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全球范围内有关癌症生存数据很少。来自英国的研究者 Claudia A 等以基于人口的癌症登记数据进行集中分析，启动世界性的癌症生存率监控，并通报有关癌症控制的全球政策，文章发表于近期的 THE LANCET。 研究收集了 67 个国家共 279 个以人口为基础的癌症患者人群，于 1995—2009 期间确诊，随访至 2009 年 12 月 31 日之后，共纳入成年病例 2570 万（年龄 15-99 岁），儿童病例 7.5 万名（年龄 0-14 岁）。 纳入调查的癌症包括：成人的胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、肺癌、乳腺癌（女性）、宫颈癌、卵巢癌和前列腺癌，以及成人和儿童白血病。采用标准化的质控流程；通过有关注册库纠正误差。按年龄（单年），性别和历年调整在每个国家或地区的背景死亡率评估 5 年生存率，同时在某些国家还根据种族或人种来调整。评估的年龄标准化采用国际癌症生存标准权重。 在大多数发达国家，结肠癌、直肠癌和乳腺癌的 5 年生存率已稳步上升。22 个国家 2005-09 年确诊的结肠癌和直肠癌患者生存率达到 60％以上；17 个国家的乳腺癌 5 年生存率达到 85％以上。肝癌和肺癌在所有国家中仍是致命性疾病，两种癌症的 5 年生存率在欧洲均低于 20％，在北美为 15-19％，在蒙古和泰国则低至 7-9％。 前列腺癌 5 年生存率在许多国家显著上升：在南美、亚洲和欧洲的 22 个国家中，1995-99 年和 2005-09 年 5 年生存率显著上升了 10-20％，但世界各地的生存率存差异很大，在保加利亚和泰国不到 60％，而在巴西、波多黎各和美国的生存率则超过 95％。宫颈癌的 5 年生存率亦有较大的区域差异，从低于 50％到高于 70％，而且 1995－99 年和 2005-09 年期间的改善程度都较小。 2005-09 确诊为卵巢癌患者中，5 年生存率仅厄瓜多尔、美国和 17 个国家亚欧洲国家超过 40%。胃癌生存率在日本和韩国（54-58％）高于其他国家（<40％）。而日本和韩国成人白血病的 5 年生存率低于大多数国家（18-23％）。儿童急性淋巴细胞白血病的 5 年生存率在一些国家不足 60％，但在加拿大和欧洲四国高达 90％，这表明可治愈的疾病管理存在很大缺陷。 国际性的生存率趋势比较显示了很大差异，这可能是由于获得早期诊断和最佳治疗的差异。癌症生存率在全球范围内的连续监测应成为癌症患者和研究者不可或缺的信息来源，同时也促进政府改进卫生政策和卫生保健体系。 背景介绍 全球癌症负担正在不断增加，尤其是在中低收入国家。实施初级预防的有效战略已成为紧迫的任务。预防至关重要，但是一项长期任务。如果 WHO 要在 2025 年前实现全球 30-69 岁人群的癌症及其他非传染性疾病年死亡人数下降 25％的目标，不仅需要更有效的预防措施（减少发病率），也需要更有效率的医疗体系（改善生存）。 首个国际性癌症生存率比较在跨大西洋国家间进行，针对 1945 年至 1954 年间确诊的 12 种癌症，美洲 3 国的生存率均高于欧洲 6 国。2008 年，一个全球性、以人口为基础的癌症生存率研究（CONCORD）显示，原发的乳腺癌、结肠癌、直肠癌和前列腺癌在不同国家中生存率差异很大，这次调查共纳入 1990 年至 1994 年诊断出患有癌症，随访至 1999 年的 190 万成年患者，分布在五大洲的 31 个国家。 自 2008 年以来已发布了三个大型的癌症生存率国际性比较结果。欧洲癌症登记库的生存率研究 EUROCARE）-5 对欧洲 29 个国家 2000-07 年确诊癌症患者进行了生存率评估。