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中国北方航空公司雪山标志 1993年11月13日14时53分，一架隶属于中国北方航空公司、执飞沈阳桃仙国际机场经停北京首都国际机场前往乌鲁木齐地窝堡国际机场的CJ6901航班的麦道MD-82型客机在向地窝堡国际机场进近的过程中撞到高压线后失去控制坠地烧毁，机上4名机组成员、4名乘务组成员、2名安全员和92名乘客中有4名机组/乘务组/安保组成员和8名乘客遇难，造成一起一等飞行事故（事故过程请看本厂长都是听不懂英文惹的祸？回顾1993年北方航空乌鲁木齐11.13空难一文）。 事故由当时的中国民航总局牵头、会同公安部、监察部和北方航空公司（飞机运营公司）组成11.13重大飞行事故调查处理小组前往乌鲁木齐。同时美国麦道公司、上海飞机工业公司（飞机的设计和生产厂家）以及普拉特·惠特尼公司（飞机引擎制造商）也派出技术小组前往乌鲁木齐为事故调查提供技术支持。 现场残骸勘察情况：  B-2141号机坠毁现场残骸分布示意图 坠机现场位于乌鲁木齐地窝堡国际机场25号跑道东端延长线2210米处的农田中。机身大部分都被烧毁，残骸分布在东西长150米，南北宽60米的范围内。现场东面有5根10000伏高压线沿335°方向穿过，其中一根高压线被飞机撞断。左侧机翼有与高压线相撞的痕迹和电击点；燃油滤、滑油滤无金属沫；在尚属完整的驾驶室内，引擎的三个防冰活门、红色指示杆均在关断位；左侧油门杆处在慢车位，右侧油门杆处在最大位；3个气压高度表中左表显示数值为1023百帕，右表显示为946.5百帕，备用表显示为1022百帕；机翼防冰电门在关断位，左、右防冰电门也都在关断位。  坠机现场  保持尚属完整的机头  机身损毁严重，依稀可以看见机翼和发动机残骸  左侧机翼大体完整，翼尖部分被高压电塔架切断 现场勘察初步认为飞机是在向机场跑道进近过程中过早降低高度以致撞到高压线而失控坠毁。 当天机场天气情况（为了确认是否是因为能见度等天气原因导致事故）： 当天乌鲁木齐机场14时测得的天气实况为：风向320°，风速每秒2米，能见度1000米，有米雪和轻雾，8个低云云高150米，场温和露点都是零下3℃，高度表拨正值1024百帕，场压947百帕，具有结冰条件。这个天气虽然不算什么好天气，尤其是在机场五边的位置能见度较差，但对于有盲降指引系统的麦道82型客机来说并不是什么难飞的天气。因此调查组初步认为机场当天的天气虽然对飞行有一定的影响，但不至于造成飞行事故，只需要开启ILS系统并开启除冰系统就能轻松应对。  乌鲁木齐地窝堡国际机场 飞机和发动机情况（为了确认是否是因为飞机自身的机械故障而导致事故）： 涉事的麦道MD-82型客机民航注册编号B-2141，关键部件由麦道公司制造完毕后运至上海飞机工业公司的总装线于1991年12月31日出厂，出厂号49849、机身号1772，至事发时机龄还不到2年，还是一架新机，飞行时长5007小时又20分钟，2698次起降循环。飞机的国籍登记证于1992年11月6日颁发，证号NR0496；适航证于1992年9月14日颁发，证号AC0237；连同电台证三证齐全，都在有效期内。 中国北方航空公司MD-82型客机B-2143号机，B-2141号机与之同型，拍摄：宝剑DLC 两台普拉特·惠特尼JT8D-217A涡轮风扇引擎左侧一号引擎序列号P726360D，总使用时长4997小时又31分钟，2671次开关循环；右侧二号引擎序列号P717485D，总使用时长4999小时又32分钟，2733次开关循环，全都在有效使用区间内。 （根据飞行数据记录器的引擎参数分析，直到飞机坠地前，引擎都处在正常工作状态） 飞机和引擎都没有保留维修项目，由此可以排除由于飞机自身机械故障导致事故的可能性。  本厂长绘制的北方航空B-2141号MD82型客机双面侧视图 机组履历（为了确认是否是因为机组身体和技术的原因而导致事故）： B-2141号MD-82型客机的飞行机组由机长、副驾驶、机械师和见习副驾驶4人组成。 责任机长时年53岁，天气标准1/1，拥有ILS教员资质，1988年9月完成MD-82客机改装训练，之前曾经飞过运-5、伊尔-14和三叉戟2E型飞机，总飞行时长15296小时又43分钟。1993年10月大体检合格，身体条件II类，1993年至事发前飞行时间861小时44分钟。当时，他坐在右座副驾驶位置。 副驾驶时年43岁，天气标准2/2，拥有ILS机长资质，1989年4月完成MD-82客机改装训练，之前曾经飞过里-2和三叉戟2E型飞机，总飞行时长4620小时又53分钟。