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伤寒论条目及学习笔记-70

 寂寞在繁衍 2020-10-07
70、发汗后,恶寒者,虚故也(按:7、病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈。发于阴,六日愈。以阳数七阴数六故也。68、发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。);不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。
简句:汗后恶寒者虚故也,不恶寒但热者实也,和胃气,与调胃

按:以症测证?仅对“实也”出方,虚者未给出。
(1)、赵凌云:不仅要注意辨识病证,还要注意到病人的体质因素。
(2)、伤寒论汇要分析:调胃承气汤证的主要脉证是:不恶寒但热、蒸蒸发热、胃气不和、微烦、心烦……没有腹满、腹痛,属轻微的里实证……大便秘,蒸蒸发热者,用调胃承气汤……多属胃肠元气受伤,所以加甘草以和中
验案:吴某,男,33岁。……予大承气汤一剂,服后,大便通二次,腹满痛解除,热退,口和。但次日,大便复秘结,又发热不退,头汗自出……津液大亏,脾不传输。目前里热实证还在,不得不下;但津液一损再损,又不能大气……大黄3钱,芒硝4钱(冲服)甘草3钱……玉竹,百合,元参各五钱,水煎代茶……
(3)、陆渊雷:结实而不满……
(4)、吴又可:设无痞满,但存宿结,而有瘀热者
(5)、图解伤寒论:大黄酒浸,升上力强,入太阳经;酒洗,则升力较酒浸弱,偏于阳明……
(6)、李翰卿:汗后不恶寒反恶热的证候,有白虎和承气两个方面……舒氏云:“凡真阳素旺之人,阴虚为本,发表药中不加当归、地黄以养阴,不但病不解,且阴液被夺,肠胃枯涸而为燥结,则反恶热……应该和大青龙、麻杏石甘汤等方相互体会”
(7)、冉雪峰:治表可以和里,治里亦可以和表……承气所以可解发汗不解之表的太阳病……。
(8)、人纪:……发了汗以后,寒还在的有两种情形:一种是寒还没有发透,一种是人虚掉了。人虚掉了是看得出来的,就是人会没有力气讲话……阳明证的时候,看到病人两眼发亮,表明阳气很旺……实就是东西堵到……胃的津液没了,堵在胃里面……只见热而不烦,为本方证……尚不为重,故不言“下”而言“和”……在下脘穴与建里穴之间有压痛……(按:小承气汤证)堵在小肠里面的时候……压压小肠募穴关元会很痛,平常大便很少,屁很多……(按:大承气汤证)如果堵在大肠,就不会放屁了,天枢穴会有压痛……
(9)曹家达:汗后恶寒为虚,恶热为实……初学者能辨之
(10)、刘绍武:只是有发热而无腹胀,所以要用调胃承气……还有三法能解热:桂枝汤的解法,真武汤的回阳法,四逆汤的温中法,厥阴的热解肌法,少阴的热回阳法,太阴的热温中法,他们的热都是表热,这叫热因热用治法,白虚汤手足厥冷是寒因寒用法,还有一种方法,甘温除大热,总而言之,真阳往外走的,就要回阳。……提高药效的定理是数种药物作用于同一组织或细胞,其效力必为增强,因力来源于量。
(11)、陈慎吾:同一汗后,病变有虚实寒热之不同者,以其人的正气素有虚实寒热之不同故也。
(12)、伤寒论现代解读:1)这些变证都与误用汗、吐、下法引起的水电解质紊乱有关。水电解质紊乱与发热引起大便干燥是实证的基础。误用汗、吐、下法引起的坏病;2)有些证态是误用汗、吐、下法引起的,有些则是疾病本身发展的结果,不用汗、吐、下法变证和坏病也可能照样出现。
(13)、王付:辨虚证,有在脏在腑气血阴阳不足的不同……辨实证,有表实里实之分,实证又有寒热之不同……
(14)、李培生:太阳表证汗后变化约有三种类型:1)一是……可汗而愈;2)……而成热证,或为阳明,或为少阳证。3)三是……或为阳虚,或为阴虚,或为阴阳两虚。
(15)、邢锡波:1)调胃承气汤……为最和缓与最安全之方。2)验案:沈某之夫人,39岁,体壮肝旺,平素嗜酒……骤现大热,头目眩痛,身有潮热,三日后,热势更重,面赤唇红,左胁胀痛,心烦欲狂,时有呓语,口渴腹胀,大便躁结,三日未行,小便灼热,脉象弦数,沉实鼓指,舌边尖红,苔色灰黄而厚……因有胁痛,胁为肝之部位,以弦为肝之脉象,显系肝有郁热壅滞,因佐以疏肝清热之品。处方:黄10硝10柴胡3胆草12丹皮10甘草6……药后,下燥屎数枚,继之硬便,身热骤减,神智清爽,连服二剂,继续溏泄数次,腹部不胀,食欲渐展,而左胁已不疼痛,后以清热和胃之剂,调理而愈。
(16)、伤寒论临床教程:阳明腑实轻证:1)证候形成:……一者,太阳病程较短,发汗治疗后,津液被伤,邪气化热内传阳明,里热蒸迫津液外泄,燥热与糟粕初结……二者,阳明病未经误治,燥热与糟粕初结……三者,伤寒吐后,津液受损,表邪化热入里,燥热与糟粕初结。2)证候表现:蒸蒸发热,口渴心烦,小便短赤,大便燥结或不大便,腹胀满,舌给苔黄燥或黄腻,脉滑数。3)诊断依据:大便燥结或不大便,腹胀满。舌红苔黄,脉实。排除阳明腑实重证。4)鉴别诊断:①与阳明腑实的燥屎未成证相鉴别:身热症状突出,不大便症状并不严重,一般不会出现潮热谵语,而燥屎未成之证,……不大便的症状较严重,腹满症状也比较明显,常见潮热谵语。②与太阳病过汗出现的脾虚气滞腹胀症相鉴别:……可见不同程度的脾虚征象,没有热象指标。5)医嘱:……中病停服……6)应变举要:①发热、哎吐症状突出者,可以小柴胡汤合方;②心烦甚者,可加栀子、丹皮等;③烦渴者,可加石膏,花粉;④平素大全硬结难下,可加杏仁、麻仁。7)预后转归:①……通常服用一二剂后大便通、腑气畅。②就诊过晚或发展较快,可成阳明腑实重证;③……注意余热是否存在,津液是否恢复。