SurvCan 提供 12 个中低收入国家于 1990－2001 年确诊病例的相对生存期评估结果（在非洲、亚洲、加勒比海和中美洲）。国际癌症标杆合作组织发布了 6 个高收入国家 1995-2007 年期间 4 种癌症确诊病例的生存率评估结果。这三个研究的地理和人口覆盖率、时期和分析方法各不相同，并没有进行癌症生存率的全球性比较。 研究者设计了这项 CONCORD-2 研究，旨在发起长期的、尽可能广泛的癌症生存率监测。目的是国际癌症控制的世界癌症宣言 2013 总体目标：“大幅减少癌症过早死亡和改善癌症生存率和生活质量。 方法 癌症登记库 确定 2009 年处于运作的以人口为基础的癌症登记库，以及已发表的生存率报告或已知可确立生存状况的癌症登记患者随访记录。许多癌症登记库达到质量要求，纳入国际癌症登记协会和国际癌症研究机构（IARC）发布的五大洲癌症发病率五年纲要或类似的纲要。 研究者邀请所有这些登记库提供 1995 年至 2009 年期间诊断的癌症病例，包括确诊后 5 年以上或在 2009 年 12 月 31 日之后的生存状况。 395 个受邀登记库中 306 个（77％）同意参与，其中：24 个（8％）未能提交数据，原因是数据资源有限（n =4）、法律限制（n=1）和改变主意（n= 3）、以及因为无法提供完整的随访资料（n=6）或没有进一步回应（n=10）。3 个登记库因所提供的数据未遵守方案和不能进行纠正被剔除，因为他们提供的是不遵守协议，并不能纠正的数据，最终参与的登记数据库共 279 个。 伦理委员会批准 方案 登记库提供的数据为根据 ICD-O-3 形态代码范围 9590-9989 定义的成人和儿童的所有血液系统恶性疾病。从九个形态学组中选择成人白血病亚型，骨髓增生异常和骨髓增殖性肿瘤排除在外，如慢性髓性白血病。儿童中最常见的前体细胞急性淋巴细胞白血病中纳入前体细胞淋巴母细胞淋巴瘤和前体细胞淋巴细胞白血病（B 细胞，T 细胞，和未特别指明类型）。 对于生存率的分析，只纳入侵袭性原发恶性肿瘤（ICD-O-3 的行为代码 3）。为了便于质量控制和比较早期诊断和筛查活动强度，要求登记库提供每个索引的所有实体肿瘤数据，包括良性（行为代码为 0），不确定的或边缘恶性肿瘤（ 1），或原位瘤（2）。 收集的日期数据包括出生日期、诊断和死亡日期或最后已知状况日期的完整时间（日、月、年）参与的登记库须完成有关运作方式的详细调查问卷，包括数据的定义、数据收集程序、解剖部位，形态和行为编码、登记癌症患者的跟踪，以及肿瘤记录如何与已经生存状况数据的链接等。 对确诊患有不同位置两处以上原发肿瘤的患者，分析每癌种的数据。测量患者从确诊之日起至死亡时或失访时或终检时的生存期。当 1995 年至 2009 年有两个或多个原发恶性疾病发生在相同的索引点时只收入第一癌症的数据。研究也保留了患者同一器官同步原发癌的最完整记录。 质量控制 癌症登记库数据的质量和完整性可影响发病率及生存率评估，从而影响国际性比较的可靠性。研究者开发了一套质量控制程序。 首先，方案遵守报告显示每一肿瘤的记录按照方案编码；其次，检查每个肿瘤记录针对 20 套标准的逻辑连贯性，包括合格性（如年龄，肿瘤特征），明确错误（例如，性别或部位错误、无效的日期或日期顺序），以及年龄，肿瘤部位、形态的不一致。对错误数据采取纠正措施等。最后进行分析：有形态学或非特定形态验证的肿瘤记录比例；出生日月、诊断和最后已知生命状态的分布；30 天内死亡的患者比例报告为失访。 生命状况随访 统计分析方法 为了控制参与辖区之间和时间的推移引起的背景死亡率巨大差异，按年龄（单年）、性别、死亡年历、种族或人种和登记库在每个国家或地区构建了全因死亡率的 6514 生命表。 对于每一个国家和登记库，呈现每个患者诊断后 5 年生存率评估。