最终没这么做：他好像定在纽约了。在那次失败的降落中，飞机的近地警告系统响了不下15次，告诉机长他飞的太低了，但是他好像根本没注意。当飞机进入复飞程序，他本应转个小圈赶紧回来，但是他却转了一个标准大圈。当时他的确已经筋疲力尽了。
然而自始至终，整个驾驶舱一片寂静。虽然机长身边坐着的是副驾驶毛利西奥·克劳斯，但在飞行录音中除了沙沙声就是飞机引擎的轰鸣声。在机组分工中，克劳斯负责与空中交通管制的通讯，也就是说当晚他扮演着关键角色。但是他的行为却出奇的消极。直到他们被纽约空管员第三次拒绝降落肯尼迪机场，克劳斯才告诉ATC他们觉得飞机燃料不足以飞到其他备选机场了。机组人员收到空中交通管制的回复是“继续等待”，之后联络陷入沉寂，再次联络则是等到ATC通知“可以进入肯尼迪机场”。调查员后来假设，当时机组一定认为空中交通管制一定把他们的降落顺序安排到数十架等待飞机列表的最前面了。但实际上，空管员把他们的飞机加在了降落列表的最后。对这一关键性问题的误解，决定了飞机之后的命运。难道机组人员接到“继续等待”的回复没有马上提起异议，说明情况么？没有。并且机组在随后的38分钟里也没再向空中交通管制提及燃料不足的情况。
（五）一次成功化解空中危机的案例
对于拉特瓦特来说，驾驶舱里悄无声息难以理解。为了解释他为什么会有这种感觉，拉特瓦特谈起从迪拜来纽约途中发生的一件事。“飞机上有一位老年妇人，”他说。“我们怀疑她中风了，她不停抽搐，还伴有呕吐，当时情况十分糟糕。她从印度来，女儿在美国。她的老伴与她同机，但他既不说英语，也不说印地语，他只说旁遮普语，没人能听懂他说什么。从相貌上看他就是旁遮普的农村老头，身上分文全无。发生状况的时候我正飞在莫斯科上空，但是我不打算在莫斯科降落，因为在那里我不敢确保当事人能获得及时救治。我对副驾驶说，‘你来操纵飞机，我们转飞赫尔辛基。’”
问题马上来了，这次飞行是长途飞行，旅途还未过半，现在降落就意味着飞机要承载比平时降落更多的燃油负荷。“飞机现在的重量超过最大降落负载60吨，”他说。“所以我必须做出选择。我可以在空中放油。但瑞典为了防止污染，一定会引导我的飞机在波罗的海上空放油，这样就会多耽误40分钟，老太太的性命能不能保住就更难说了。我决定无论如何都要尽快降落。”
这就意味着飞机必须在超重状态下着陆。他们无法利用自动降落系统，因为自动降落系统的设计不允许超重降落。
“这种情况，就需要我亲自控制飞机，”他继续到。“我必须保证飞机接地的时候非常温和，否则就可能造成飞机的结构性伤害。但在这种超重情况下着陆依然会造成许多麻烦。假如飞机第一次降落失败，需要复飞，跑道长度可能不够飞机再次获得足够动力。”
“降落需要做许多准备工作。多的就好像杂耍扔球，我还得个个都接住。因为是长途飞行，所以我们还有两位驾驶员。他们当时正在休息，我也把他们叫来帮忙，确保我们的每项工作都正确完成。现在我们有四个人，他们的协助的确发挥了很大作用。我以前从未飞过赫尔辛基，我对那里的机场不熟悉，对跑道长度也没概念。我首先要找准进场通道，确定我们到底能否在那里降落，然后明确各项进场参数。最后我还得通报公司我们正采取的行动。有一会儿我同时与三方通话——跟迪拜通话；呼叫亚利桑那的一个紧急救助站，让他们准备两名医生待命；还跟机上两个照顾老妇人的大夫沟通，那40分钟我一刻也没闲着。”