医案:
1)万某某,女,23岁……肺结核,经临床治疗病情好转,于五天前开始呕吐,渐重,一日数次,食入即吐,食水难进……症见:精神不振,消瘦乏力,面色潮红,发热,不思饮食,频发呕吐,食入即吐,自述从呕吐始,至今已7日未大便,查舌红,苔微黄而腻,脉弦细数。此为久病体虚,内热伤阴,中焦热结,腑气不通,胃气不降,浊气上逆所致。治宜通腑泻热,处方:黄15(后下)芒硝10(冲服)灸甘草15当归15一剂,水煎频服,每次少量……服药间未见呕吐,解较稀便一次……
2)李某,女,20岁……发热恶寒……37~39度之间,曾服解表药,热势不退。因持续发热19天收住入院……症见发热,午后热重,汗出热不解,头晕而沉,口渴不欲饮,胸闷纳呆,周身疲乏倦怠……湿遏热伏,午后热甚汗出而热不解,湿热下注,小便色黄,病在中焦,弥漫上下……辛开苦降,佐以芳香淡渗……偑兰叶10(后下)藿香10(后下)杏仁10淡豆豉10半夏10黄芩10木香6马尾连10前胡6大腹皮10炒麦芽10栀子6,三剂……二诊,服药后热势稍减,湿热之邪难速袪,再守原方四剂……三诊……体温已减至37”1,唯觉颈部酸痛,再进二剂……
防误要点:心烦一症,医者多用栀子豉汤,本证不用……因栀子豉汤所治之心烦,多在汗吐下之后,余热扰于胸膈之虚烦。
(17)、柯雪帆:1)常用于胰腺炎、肠梗阻、胆石症、乙脑等,辨证为里热阻结于胃肠或阳明经络,即使没有腹胀便秘等症,亦有应用于调胃承气汤泻下实热病邪而取效者,还有以急性扁桃体炎、荨麻疹等似与阳明腑实证关系不大的病证,用调胃承气汤泻下之后,引邪热下行而取效。……虽有较强的泻火通便作用,但不是峻下剂……顿服有较强的泻火通便作用,少量服用起清热润肠的作用。2)病机:阳明实热初结,以热结为主,无肠胃气机阻滞或阻滞不明显;主症:有蒸蒸发热,心烦甚则谵语,腹胀满或有其他部位的实热结聚见症。
验案:
1)急性胰腺炎:郑某,女,23岁,过食油荤,入夜上腹剧痛,拒按,并向腰部放射,恶心欲吐,口干便秘,今起发热38度,脉小弦,苔薄黄腻:生大黄9克(后下),玄明粉9克(冲),枳实12,山楂15,以红藤30败酱30煎汤代水煎上药。1剂腹痛减,2剂腹痛除。
2)脑血栓形成:杨某,男,43岁,左侧偏瘫4日入院,意识清楚,血压19”95/11”97(150/90),偏身麻木,口舌歪斜,左上肢肌力0度,左下肢肌力2度……思睡,意识朦胧,头晕,大便四日未行,痰白粘不易咯出,舌质淡红,苔黄厚腻,脉弦滑,偏瘫侧脉大有力。拟化痰通腑,平肝熄风为治:生大黄10后下芒硝6冲生甘草3全瓜蒌30菊花10钩藤30半夏10黄芩10竹沥水30冲。服二剂,大便通,黄腻苔渐化,头晕稍减,偏瘫减轻,偏侧左上肢肌力升至1度,左下肢升至3度……
3)小儿肺炎:李某,男,3岁,咳嗽气急高热两日,面色苍白,口唇紫绀,心率140次/分,满肺布湿性罗音……诊为病毒性肺炎合并心力衰竭,西医治疗外,中医会诊:壮热39”8,有汗不解,咳嗽喘促憋气,鼻煽而干,手足厥冷,神烦倦卧,哭无涕泪,腹胀而满,二便闭塞,舌苔燥腻,舌质红绛,脉弦滑数大有力,证属温邪化火,热深厥深之症,治当通腑泻热:生大黄10克,风化硝5克,冲,生甘草3克,牛解粉1”5克,生地10克,黄连1克,生石膏24克,先下连翘10克,赤芍10克,淡竹叶10克。药后大便畅泻两次,体温逐渐下降(38”3),手足转温,喘平咳爽,舌苔化薄,舌尖仍红,脉弦滑,转清热化痰,宣肺止咳
(18)、熊曼琪:发汗太过或不及,均属失误,此变证原因之一也;素体阴阳虚实,脏腑盛衰,或宿疾之有无……二也;感邪轻重,此原因此三也……太阳主表而统营卫,又与少阴相表里,若太阳虽病,而少阴不虚者,发汗但能祛邪,而不至累及少阴。若少阴不足,或妄汗伤阳,每于发汗过后,太阳之邪解除与否未定,而少阴阳虚已见,即所谓“虚故也”……
(20)、伤寒论方证证治准绳:1)男性发病率高于女性,15岁以下,16至30岁两组发病率较高,60岁以上发病率最低,春夏季为多。2)便秘,发热,腹部硬满,小便短赤,烦躁,口渴,舌红苔黄燥或黄腻,脉数沉滑弦。3)基本病机为邪热与肠中糟粕搏结,气机阻滞,腑气不通。4)方中芒硝用量最大。5)广泛用于各科,以急腹症、传染病最为常用。
(21)、程应旄:毋论不恶寒之证,较之青龙有表里之分,即反恶热之证,较之白虎有经腑之分,不可不辨也。
(22)、《伤寒论临床辨略》:1)大便未至坚硬,腑气壅滞,胃气不和,热结而气滞不甚,证见蒸蒸发热,心烦,谵语,腹胀满等。2)若用于和胃,多采用“少少温服”法;若用于燥热内结,多温顿服之,以收速效。2)①前人阐发:涤毒散:本方加当归,治五发疮疡,喉闭,雷火……②内科:原因不明的高热、黄疸(加茵陈)、眼目不爽、食后嘈杂、乙脑、流行性出血热、中消证、咳嗽、蛛网膜下腔出血、头痛。外科:疮肿、急性胰腺炎、肠梗阻。儿科。五官科:牙周炎、黄液上冲。
(23)、陆渊雷:明太阳传变而虚者,多是误治为逆;为实者,多自然传变,非误治也!