以百分比报告累积生存概率。使用了国际癌症存活标准（ICSS）的权重将成年人按诊断时的年龄分为五组。儿童则通过分配相等的权重分成三个年龄组。 结果 共检查 1995 年至 2009 年期间确诊的 28685445 例患者记录，诊断癌症包括：成人胃、结肠、直肠、肝、肺，乳腺（女性）、子宫颈、卵巢和前列腺癌（年龄 15-99 岁），成年白血病和儿童前体细胞急性淋巴细胞性白血病（年龄 0-14 岁）。其中原位癌记录 1682081 例（5.9％），大多为宫颈、乳腺、结肠、前列腺癌。原位癌症的比例没有直接可比性，但在不同洲之间也存在差异。原位癌症并未纳入生存率分析。 可进行生存率分析的 25676887 例病例中，有病理证据的恶性肿瘤（组织学、细胞学或血液学发现）的共 23338015 例。是否有病理证据在不同国家差异很大。938703 例（3.7％）肿瘤形态特征难以鉴别。每种癌症的形态确认在不同洲和国家间差别很大。48.2％的肝癌、84.4％的肺癌，其它实体瘤和成人白血病 90％以上，和 99％的儿童急性淋巴细胞白血病可获得形态学数据。 胃癌 共 1645596 例：1995-99 年登记数据由 48 个国家的 191 个登记库提供；2000-04 年登记数据由 56 个国家的 241 个登记库提供；2005-2009 年年登记数据由 59 个国家的 241 个登记库提供。2005-09 年确诊患者中， 5 年生存率较高的是韩国（58％）、日本（54％）和毛里求斯（41％）。 胃癌 5 年生存率达到 30-39％的国家是：奥地利、比利时、中国、德国、冰岛、意大利、葡萄牙、瑞士、台湾地区。 5 年生存率在丹麦，马耳他，波兰和英国则低于大多数欧洲国家（18-19％）。直布罗陀和利比亚的生存率不到 10％，但其病例数均少于 100 例。大多数国家的胃癌生存率落在窄幅区间 25-30％。生存率提高较大的是韩国（33％到 58％）和中国（15％至 31％）。 各洲不同国家的存活率增幅不足 10%。胃癌生存率在巴西、塞浦路斯、马来西亚、泰国和土耳其下降了 6-17％。非洲国家胃癌生存率的趋势未获评估。 结肠癌 共 3613067 例：1995-99 年登记数据由 48 个国家的 191 个登记库提供；2000-04 年登记数据由 58 个国家的 244 个登记库提供；2005-2009 年年登记数据由 61 个国家的 242 个登记库提供。2005-09 确诊患者的 5 年生存率在多个国家达到 50-59％；在北美、大洋洲、欧洲 12 个国家和中南美洲和亚洲一些国家超过 60％。 在阿根廷、保加利亚、智利、哥伦比亚、拉脱维亚和俄罗斯为 40-49％；在印度、印度尼西亚、蒙古则不到 40％。大多数国家从 1995-99 至 2005-09 年，5 年生存率提高，但在阿根廷和塞浦路斯下降。加拿大和美国的 5 年净生存率较高，1995-99 年分别为 57％和 61%，2005－09 年增加至 63％和 65％。北美和大洋洲的数据一般都可以从同一登记库获得，1995 至 2009 年的结肠癌生存率为稳定或提高。 直肠癌 共 1413861 例：1995-99 年登记数据由 46 个国家的 188 个登记库提供；2000-04 年登记数据由 57 个国家的 240 个登记库提供；2005-2009 年年登记数据由 60 个国家的 238 个登记库提供。2005-09 确诊患者的 5 年生存率在多个国家达到 50-59％。在塞浦路斯、冰岛和卡塔尔高达 70％以上；在韩国、北美、大洋洲和 9 个欧洲国家也较高，达到 60-69％。 印度的直肠癌生存率较低，仅为 29％。 1995-2009 年期间，大多数国家的直肠癌生存率提高，阿根廷、巴西、智利、印度、马来西亚和乌拉圭的生存率未见提升。 