1993年10月大体检合格，身体条件IV类，1993年至事发前飞行时间537小时14分钟。当时，他坐在左座正驾驶位置。  麦道MD-82型客机驾驶舱，拍摄：宝剑DLC 见习副驾驶时年30岁，曾经是空军轰-5轰炸机飞行员，正在进行MD-82型客机的改装训练，总飞行时长1053小时又32分钟。1993年10月大体检合格，身体条件I类，1993年至事发前飞行时间248小时32分钟。当时，他坐在后部观察座。 机械师时年47岁，拥有机械教员资质，1989年4月完成MD-82客机改装训练，之前曾经飞过里-2、安-24PB和三叉戟2E型飞机，总飞行时长14046小时又28分钟。1993年10月大体检合格，身体条件I类，1993年至事发前飞行时间949小时18分钟。当时，他坐在后部观察座。 所有4名飞行机组成员飞行前身体正常，飞行前8小时休息良好，没有饮酒和服药记录。因此初步可以排除机组成员身体情况和技术水平问题导致事故的可能性。 飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器数据 现场起获的飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器被送往美国，由美国国家运输安全委员会技术组解码并译码后送回中国判读。 飞行数据记录器数据如下（节选）： 14时50分59秒航向截获，起始高度4853英尺（海拔高度，后同）、空速159节，航向290°。 14时51分28秒下滑道截获，高度4189英尺、空速172节，航向234°。 14时51分39秒放起落架，高度3939英尺、空速173节，航向251°。 14时51分43秒航道跟踪，高度3858英尺、空速171节，航向251°。 14时51分51秒自动驾驶断开，1秒后垂直速度信号灯亮，再过1秒重新接通自动驾驶并开始放襟翼28°（襟翼在14时52分04秒完全到28°位），高度3617英尺、空速169节，航向245°。 14时51分56秒第一次出现下滑道警告，2秒后自动油门断开，高度3569英尺、空速166节，航向244°。 14时52分02秒自动油门接通，过4秒又断开，再过4秒试图再接通已经接不上，高度3424英尺、空速161节，航向244°。 14时52分24秒出现拉升警告，高度3073英尺、空速155节，航向246°。 14时52分31秒开始放襟翼40°（襟翼在14时52分39秒完全放到40°位），高度2904英尺、空速154节，航向246°。 14时52分51秒航向选择265°，偏左一个半点，高度2526英尺、空速145节，航向245°，下滑道偏离2.0。 14时53分高度保持信号灯亮，高度2079英尺（这个高度已经低于乌鲁木齐机场的标高2125英尺）、空速130节，航向262°。 14时53分24秒进入速度保持，高度2066英尺、空速109节，航向265°。 14时53分28秒进入复飞状态，触发抖杆，高度2064英尺、空速103节，航向264°。14时53分30秒数据记录终止。  CJ6901航班着陆进近示意图 事故经过还原： 通过解读飞行数据记录器、驾驶舱语音记录器以及空地对话记录，基本还原了CJ6901航班乌鲁木齐空难的事故过程： 当天8时11分，6901航班由沈阳桃仙国际机场起飞，9时50分在北京首都国际机场顺利降落，做完正常过站程序（签过站票，上下客、补充燃油）后，11时06分从首都机场起飞，航线飞行正常。14时33分机组和乌鲁木齐空管部门建立联系，并报高度7000米（22965英尺），预计14时37分飞越阜康导航台，14时55分降落。14时35分地面通知机组飞机降落条件：场压947百帕，高度表拨正值1024百帕，场温-3℃，地面静风，向西落地（25号跑道）。机组回答：收到。 14时26分27秒飞机报告高度3300米（10827英尺）飞越阜康，14时47分55秒飞机报告云顶高3000米，云中有轻度结冰；14时51分29秒机组报告建立盲降，高度600米（1968英尺）。地面指挥机组按盲降进近，飞越远导航台时呼叫。15时51分37秒地面告知机组：本场能见度1500米，刚才有一团雾压过来了，在跑道头雾可能比较浓一点。机组回答：明白（这成为机组和地面的最后通话）。 14时56分22秒地面问机组飞越远台没有但机组已经没有回答，飞机已经在14时53分30秒坠毁。  本厂长绘制的北方航空B-2141号MD82型客机细节1  本厂长绘制的北方航空B-2141号MD82型客机细节2 在聆听驾驶舱语音记录器时，调查组发现几点问题： 机组在念进近检查单时，左座的副驾驶在调高度表时对调947还是调1024产生了疑问，问：场压到底多少？