(24)、徐灵胎:而感受之人各殊,或气体有强弱,质性有阴阳,生长有南北,性情有柔刚,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年力有多少,奉养有膏梁黎藿之殊,心境有忧劳和乐之别。
(25)、陈亦人:当然,这仍是举例而言,虚证不一定非用芍药甘草附子汤;干姜附子汤,茯苓四逆汤等都是主治虚证的方剂。实证也不一定要用调胃承气汤,还有大小承气、白虎汤等都是主治实证的方剂。所以均应活看,才不致被条文印定眼目……阳明病的特征是不恶寒,但恶热;少阴病的特征是但恶寒,不恶热……
58~70内容大意
辨虚实
辨虚证:①振寒,脉微细——脉阴阳皆虚。②汗后,反恶寒——营卫两虚——芍药甘草附子汤。③身疼痛,脉沉迟——营虚血少——桂枝新加汤。④叉手冒心,心悸欲按——心阳虚——桂枝甘草汤。⑤脐下悸,欲作奔豚——阳虚水动——苓桂甘枣汤。⑥心下逆满,气上冲胸,头眩身振,脉沉紧——脾虚水逆——苓桂术甘汤。⑦昼烦夜静,无大热,脉沉微——阴盛格阳——干姜附子汤。⑧烦躁昼夜无间——阴阳均虚——茯苓四逆汤。⑨腹胀满——脾虚气滞——朴姜夏草人参汤。
辨实证:①汗出而喘,无大热——肺热壅闭——麻杏石甘汤。②不恶寒,但热——胃肠燥实——调胃承气汤。
自愈机转
①误治亡血伤津——阴阳自和者——必自愈。②误治津伤小便不利——得小便利——必自愈。
(26)、李翰卿:1)清除胃肠燥热或兼食滞之轻下剂(偏燥热方面)。2)但须从大便燥结或胃部拒按、脉沉实等须要轻下之证加以注意,方能确当。3)禁忌:①胃部喜按或脉沉迟无力之大便不通者忌之。②大便不通兼腹胀满拒按者不宜用之。因本方没有治疗胀满的药品。③大便不通,腹胀满拒按,更兼舌苔黄黑干燥芒刺,谵语,神昏等者,更不宜用,因杯水车薪,不能胜任。④兼有表寒者不可用,因此系攻里之剂,误用之易使外邪内陷。应先解表再攻里,或于本方中加解表之品。
伤寒论古今研究:【释义】汗法是治表大法,但并非汗之即愈,依据人体的强弱,感邪的轻重,治
疗的当否等不同情况,有汗之即愈者,也有汗之不愈而发生他变者,本条即因人的体质不同,施汗法后,出现了虚实两种不同证情。素体阳虚之人,汗之不当,阳气外泄,失去温分肉之职,所以感到恶寒,结合68条方药分析,当有脉微细等阴阳两虚证,亦可参用芍药甘草附子汤治疗。若阳盛体壮之人,汗出太多,损伤了津液或发汗不彻,袭邪入里,从燥化热,燥热成实,并入于胃,由于里热炽盛,故不恶寒,反恶热。若属阳明初结,则可用调胃承气汤调和胃气.