肝癌 共 894449 例：1995-99 年登记数据由 46 个国家的 189 个登记库提供；2000-04 年登记数据由 54 个国家的 236 个登记库提供；2005-2009 年年登记数据由 57 个国家的 236 个登记库提供。肝癌的 5 年生存率普遍较低，大多数国家在 1995 至 2009 年间仅为 10-20％。 2005-09 年确诊患者生存率达到 20％以上仅有一些东亚国家如日本、韩国和台湾地区。 在哥伦比亚、丹麦、爱沙尼亚、芬兰、印度、马耳他、蒙古、挪威、俄罗斯、斯洛文尼亚、泰国和英国等国家，生存率低于 10％。肝癌的 5 年生存率在北美两国、4 个亚洲国家和 13 个欧洲国家中升高，而在泰国则从 16％下降到 8％（基于 14800 例）。 肺癌 共 5294261 例：1995-99 年登记数据由 48 个国家的 190 个登记库提供；2000-04 年登记数据由 57 个国家的 240 个登记库提供；2005-2009 年年登记数据由 60 个国家的 240 个登记库提供。肺癌的 5 年生存率通常较低，在大多数国家和地区为 10?20％，与肝癌相似。国家间的生存率差异明显。2005-09 年确诊患者中， 5 年生存率高于 20％的只有三个国家：日本（30％），以色列（24％）和毛里求斯（37％）。 肺癌生存率低于 10％的国家是：保加利亚、立陶宛、蒙古、泰国，在利比亚则仅为 2％。从 1995－99 年至 2005-09 年，以色列和日本的肺癌生存率上升了 7％，在中国从 8％增加到 18％，在印度从 4％增加到 10％，在韩国从 10％增加到 19％。在哥伦比亚、北美和欧洲，肺癌生存率也有 2-4％提高。在土耳其，肺癌生存率从 19％下降到 10％。在塞浦路斯，克罗地亚，马来西亚和立陶宛，肺癌生存率跌幅较小（2-4％）。 乳腺癌 共 5486928 例：1995-99 年登记数据由 49 个国家的 193 个登记库提供；2000-04 年登记数据由 57 个国家的 245 个登记库提供；2005-2009 年年登记数据由 59 个国家的 243 个登记库提供。在 2005-09 年期间确诊的女性，有 34 个国家的 5 年生存率达到 80％。乳腺癌生存率低于 70％的国家是：马来西亚（68％）、印度（60％）蒙古（57％）和南非（53％）。 大多数非洲国家的乳腺癌生存率发展趋势未进行评估。北美和大洋洲的乳腺癌生存率较高，各登记库之间保持很窄的范围（84-89％）和稳定或略有提高生存率。欧洲的乳腺癌生存率也在上升，但总体上低于北美和大洋洲。 宫颈癌 共 602225 例：1995-99 年登记数据由 51 个国家的 192 个登记库提供；2000-04 年登记数据由 58 个国家的 244 个登记库提供；2005-2009 年年登记数据由 61 个国家的 244 个登记库提供。全球范围内的 5 年宫颈癌生存率非常宽泛，特别是在非洲、中南美洲和亚洲。2005-09 年期间确诊妇女，5 年生存率在冰岛、毛里求斯、挪威、韩国和台湾高于 70％。 在世界各地 34 个国家的 5 年生存率达到 60-69％。普遍来说，其他国家的宫颈癌生存率为 50％以上，利比亚（加西，39％）和印度（Karunagappally，46％）除外。在中南美洲的巴西、古巴、厄瓜多尔和波多黎各，生存率稳定在 60％左右。在 1995－99 年和 2005－09 年的 10 年间，智利的 5 年净生存率从 42％提高到 51％，在阿根廷则从 46％提高至 51％。 中国的 5 年生存率增加引人注目（40％?60％），但这个数字应谨慎解读：1995-99 的评估是根据长乐、嘉善和和中山的 71 病例数据，而 2000-04 年（56％）和 2005-09 年（60％）的评估分别根据 1200 例（18 个登记库）和 3900 例（21 个登记库）数据获得。 