有人说是：1024，机长更正说：1024是修正海压并向地面再次证实了场压是947，但是飞行数据记录器显示左座依然将高度表调到了1024。 14时51分52秒出现垂直速度，航向保持。出现这种情况是因为左座根据气压高度表指示误认为还应该降低高度，故操纵俯仰轮使飞机离开了已经截获的下滑道。这时坐在右座、身为教员的责任机长未及时发现左座的错误操作，并未予以纠正。 14时51分56秒之后出现了2次下滑道警告声（GLIDE SLOPE），但是机组依然没有采取任何措施。 14时52分15秒又出现“拉起来（PULL UP）”的语音警告，调查组在录音中吃惊地听到了有人问“啥玩意儿？” 接着又连续出现了三次“PULL UP”的语音警告。左座副驾驶问“PULL UP怎么回事”，机械师说“小心点”。可见当时机组谁也没听懂是什么意思，因此未采取任何措施，飞机依然保持每分钟1200英尺的下降率下降。 首先发现飞机状态有问题的是机械师，喊了声“高度啊”，但是坐在左座的副驾驶回答“气压高度高”。机械师焦急地喊道“别下了，别下”。机长这才按下了“高度保持”开关，在自动驾驶仪的调配下飞机仰角增大、保持高度。但当时自动油门已经断开，又没有人工加油门，导致速度迅速减小，触发了时速抖杆。 失速、飞行高度过低以及触碰高压线最终让CJ6901航班坠毁。 另外，乌鲁木齐机场当时的天气条件具备低空结冰的危险，但机组始终没有打开防冰系统。 本厂长绘制的北方航空B-2141号MD82型客机细节3 本厂长绘制的北方航空B-2141号MD82型客机细节4 由此，调查组就CJ6901航班乌鲁木齐空难总结出了4条事故教训和5条安全建议 事故教训 1、机组航空理论水平低，左座身为具有机长资质的副驾驶，对场压和修正海压的关系概念搞不清，为此整个机组讨论了2分钟，虽然机长当时进行了纠正，但左座并未搞明白，还是固执的将高度表调定到了修正海压。充分说明飞行员放单飞方面标准不高，要求不严。 2、当飞机低于下滑道时，机组对于下滑警告（GLIDE SLOPE）和复飞警告（PULL UP）完全听不懂是什么意思，以致贻误复飞时机。 3、机组配合存在问题：右座教员未起应有的作用。虽然当时纠正了左座对场压和修正海压关系的疑问，但并未检查左座是否已经将高度表调到场压；当飞机脱离盲降下滑道出现近地警告后同时自动油门又断开，这时机组没有重新进入盲降，用了近1分钟的时间去接自动油门，影响精力；当发现飞机高度低时，虽然按了高度保持按钮，但没有加油门，以致飞机失速。并且机组没有念着陆检查单。 4、乌鲁木齐塔台管制向机组提供信息时管制用语不规范：“场压947，高度表拨正值1024”中，“高度表拨正值”是一个统称，并不代表某一具体的高度表拨正值，这种不规范的管制用语，容易造成飞行员思想上的混乱。另外，为了放行等待出港的飞机，管制员占用了较多时间向6901航班机组询问天气，严重影响和分散了机组的精力。 安全建议 1、该起事故是由于飞行员高度概念不清而导致的严重事故，暴露出目前对航空理论的重视程度非常不够，有些飞行员的理论知识太肤浅，许多基本概念不清，实为影响安全的一大隐患。要求各航空公司要把飞行人员航空理论再教育当做一项重要工作来抓，提高机组人员对现代化设备的操作使用和处置特殊情况的能力。 2、此次事故是由于机组听不懂近地警告而贻误时机酿成的，教训深刻。各飞行队要加强飞行人员对设备使用方面的学习和训练，不仅要学会使用，还要懂得其工作原理，该掌握的必须要掌握，防止类似问题的出现。 3、近年来历次重大事故无一不与机组协作配合不好有关。因此要加强对飞行教员和责任机长的培养，做到高标准、严要求，把飞行教员、机长的培养检查落到实处。 4、今后管制人员应一律向机组提供场压高度值，只有在飞行员有特别要求时方可提供修正海压高度值来作为参考。 5、飞机的起降阶段是飞行员最应集中注意力的阶段，管制员在实施管制时应尽量不问或者少问与飞行无关的问题，以免分散飞行员的精力。 B-2141号机性能数据 机型：MD-82 设计商：麦克唐纳-道格拉斯飞机公司 乘员：机组2-3人+载员155人（最大） 长度：45.06米 翼展：32.85米 高度：9.04米 空重：35629千克 最大起飞重量：67812千克 最大商载：19709千克 发动机：两台普拉特·惠特尼JT8D-217A涡轮风扇发动机，单台推力89千牛 最大巡航飞行速度：927千米每小时 最大载重航程：3791千米 |
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