【选注】喻昌:恶寒者,汗出营卫新虚,故用法以收阴固阳,而和其营卫。不恶寒,但热者,表气未虚,津干胃实,故用法以泄实而和中,然曰与,似大有斟酌,其不当径行攻下以至虚津液,从可识矣。367
张志聪:此承上文而言汗后,亦有胃实之证也。发汗后,恶寒者,虚故也,此上文所言者也。若不恶寒,但热者,乃里气有余,而阳热过盛,是为实也。夫实则泻之,热则冷之,故当与调胃承气以和其胃气焉。愚按灵素中凡论五脏必兼言胃,凡论虚寒必结实热一证,而本论亦然。
程应旄:汗后烦热有虚实之分,而虚实又有表里之分,故不特汗后成虚其躁热证不同于青龙白虎,即汗后成实其躁热证亦不同于青龙白虎也。如发汗后恶寒,人皆知为虚之故,主以前条芍药甘草附子汤,不必言矣,至若汗后不恶寒反恶热,其人大便必实,由发汗后亡津液所致,邪不在营卫而在胃矣,法当和胃气,与调胃承气汤,从阳明治例,毋论不恶寒之证,较之青龙有表里之分,即反恶热之证,较之白虎有经腑之别,此不可不辨也。
黄元御:阳虚之人,汗则亡阳,阴虚之人,汗则亡阴,汗后恶寒者,津伤而阳实故也。是已入阳明,将成大承气证,宜早以调胃承气和其胃气,予夺其实也。
【讨论】  上述诸家之论述均较精当,本条主要为辨证而设,非为辨病而立。本论从57条开始,大多是由汗下法之后所致虚证。仲景恐令人误,故本条以对比方式,说明汗下之后,不仅可有虚证,而且亦有实证之例。此以汗后,但恶寒,不发热来代表汗下后所致的一切虚证;以不恶寒,但发热来表示汗下后所致的一切实证。仲师以与调胃承气汤治其转实,其“与”与“主之”大不相同,“主之为固定不移之法,而“与”则有斟酌余地。因同为阳明里实,有经腑之分,同为腑实证,其用方亦有大、小、调胃之异。故此方仅仅是例举而已,临证时应据证而辨,不可以定法断之。
本条还告戒后世,人的体质对疾病发展的转归及辨证施治具有重要作用,医者万万不可忽视。
吕志杰《伤寒杂病论研究大成》:【提要】论发汗后虚实不同的两种变证及实证的治疗。
【简释】发汗后虚实变证之根由,常与病人的体质有关。若为体虚之人,感受外邪,发汗不当,伤阳损阴,则易变为虚证,故本条“发汗后,恶寒者,虚故也。”若为阳盛之体,或内有郁热,辛温发汗,病邪则易从热化而变为阳明实证。故本条又曰:“不恶寒,但热者,实也。” 由于胃家实尚轻,故曰“当和胃气,与调胃承气汤”。本方功能泻热和胃,润燥软坚。方中大黄苦寒,泄热去实,推陈致新;芒硝咸寒,润燥软坚,通利大便;炙甘草味甘气温,既能和中,又能缓硝、黄峻下,三味相合,泻下阳明燥热结实而不损胃气。
按:仔细研读《伤寒论》中有关调胃承气汤证的原文(第29、70、105、123、207、248、249条)便可认识到,仲景用调胃承气汤有两法:一是“少少温服之”,意在荡除燥热,调和胃气;一是“顿服之”,则重在泄下燥热内结。(后学按:29、伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急。反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤,若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。70、发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。105、伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥;今反和者,此为内实也。调胃承气汤主之。123、太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证,以呕,故知极吐下也。207、阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。248、太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也。调胃承气汤主之。249、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。)
【方歌】
大黄芒硝炙甘草,调胃承气燥热消;
腑气壅滞小承气,枳朴大黄缓下好;
腑实重证大承气,枳朴硝黄峻下妙;
热病杂病胃家实,腑气一通乐逍遥。
【方证鉴别】