卵巢癌 共 779302 例：1995-99 年登记数据由 48 个国家的 191 个登记库提供；2000-04 年登记数据由 57 个国家的 243 个登记库提供；2005-2009 年年登记数据由 61 个国家的 241 个登记库提供。2005-09 年期间诊断为卵巢癌的妇女，5 年生存率在厄瓜多尔、美国、9 个亚洲国家和 8 个欧洲国家超过 40％。在其他国家的生存率以 30-40％为主，利比亚除外（22％）。 从 1995－99 年到 2005-09 年间 5 年生存率增幅超过 10％的国家是：厄瓜多尔（从 35％到 47％）、爱沙尼亚（从 28％到 39％）和日本（从 26％至 37％），增幅为 5-10％的国家是：保加利亚、丹麦、法国、香港、冰岛、拉脱维亚和葡萄牙。几个南美、亚洲和欧洲国家则保持较为温和的增长（2-4％）。 前列腺癌 共 4999267 例：1995-99 年登记数据由 48 个国家的 189 个登记库提供；2000-04 年登记数据由 57 个国家的 241 个登记库提供；2005-2009 年年登记数据由 60 个国家的 240 个登记库提供。各国的 5 年生存率范围很宽，从不到 40％到大于 95％。2005-09 年期间确诊的男性，在奥地利、比利时、巴西、加拿大、塞浦路斯、厄瓜多尔、芬兰、法国、德国、以色列、意大利、立陶宛、波多黎各和美国的存活率为 90％。 在美国，由于 90 年代前列腺特异性抗原（PSA）检测的引入，自 1995－99 年以来的 5 年生存率已达 90％以上。，19 个中南美洲、亚洲、欧洲和大洋洲国家的前列腺癌生存率为 80-89％。其他 18 个国家生存率范围从 50 到 79％，但在利比亚和蒙古为 40-41％。从 1995－99 年到 2005-09 年，多个国家的前列腺癌生存率持续增加。22 个中南美洲、亚洲和欧洲国家的生存率提高了 10-20％，另外 15 个国家中也有小幅（小于 10％）上升。 成人白血病 共 873588 例：1995-99 年登记数据由 47 个国家的 185 个登记库提供；2000-04 年登记数据由 56 个国家的 234 个登记库提供；2005-2009 年年登记数据由 60 个国家的 232 个登记库提供。2005-09 年期间确诊的患者，5 年生存率网在北美、西亚和欧洲的 21 个国家达到 50-60％。成人白血病的 5 年净生存率在 15 个亚洲国家中普遍低于世界其他地区。 除了少数例外，东亚国家的生存率似乎较低（从日本的 19％到韩国和台湾的 23％）西亚国家的生存率略高（从土耳其的 33％到卡塔尔的 53％），其他亚洲国家也是参差不齐喜忧参半（从约旦的 7％到印尼的 40％）。中国、丹麦、德国、冰岛、拉脱维亚、瑞典和新西兰的生存率提高 10-16％。生存率在北美、以色列、日本、韩国和 10 个欧洲国家有 5-9％的小幅提高。斯洛伐克（从 41％到 37％）和斯洛文尼亚（从 44％到 38％）的生存率有小幅下降。 儿童急性淋巴细胞白血病 共 74343 例：1995-99 年登记数据由 42 个国家的 173 个登记库提供；2000-04 年登记数据由 50 个国家的 215 个登记库提供；2005-2009 年年登记数据由 53 个国家的 213 个登记库提供。儿童急性淋巴细胞白血病的生存率地域差异较大。2005-09 年期间确诊患者，5 年生存率在奥地利、比利时、加拿大、德国和挪威超过 90％，在不同大洲的 21 个国家为 80-89％。 但也有许多国家在采用高背景童年死亡率调整后 5 年净生存率仍然低于 60％。印度尼西亚、蒙古和莱索托的生存率低于 50％。