“我们很幸运，赫尔辛基的天气很好，”他说。“如果进场的时候遇到坏天气，飞机还超重，再加上降落一个不熟悉的机场，那可不是什么好事儿。因为是芬兰，是第一世界的发达国家，这里的设施很完善，机场管理也很灵活。我对他们说，‘我超重了，打算逆风降落。’我这样做为的是能减低降落速度。他们说，没问题。当地塔台就引导我做与他们平常方向相反的反方向进场。他们还允许我们飞越市区，而平时为避免噪音他们是不允许这样的。”
想想整个降落过程需要拉特瓦特具备哪些素质。首先他必须是个技术过硬的飞行员，这点的重要性毋庸置疑：他必须具备超重降落的技术能力。但是拉特瓦特为成功降落所作的各项准备却完全是飞行技术以外的工作。
首先他要权衡飞机超重降落的利害和老妇生命的安危，一旦他作出决定，他就需要进一步考虑降落赫尔辛基和莫斯科对病号意味着什么。之后他必须迅速自学从未飞过的机场的降落参数：确定他到底能否驾驭庞大的飞机，以超重60吨的状态安全降落。但是在这所有一切之前，他必须与人沟通——乘客，医生，机组人员，还要叫醒正在休息的另一机组，并向迪拜的上司汇报，同时与赫尔辛基的空中管制协调一致。可以负责的说，降落前的40分钟他忙碌于安抚乘客以及与赫尔辛基空中管制的协调中，驾驶舱里不可能有片刻悄无声息。降落要求拉特瓦特必须具备沟通的素质。这里的沟通不仅意味着向机组下达降落指令，还意味着鼓励、安抚、说服、商讨，以及用尽可能清晰、明白无误的语言与他人共享信息。
（六）二探052航班坠毁
作为对照，我们比较一下艾维安卡航空052航班在第一次降落失败期间的对话记录。当时天气状况很糟糕，浓雾使卡维德斯和克劳斯无法明确自己的方位。下面，在关注他们的对话内容的同时，也请注意他们对话的语言结构。特别的，请注意对话之间的时间间隔，以及副驾驶克劳斯的反应。
卡维德斯：跑道在哪里？我看不到，我看不到。 他们收起起落架。机长让克劳斯与塔台联系提供机场进场航线。10秒钟过去了。 卡维德斯[似乎自言自语]：燃油不够了…… 17秒过去了，机长与副驾驶讨论了一下技术问题。 卡维德斯：我不知道这跑道到底是怎么回事，我怎么就是看不见。 克劳斯：我看不见跑道。 航管员接通了驾驶舱，告诉他们向左转。 卡维德斯：告诉他们我们状况紧急。 克劳斯[对塔台]：好的，航向180，呃，我们会再试一次。我们马上没油了。
想象一下当时的场景。飞机因为燃油耗尽正处在危急时刻。刚刚的第一次降落失败了，他们不知道飞机还能坚持多久。机长惊呼：“告诉他们我们状况紧急。”而克劳斯说了什么？好的，机头方向180，呃，我们会再试一次。我们马上没油了。
首先，我们看一下“我们马上没油了”这句。这句在航空交通管制术语中没有任何意义。对于所有飞机，当它们到达终点，严格来讲都处于燃油耗尽状态。克劳斯的意思是不是052航班没有足够燃油做一次转落其他机场的飞行了？还是他们开始注意油量消耗的情况了？其次，琢磨下这段关键语句的语言结构。句子的开头是克劳斯回应空管员例常的进场航线引导，直到第二句后半段才提燃油不足的事儿。这就好像在饭店，你说“是的，我要杯咖啡，呃，还有，我被鸡骨头卡着了。”你到底想让服务员为你服务什么呢？与克劳斯通话的那个空管员后来证实，他当时“只把后半段话当成附带提醒”。航管员的误解是有缘由的，当晚天气恶劣，空管员满耳听到的都是飞行员抱怨自己的飞机马上燃油耗尽。甚至，克劳斯插在两句之间的“呃”也降低了他所说内容的严重性。那晚与052航班通过话的另一个航管员形容克劳斯“他语调冷淡……声音中丝毫听不出紧急之意。” （待续） 来源：网络 编辑：小飞
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