调胃承气汤证、小承气汤证(208)、大承气汤证(208)三承气汤证涉及原文数十条,内容以阳明病篇为主,并见于太阳病篇(5条)、少阴病篇(3条)、厥阴病篇(1条)。三承气汤证均为燥热内结、腑气不通,皆可见身热、汗自出、不恶寒、反恶热等阳明外证,而必见便秘、心烦、舌红苔黄、脉大等阳明内证。三方证燥热有微甚、内实有轻重、证情有缓急、制方有大小。以调胃承气汤证—小承气汤证—大承气汤之序,阳明腑实证是由轻而重。其调胃承气汤证以燥热内结为主;小承气汤证以腑气壅滞为主;大承气汤则为典型的阳明腑实重证,且有燥热劫阴之虞。三承气汤之脉象以大而有力或沉实为特点,舌象为舌红苔黄,甚则苔黄燥起刺。三方之制,均用大黄“荡涤肠胃”为主,而大承气汤以芒硝润下,枳实、厚朴疏通气机,其力猛,故曰大,为峻下剂;小承气汤无芒硝,但有枳、朴,则下趋之势缓,故曰小,为缓下剂;调胃承气汤去枳、朴之苦辛,加甘草之甘缓,其力尤缓,取其调和胃气,为轻下剂。
【验案精选】
―、伤寒
(一)伤寒阳明燥结证
1、李君长子年十九岁,四月病伤寒九日,医作阴证治之,与附子理中丸数服,其证增剧,更医又作阳证,议论差互,不敢服药,决疑于罗(后学按:古之医者,何其悠闲,又何其和谐。)。罗至宾客满坐,罗不欲直言其证,但细为分解, 使自度之。凡阳证者,身须大热,而手足不厥,卧则坦然,起则有力,不恶寒,反恶热,不呕不泻,渴而饮之,烦躁不得眠,能食而多语,其脉浮大而数者,阳证也;凡阴证者,身不热,而手足厥冷,恶寒踡卧,面向壁卧,恶闻人声,或自 引衣盖覆,不烦渴,不欲食,小便自利,大便反快,其脉沉细而微迟者,皆阴证也。今诊其脉沉数得六七至,夜叫呼不绝,全不得睡,又喜饮冰水,阳证悉具,且三日不见大便,宜急下之,乃以酒煨大黄六钱、炙甘草二钱、芒硝五钱,煎服。至夕下数行,去燥粪二十余块,是夜汗大出,次日又往视之,身凉脉静矣。(《宋元明清名医类案罗谦甫医案》
2、沈宝宝,上巳日。病延四十余日,大便不通,口燥渴,此即阳明主中土,无所复传之明证。前日经用(番)泻叶下后,大便先硬后溏,稍稍安睡,此即病之转机。下后,腹中尚痛,余滞未清,脉仍滑数,宜调胃承气汤小和之。生川军二钱(后入)生甘草三钱芒硝一钱(冲)。《经方实验录》第38页)
3、李某,男,62岁,1989年7月12日诊。病初发热尤汗,头痛身痛,自服土霉素、扑热息痛等治疗4天后,寒热虽罢,而突发眩晕,如坐舟车,日哺晕甚,喘冒不能平,乡医院曾予西药对症处理,未见效果。刻诊,头晕头痛,面赤烘热,烦躁不安,口干多饮,大便三四日未行,小便黄赤,舌红苔黄燥,脉沉实。证属阳明热结,浊气上冲,发为眩晕,治以通腑清热,降浊定眩,方予调胃承气汤:大黄(后下)芒硝(冲服)各10甘草5。服2剂,大便通畅,眩晕立平。《伤寒论通释》第293页)
(二)温病
1、战汗后胃实梁堂村,梁其材,年30余。于四月间患疫,数治不愈,迁延十日,请余诊视时,见家人环绕哭泣。余诊得肾脉细弱无力,心脉甚虚,脾肺脉涩,知是阴虚血少,不能作汗。吴又可云:“养阴即是发汗。”用六味四物汤(六味地黄汤合四物汤),略加生津液之味(麦冬、玄参、花粉、甘草),服五帖,忽得战汗,身热已退,惟饮食不能多进,胃脘按之疼痛,乃表证虽解,里证未除也,用调胃承气汤一帖,下秽物碗许,干粪枣大者十余枚,数日平复。《二续名医类案》(翟竹亭湖岳村叟医案)第193页。
按:关于“战汗”,《温疫论》各篇提到颇多。更在“战汗”专论中对战汗的发生机制、战汗与温疫病转归的关系以及战汗应注意事项等,做了专题论述。“战汗”是先振战而后汗出的症状,为急性热病病程中正邪相争的一种临床表现。当外邪侵袭人体后,始终存在与正气与邪气的相互斗争,在一定的条件下机体调动体内一切力量与病邪作激烈的斗争,可以发生战汁,若正气能战胜邪气,则病邪随战汗而解,疾病向愈,这是种好现象;若正不胜邪,战栗而不能出汗,说明邪有内陷的趋势,或者虽汗出而正气也随之外脱,都属危重之地。吴氏有“厥回,汗出者生;厥不回,汗不出者死,以正气脱,不胜其邪也”和“战而不复,忽痉者必死”等论述,就是说明战汗的种种不同转归。其预后好坏的根本,是取决于人体正气的强弱,这对指导临床辨证施治,确有一定意义。吴氏认为在战汗发生时,旁人切勿扰动患者,但要注意保暖。后世医家王孟英在《温热经纬》中说:“将战之时,始令多饮米汤或白汤……以助其作汗之资”,孔毓礼认为“战而不得汗者,以人参生姜汤助正以取汗”均可作为临床参考。126
2、伏热化燥王珊卿,年32岁,住漕桥。原因:立夏后多食米糕,食积化火,触动伏热而暴发。前医用消导药二剂,病热反剧,症候:身灼热,汗自出,不恶寒,反恶热,口渴引饮,谵语发狂,便闭溺涩,苔厚焦黑。诊断:脉洪数实而有力,脉症合参,此伏热化燥,《伤寒论》所谓“阳明之为病,胃家实”;“表里皆热,热结在里”是也。疗法:仿喻西昌硝黄甘膏汤,急下存阴例,以救济之。处方:元明粉三钱(后冲),生川军四钱,生石膏一两(研细)生甘草五分。次 诊:一剂而略便燥屎,狂热渐减,再剂而燥便甚多,热退不渴,神疲嗜卧。醒后神识转淸,舌红微干,脉虚数,改用吴氏五汁饮,养胃阴以善后。次方:甘蔗汁、雅梨汁、鲜芦根汁各两大瓢,生荸荠汁、生藕汁各一大瓢,重汤炖温服。效果:连服三日,诸症皆平而瘥。《重订全国名医验案类编》(毛凤罔)第246页)
