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试论《伤寒论》中的辩证法思想。 张仲景根据《内经》的哲学思想，总结前人与疾病作斗争的经验，创立了六经辨证学说，为祖国医学的辨证论治法则奠定了良好的基础。 本篇就对立统一、先后缓急、寒热转化、虚实错杂等问题，探讨《伤寒论》一书的辩证法思想。 一、对立统一u 中医学用阴阳对立统一的关系，概括地说明人体一切生理、病理现象。《伤寒论》中的阴阳学说，渊源于《内经》，仲景根据《内经》阴阳学说的基本原理，认为疾病都有对立的(即阴和阳)两个方面。从阴阳再可分表里、寒热、虚实，将机体抗病力的强弱，生理病理机制的情况，病势的进退缓急等多方面分析综合，找出其一定的规律，概括成6个证候类型，便于临床执简驭繁。如《伤寒论》第7条说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也……”六经病中的三阳(太阳、阳明、少阳)三阴(太阴、少阴、厥阴)即以此为依据。三阴三阳从邪正盛衰而定。邪盛正盛的整个病理处于一个兴奋的、亢进的局面，属三阳病。三阳病多属阳证、表证、热证、实证。三阴病则与之相反，整个病理趋势邪盛正衰，机体处于功能低下的局面。故三阴病属阴证、里证、寒证、虚证。 《伤寒论》中对每一个病证的分析，同样包含了阴阳对立统一的法则。如“发热”一证，可见于六经(太阴只有手足自温，没有提发热)，三阳病发热的病机，是正气向外抗邪有力的表现，阳气旺盛，正气处于优势。少阴病有“反发热”，所指的热是假象，恰恰是阴寒之极，正气处于劣势。因而，三阴的发热是阴盛阳衰的反映，与三阳病的发热是抗邪力盛的表现有本质上的不同。一个“反”字就含这一深义。 疾病既是阴阳对立，则立法处方的目的就旨在调其阴阳，使阴平阳秘，其病可已。《伤寒论》中的立法组方，就充分体现了协调阴阳的作用，白虎、承气为治阳明热盛津伤之剂，泻热即能存阴；四逆、理中为治阴盛阳衰之方，扶阳即能消阴，或泻热以救阴，或扶阳以抑阴，都为达到同一目的——协调阴阳。阴阳协调，疾病自可趋向痊愈。同时，《伤寒论》的方剂，在每一方中又寓有阴阳二义，如桂枝汤中两味主药，桂枝辛温以助阳；芍药酸甘以养阴，两药都是相互资助而产生作用。所以说，桂枝汤的本身就是阳中有阴，阴中有阳。《伤寒论》方的组方原则，所包含的辩证法思想，也于此可见一斑。 《伤寒论》中的阴阳对立统一转化关系，除了上述病机、证候、方药配伍而外，同时还体现在临床治疗过程中对病情变化的掌握。如《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此证乃因发汗过多，致漏汗不止，病情由原来的太阳病转变为太阳少阴合病，有了质的转变。证既属太阳少阴合病，故方中用治太阳病的桂枝汤加上治少阴病的主药附子。又如三阴病中的太阴病“脾家实，腐秽当去”，厥阴病“厥去热回”等等，是由阴转阳的例证。说明疾病在一定的情况下，可以由阳转阴，由阴转阳。在实践中此种互相转化的例子是很多的。 阴与阳的关系，在一定的条件下，一方面是相互存在而对立；一方面又相互转化而统一。在疾病的发生发展过程中，其具体表现就是邪正互相消长，阳盛则阴病，阴盛则阳病；阳胜则热，阴胜则寒，阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。治疗法则是或扶阳抑阴，或存阴制阳等等。这就需要明确阴阳互根的重要意义，这是《伤寒论》中阴阳对立统一的辩证法思想的例子之一。 二、先后缓急& 上述表里施治的先后程序，在《伤寒论》中占极为重要的地位，其辨证之细，立法之详，不厌其烦，反复举例，对于临床上正确地解决表与里复杂的矛盾，使之有规可循，有法可效，体现了辨证思想的重要性和实践意义。直到今天在临床上仍起着有效的指导作用。 三、寒热转化a 寒热是两种性质相对的病机，是阴阳偏胜偏衰的体现。两者也可以转化。《内经》说： “阳胜则热，阴胜则寒”就是这个意思。在某一种情况下，热亦可由于阴虚，寒亦可由于阳郁。 《伤寒论》中关于寒证、热证及其寒热转化的论述甚多，例如：阳盛则热的白虎汤证，阴盛则寒的四逆汤证；阴虚而发热的黄连阿胶鸡子黄汤证，阳郁不达的假寒证——白虎汤证。 《伤寒论》中关于寒热转化的论述，主要从病机的转变，以及方药的进退等方面来体现。如太阳表寒实证不解可转成阳明里热实证。从方药加减来看，麻黄汤一大青龙汤一麻杏甘石汤一白虎汤。这些方剂的组成和演变是以麻黄汤为基本方，以麻黄与石膏的配伍、取舍以及用量增减，体现了由麻黄汤演变为白虎汤的变化过程。综观表寒实证的转化，麻黄汤的变局，即是由寒转热，从量变到质变的过程。