中南美洲和亚洲的生存率较北美、欧洲和大洋洲低得多。从 1995－99 年至 2005-09 年，白俄罗斯、比利时、保加利亚、中国、哥伦比亚、立陶宛、挪威、葡萄牙、韩国、西班牙、台湾地区和英国的 5 年生存率提高了 10％以上。 在中国，1995-99 年的 11% 评估值是基于 23 名儿童的数据，但从 2000-04 年的 50％增加到 2005-09 年的 61％，数据更具可靠性。其他 16 个国家的生存率增幅高达 9％。阿根廷、厄瓜多尔和斯洛伐克的 5 年生存率为 60-79％，变化较小或几乎不变。巴西（72％到 66％），马来西亚（77％到 69％）和斯洛文尼亚（从 1995-2004 年 83-86％到 2005-09 年的 76％）似乎略有下降。非洲国家未能进行生存率趋势评估。 讨论 胃癌在日本、韩国和台湾生存率较高的原因可能是密集诊断、早期诊断和根治手术。胃癌的生存率因部位、形态学分类和疾病分期而异。可能在日本和韩国比较常见预后较好的类型，但其生存率与全球的明显差异表明可从这些国家汲取有关诊断与治疗的重要经验。 结直肠癌的 5 年生存率在北美、欧洲、大洋洲大部分国家和东亚部分地区（韩国和中国城市）已有所提高，原因可能归于早期诊断、降低术后死亡和引入更有效的治疗。对直肠癌进行术前放疗和全直肠系膜切除手术，降低了局部复发率，延长生存期。肝癌和肺癌不论在发展中国家或是发达国家仍是致命疾病，5 年生存率一般低于 20％，多数患者在无法手术时仍被确诊。减少吸烟和饮酒以及预防慢性肝炎的一级预防目标对这两种癌症尤为重要。 宫颈癌的 5 年生存率在全球范围内分布较宽，从不到 40％一直到 70％以上。中低收入国家的生存率明显较低，因为通过早期筛查和适当的手术，浸润性宫颈癌有治愈的可能性。 卵巢癌的 5 年存活率在世界不同国家存在较大差异的原因，一部分是由于 I 型肿瘤（通常为早期且生长缓慢）和 II 型肿瘤（通常为晚期并侵略性）的比例有所不同。确诊时疾病分期的差异和治疗方法的不同产生了很大影响。边界的不同分类和侵润性肿瘤可能也对此产生影响。总体而言，从 1995－99 年至 2005-09 年，世界各国在的生存率提高甚微。 前列腺癌的 5 年生存率在许多国家出现了令人惊讶的增长，但增长趋势在全球范围内差别很大。三个北欧国家增加明显：立陶宛从 1995 年－99 年的 52％跃升为 2005-09 年的 92％，拉脱维亚从 52％升至 74％，与此同时，在丹麦的 5 年生存率从 46％上升到 77％。除了医疗保健水平的提高，始于 2000 年的 PSA 筛查也是功不可没。 东亚成人和儿童白血病生存率出奇低。尤其在日本、韩国和台湾的成人白血病生存率低得令人惊讶，而这几个地区的实体瘤生存率普遍较高。人种或遗传因素可能具有一定影响。在中国慢性淋巴细胞白血病生存率也较低，但主要是由于农村地区的医疗保险、化疗治疗手段以及医疗资源非常有限。 癌前和小恶性病变可通过大规模全国性筛查项目或密集早期诊断活动检出，特别是地于乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌和前列腺癌。诊断活动的强度差异也影响了生存率的差异。富裕国家采用新诊断技术，使更多患者在疾病的早期阶段确诊，一般预后良好。 世界卫生组织和联合国都已将癌症作为备受关注的全球性公共卫生问题。世卫组织和联合国需要解决的问题是，要获得这些用于研究的初级健康数据所面对的法律和程序困难正在日渐增多。CONCORD 计划基于人口的注册数据进行了分析，集中化的质量控制建立起来的癌症生存率全球化监测，可作为比较卫生体系效率的指标。 编辑： 铁玲 |
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