廉按:热病者,纯热无寒之伏气,发于春者为瘅热,发于夏者为热病。热化火,火就燥,理当急下存阴。方用喻氏硝、黄、甘、膏,药虽四味,泻火清燥,面面 圆到,一击而中。此素有定见于中,乃不为临歧所炫。
按:此案首方实乃调胃承气汤加石膏,为承气汤、白虎汤合方活用之法。
3、燥疫白喉李式平,忘其年,住本乡。原因:素禀阴虚,染时行燥疫而发。患此十余日,自知不起,流涕求救。症候:喉燥纯白,咳吐黏涎,鼻塞颔肿,口干便秘。诊断:脉缓滑而大,舌苔白厚带灰而糙,此伏火内盛,燥毒外引,酿成时疫白喉也。疗法:用调胃承气汤以荡涤肠胃宿垢实热,合养阴清肺汤以润燥活痰,佐以郁李仁破大肠气滞,使以枳壳直达幽门。处方:生川军钱半(酒洗)元明粉二钱(后入)生甘草一钱北沙参四钱原麦冬三钱鲜生地五钱粉丹皮三钱京川贝三钱去心苏薄荷一钱生白芍二钱郁李仁二钱生枳壳一钱。效果:叠进两剂头煎,便下如脓,自觉喉间黏涎划然而下,所患若失,而舌苔犹现灰色,再进一剂而退。继用前方去硝、黄、枳壳、郁李仁、薄荷等五味,加玄参四钱,养阴清肺、壮水制火而痊 ……十余年来,已验之人,历历不爽。如病人畏忌大黄,可用元明粉拌捣瓜蒌,每奏奇功。初下每如常粪,再下则变红中杂黏液胶滞,后复黄粪为邪尽。若红黑色为未愈,仍宜守方下之,不变黄不止,既变黄又不可不速止,此为秘诀。《重订全国名医验案类编》(尹小闰)第317页
(三)热病“阳盛格阴,大实有羸状” 误治案
患者乃一壮年男子,病热旬日不愈,渐至神志昏昧,口不能言,身不能动,目不欲睁,四肢厥冷,时发惊悸,周围稍有声响,则惊悸汗出,阖家惊慌,迎治不迭。观前医处方,皆从虚治,养心阴,益心阳,安神定志诸法,用之殆遍。余诊之,见患者昏昏如恹,问之不答,然六脉皆沉伏有神,且舌红少津,根有黄褐厚苔;以手切腹,觉脐下有痞块灼手,用力切按,则患者皱眉作禁。据证思索,知属阳极似阴,大实有羸状。其所以惊悸汗出者,乃因胃家燥热结实,内热熏迫,上扰神明,累及心阳所致。病本在于阳盛,故用大剂调胃承气为主,泻阳邪之有余,少佐附子护心阳之不足,因得泻下燥屎数枚,惊悸止,神气清,调理旬日而安。《名老中医之路第一辑赵金铎》第198页
二、杂病
(一)内科病
1、高热待查 张某,男,53岁,干部。1977年4月22日诊。高热40,入院后持续 10天。曾做了各种检查,未明确诊断,依然是“高热待查”用过多种高级抗生素,热依然不退,请余会诊。症见:灼热无汗,头痛肢凉,口舌干燥,腹胀满疼痛拒按,大便已7天未解,舌红苔燥黄,脉沉实数,此典型的阳明腑实,用调胃承气汤加味:生大黄12芒硝30玄参30生甘草6。2剂,6小时服一煎。下午汗始服药,仅服1剂即解大便,初为便硬,后为溏便,共便3次。腹胀痛顿轻,周身微微汗出,身热渐降。至夜半体温已降至正常,翌晨病若失,嘱余剂停服,糜粥调养,勿油腻厚味,恐食复。《相濡医案》第343页
原按:阳明热结,身热燔灼,必逐其热结。腑气通,气机畅,津液乃布,反见津津汗出,此乃“正汗”,标志里解表和,故身热渐退。热退之后,疲乏无力,乃 壮火食气所致。此时切忌厚味滋补,恐为食复。
2、咯血(空洞性肺结核咯血)朴某,女,34岁,朝鲜族人,1978年5月12日门诊,患肺结核已13年,两肺共有3处空洞,咯血盈碗而入院,入院已5日。先后,维生素K4、安络血、止血纤溶芳酸、垂体后叶素等,出血仍不断,一日数次咯血或成口咯血,或一次半碗余。中医会诊:大便7日未解,腹硬满按之痛,舌苔黄燥, 脉沉数实。予调胃承气汤:生川军10广硝15炙甘草6。仅服一煎,大便即下,咯血立止。后予清热、通腑、养阴之剂,痰中血丝亦无。《相濡医集》第318页原按:此例咯血,因阳明腑实所致,肺与大肠相表里,气化相通。腑气不通,浊热上蒸于肺,肺气不降,气逆帅血而上,故咯血。予调胃承气通其腑,泻其浊热,肺之肃降之令行,气降则血降,故血立止。127
3、胃痛(十二指肠溃疡)杨某某,女,32岁。1987年3月17日诊。胃痛反复发作8年,消化道钡餐证实为“十二指肠溃疡”。今春胃痛复发,服益气、养阴、制酸、止痛等药20余剂,疗效不佳。现胃脘部灼热样持续性疼痛,夜间痛甚,喜按,恶心不欲食,食已即吐,口干苦不欲饮,大便9日未行,溲黄,舌红苔薄黄,脉弦细。证属胃阴不足,肠腑不通。拟胃痛治肠,通腑治标法。处方:大黄12芒硝炙甘草各6白芍18。以水600毫升,煎取200毫升,放入芒硝,再微煎令沸,分5 ~6次少少温服之。服药后,当晚大便通,便下如羊屎,便后胃痛减,食已不吐。改拟甘寒养阴润肠以治本。(吕志杰《四川中医》1991,8 : 28)按:此例患者胃虚而肠实,本着“六腑以通为用”;“以通为补”;“胃宜降则和”等法则,用调胃承气汤加白芍治之,胃肠和降,大便通,痛减吐止。妙在少与频服,则承气之剂为调胃之方。