从病机、证候、治法、方药等各方面分析疾病的转化，是一个重要的逻辑思维方法，是学习《伤寒论》从理论联系实际的必由途径。 寒证与热证，临床上可以单独出现，亦可以合并出现，而且在一个病证中，既有寒证，又有热证，寒证热证同时并存而寒热错杂。如《伤寒论》第173条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气(按：柯韵柏说：“邪气者，即寒气”)，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”此乃上热下寒并见之证。其他如半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、附子泻心汤证等皆属寒热错杂之证。 《伤寒论》对辨假象识本质有精辟的论述。在辨寒热真假时，如白虎汤证的“脉滑而厥”，脉滑提示真热，在脉滑的启示下，厥是假寒的表面现象。又如在少阴病阳将亡的阶段可出现真寒假热的通脉四逆汤证。原文第317条说：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”此证中，“身反不恶寒，其人面色赤”，属阴盛格阳的假热证，其余各症都是真寒证，是本质的反映。临床上，病人垂危之际，病者阳气衰微，在一派阴寒内盛的症候群中，不相称地出现面色赤，不恶寒，这是一线残阳向外飞越，这种假象俗称：“回光返照”，就是假热。 寒热真假的现象，不论是真寒假热，还是真热假寒，多是病情急剧逆转的险象，临床辨证时，要细心分析，排除假象，认准真象，力求选方择药，毫厘不失，才能化险为夷。 四、虚实错杂0 虚实是辨别人体正气强弱和病邪盛衰的两个纲领。一般地说，虚证指正气虚弱的证候，而实证指邪气亢盛的证候。《伤寒论》的三阳病多属实证；三阴病多为虚证。但这是就其常而言。三阳病中也可以有虚证，三阴病中也可以有实证，纯虚证和纯实证因常见之，而虚实错杂之证则更为多见。《伤寒论》对此有详尽的描述。 在《伤寒论》中有表虚、里虚、表里俱虚等。表虚证为桂枝汤证。三阴病则多属里虚证。如太阴病属脾阳虚，少阴病属心肾阳虚，厥阴病之属于肝寒者(这是就三阴病的里虚寒证而言，三阴病的热化证则不在此限)。表里俱虚证如第163条：“太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”都是表虚里亦虚的证候。 《伤寒论》中的实证：有表寒实证的麻黄汤证；有里热实证的白虎汤证；里实证的承气汤证；有表寒里郁热的大青龙汤证等。虚证实证的转变趋势，可以用柯韵伯的两句话来概括之，即：实证多传阳明，虚证易陷少阴。确是经验之谈。 虚与实的病证并不是不变的，而是可变的，彼此是有联系的。虚证与实证又可以同时并存，并可以在一定条件下相互转化。虚证中可以有实象，实证中可以有虚象，或者虚实并见。例如，小柴胡汤及其类方所主治之证，是寒热错杂、虚实兼见的证候，如原文第97条说：“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之……”这个方的药物组合就是寒热并用，攻补兼施，具有使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出”之功。方用柴胡、黄芩和解清热，生姜、半夏逐寒和胃，人参、大枣、甘草调理脾胃，寓扶正达邪之深意。虚证与实证可以在一定条件下转化的例子，如小柴胡汤证可碰到下列两种转归：一种是向柴胡桂枝干姜汤证转化；另一种是向大柴胡汤证或柴胡加芒硝汤证转化，甚或向承气汤证转化。《伤寒论》所论述的虚实错杂证及其寒热并用方，其所包含的深意也就是辩证法思想的具体运用。 虚和实的转化关系是错综复杂的。其变异过程，一般地是由于：一是疾病自身的转化(正邪之间的转化)，二是治疗得当与否。 总之，辩证法认为世界上一切事物都是互相联系的，一切事物都在不断地运动、发展、变化着。 《伤寒论》的辩证法思想，体现在“阴阳对立统一”的前提下，具体落实在脏腑、经络、气血的病理变化上。用“八纲”来概括复杂的病证，以“八法”来解决病理变化所形成的种种矛盾。这是全书的指导思想之一。可以说，《伤寒论》之所以好，是因为它讲究实事求是，处处立足于辩证，把客观证候上升到理性来认识。《伤寒论》的这种辩证法精神，今天仍贯穿于中医临床实践中。所以说，《伤寒论》最重要的特点是包含着丰富的辩证法思想。它为整个中医辨证论治奠定了良好的基础。但是，由于历史条件所局限，《伤寒论》对于上述种种辨证关系，虽有比较深刻的认识，但还不能说已经是完美无缺了，有些问题尚待进一步整理提高，充实发展。 |
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