4、便秘(肠梗阻、乙状结肠癌) 谢某, 男,70岁。大便不通1个月,只感腹胀,但无便意,无矢气。曾清洁灌肠有少许便块。査:腹部胀大,按之沿结肠硬满,压痛不明显。诊断:“肠梗阻”,原因待查。法当先治其标,以大剂量调胃承气汤原方煎汤(后入芒硝),分次(每次约大黄20芒硝20炙甘草10)反复保护灌肠。每次灌肠后能解出粥状便,半日许便尽腹空。乙状结肠镜不:“乙状结肠下段癌”。《仲景方药古今应用》第524页
按:此例患者年老气衰,结肠积满粪便,恐口服难以奏效,故采取灌肠法,“下病下取”而取效。
5、便秘胁痛沈某之夫人,年39岁,因体壮肝旺,又复平素嗜酒,湿热蕴蓄于胃肠之间。骤现大热,头目眩痛,身有潮汗,三天后,热势更重,面赤唇红,左胁胀痛,心烦欲狂,时有呓语,口渴腹胀,大便燥结,3日未行,小便灼热,脉象弦数而沉实鼓指,舌尖边红苔色灰黄而厚。脉证相参,知为热邪陷入阳明,扰及心包,应以调胃承气汤,扫荡瘀滞之热邪。因有胁痛,胁为肝之部位,以弦为肝之脉象,显系肝有郁热壅滞。因佐以疏肝清热之品。处方:大黄10芒硝10柴胡3龙胆草12丹皮10甘草6。服药后,下燥屎数枚,继以硬便,身热骤减,神志清爽。连服2剂,继续溏泻数次,腹部不胀,食欲渐展,而左胁已不疼痛。后以清热 和胃之剂,调理而愈。《伤寒论临床实验录》第85页)
6、蛔厥(蛔虫性肠梗阻) 王姓,女,73岁。1961年11月24日住我院西医内科病房。先患泄泻2天,日下数十次,经西医治疗而愈。继而出现腹胀,二便不通,腹胀痛,以致痛极汗出,烦躁不安,呕吐黄色稀水,先后吐出蛔虫4条。西医诊断:“蛔虫性肠梗阻”。因患者体质虚弱,外科会诊后,认为不适于手术治疗,至11月29日,邀中医会诊。患者口唇干燥,烦躁不安,呕吐不止,所吐尽属黄色稀水,且有粪便臭味,腹胀如鼓,脉象沉细,舌苔黄厚。证属蛔厥。但正气不足,邪气有余,虽痞满燥实俱备,但体虚未宜猛下,宜以调胃承气汤和之。处方: 生大黄9元明粉9生甘草3。服药后,至下午2~ 12时,大便4次,粪色先黑后黄,中夹蛔虫7条,呕吐止,腹胀消,当晚即进牛奶少许,次日即进流质饮食,病情好转,旋即出院。姚兴华《上海中医药杂志》1966,2 :62
按:此例因蛔虫阻塞肠道,致阳明腑实。但因年高体弱,不可猛下,只宜用轻剂调胃承气汤,一剂便通虫下,很快痊愈。
(二)妇人病、小儿病、眼病、皮肤病
1、临产期伤寒胃实 某,女,22岁,初诊1933年9月。妊娠九月,已临产期,感患伤寒,先寒后热,二三日后,但热不寒,午后高热,自汗口渴,哭叫肚痛,烦躁不安,时又神昏谵语,诊其脉滑数有力,右关鼓指,询其旬内起居饮食(后学按:旬,指十日内,何其仔细认真!),其母诉云,发热后两次吃老鸡蛋七枚, 七八日,发热不退,大便亦不解。按其脉症,妊娠临产感患伤寒,内有宿垢而成胃实,症颇危急,遂予佛手散合调胃承气汤化裁:当归一两五钱川芎三钱甘草一钱五分锦纹二钱芒硝二钱(另包冲服)嘱服一帖。服后至半夜大便半盂,次晨天明神志转清,产生一男,稍进糜粥半碗,安神熟睡。《伤寒论通释》第294页)(后学按:若非晚期妊娠,其佛手散及调胃承气汤可用乎?)
原按:患者届临产期,突患伤寒,又误伤食滞,致邪热化燥,而成阳明腑证。是时燥屎临肛,胎儿巳临产门,互相阻碍。肠胃失其更虚更实,故气机不得下下, 何能解便、生产?选调胃承气汤意在缓攻,不伤胎儿,方内芒硝咸寒润燥软坚,炙草以缓和大黄急下之性。又, 佛手散即芎归汤。丹溪云,催生只用佛手散,最稳当,又捷快。故选用二方化裁,恰中病情。(后学按:一得,催生只用佛手散。)128
2、赤面红斑病(远心性环状红斑症、急性发热性嗜中性白细胞增多症)患儿张某某,女,6岁,黑龙江大庆油田人。于1985年6月30日由其父母陪护来京诊病:患儿面色红赤,上至额,下至颏旁及耳前,面如涂朱,下午重,傍晚时发热,体温波动在38上下,病已3年。曾到上海、广州及沿途大医院求医,诊断为“远心性环状红斑症”、“急性发热性嗜中性细胞增多症”等,久治无效。归途至京,來门诊就诊。查患儿整个面部通红如丹,并且在面赤的基础上散在有直径约2厘米左右的深红色环状圈,略高出皮肤,不痛不痒,大便秘结,小便黄,舌尖红绛苔黄,脉弦滑数。辨证为阳明胃肠积热郁蒸于阳明经脉所致,正《伤寒论》第48条所言“面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表”之证。遂投调胃承气汤加大青叶治之:元明粉4(分冲)广酒军3炙甘草3大青叶9(后学按:何用大青叶,凉血消斑?)。水煎服,日1剂,分3服。7月4日二诊:服七药3剂后,大便已通,傍晚潮热已无,面赤有减。效不更方,继投前方,酒军减为1.5,元明粉减至3,加葛根6。 7月8日二诊:服上药3剂后,面赤消失如常人,患儿只觉面部灼热,余无不适。治以调胃承气汤合升阳散火汤合方之义,小其制:元明粉1.5(分冲)酒军1.5炙甘草2柴胡3升麻1.5羌活1.5赤白芍各4葛根6。水煎服,日1剂,一日3服。药后诸症皆愈,返回大庆,于1985年12月底,家长来信告其女之病未发。《伤寒论临床应用五十论》第214页
原按:《伤寒论》中论面色赤的条文有3处:第317条内真寒外假热,阴盛格阳的通脉四逆汤证中的“其人面色赤”(其赤如饰);第48条二阳并病后转属阳明的“面色缘缘正赤”;第206条“阳明病,面合色赤”。可见面色赤有真假寒热之分。本案面赤责于阳明,后加葛根者,取“火郁发之”并引药入阳明经脉之中之义。笔者曾用调胃承气汤加减治愈燎面症数人(病人自觉面部灼热如火燎之感),因阳明经脉与面部关系十分密切。
按:《金匮痰饮咳嗽病》篇第40条说:“若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之”可佐证上述验案论治之得当
3、眼目不爽清代太医院院判张仲元治慈禧案:脉息左关沉弦,右关沉滑有力,肝胃气道欠畅,蓄有积热,是以眼目不爽,食后嘈杂,谨以六方调胃承气汤调治。酒军八分元明粉六分甘草五分。《慈禧光绪医案选议》
4、疣(传染性软疣)杜某某,女,30岁,工人。初诊:1983年6月4日。主诉:面颈四肢起皮疹瘙痒月余。现病史:患者于1月前面部、颈部及四肢皮肤起丘疹,日渐增多,奇痒难忍,某院确诊为“传染性软疣”,经西药治疗2周无效,转请该院中医治疗,服药6剂无变化。诊查:遍身散在丘疹,以四肢、颈项部尤甚。形状大小不一,大如绿豆,小如粟米,丘疹底边部发红,高凸部呈浅褐色,皮肤可见抓痕,身时有热感,心烦,少寐,纳呆,脘腹满闷,大便干结,五六日一行,小便黄赤,量少,口渴喜冷饮,但饮而不多,口气臭秽,舌质红少津,苔黄 燥,脉沉而有力。辨证:胃肠积热,腑气不通,热邪熏蒸,蕴于皮肤。治法:泻热通腑。处方:调胃承气汤加味:大黄15(后下)芒硝10(分两次冲服)生甘草6板蓝根10地肤子12。嘱1剂煎2次,合汁分日2次服。二诊:服上方3剂,泻下稀便数次,脘腹满闷已减,丘疹明显减退,诸症减轻,惟尚有皮肤瘙痒,此余邪未 尽,应防邪热复聚,以原方减量服3剂,诸症悉除,食欲转佳,大便日行一次,丘疹尽退而痊愈,观察半年亦无复发。《刘亚娴医论医话》笫52页
原按:……该例传染性软疣,西医认为乃病毒所致,以泻热通腑而取效,诚如张子和所云:攻下使肠胃洁,腐秽去,气血流,营卫昌。可见攻下得法,可调动人体抗邪能力。在皮肤病的治疗中,通腑气去积热,畅气血以荣肌肤亦为不可忽视之法。
【临证指要】调胃承气汤主治阳明燥结所致的胃肠病及燥热上冲所致的头面五官病证。
【实验研究】本方促进胃肠蠕动,并有抗炎、改善微循环等作用。若大便久留,水分被吸收,某些成分不断分解释放出酸件物质,使大便逐步凝结成酸性硬块。方中芒硝呈碱性,又为高渗性,能使水分向肠腔内渗透;大黄能刺激肠壁增强蠕动;甘草有肾上腺皮质样作用和解毒作用,故能促进受损的肠壁恢复功能。
曹颖甫《伤寒金匮发微》:此节借上干姜附子桂枝甘草汤证。以见调胃承气汤证恶寒与热之绝不相类也。汗后恶寒为虚。恶热为实。虚寒者当温。实热者当泻。此意最为平近。初学者能辨之。
【讲义】表证当以汗解,发汗之后表解,不当恶寒而恶寒者,乃正气虚之故也。若汗后表解,不恶寒但热者,乃胃气热实,当与调胃承气汤和其胃气。
【附注】同一汗后,病变有虚实之不同者,以其人正气素有虚实寒热之不同故也
以上自58条至本条,共计十三条,皆论太阳病之变证,而结以调胃承气汤者,寓有凡病须保胃气之深义焉。胃气和者,正气无不充,阴阳无不和者矣。明乎此,则和阴和阳自有蹊径。
汗、吐、下后病变表
58:若汗下亡血、亡津液——阴阳自和——自愈——总纲;
59:大下之后复发汗——小便不利,亡津液——得小便利、必自愈——亡津液;60、61:下之后复发汗——振寒脉微细(60)昼日烦躁不得眠,夜而安静,身无大热(61)——干姜附子汤——内外俱虚(60)亡阳重证(61);
62、发汗后——身疼痛,脉沉迟——新加汤——亡津液;
63、发汗后——汗出而喘,无大热——麻杏石甘汤——上焦水盛于肺部;
64、发汗过多——叉手自冒心,心下悸,欲得按——桂枝甘草汤——心部血虚;65、发汗后——脐下悸,欲作奔豚——苓桂枣甘汤——下焦水动。
66、发汗后——腹胀满者——厚姜半甘参汤——胃衰气滞津亏;
67、若吐若下若汗——心下逆满,气上冲,起则头眩,脉沉紧,发汗则身振摇——苓桂术甘汤——中焦水动;
68、发汗——病不解,反恶寒——芍药甘草附子汤——发虚人汗,致阴阳倶亏;69、发汗若下——病仍不解,烦躁——茯苓四逆汤——同68证,较重;
70、发汗后——恶寒者——随症治之——虚;不恶寒,但热——调胃承气汤——实——总结。
【习题】同属汗后或汗下后,何以见证不同?胃气何故重要?以上各方证之属于表里阴阳虚实者,试按类分述之。试述阴阳和与水火气血之关系。
姜春华《伤寒论识义》:通用于一般便秘,实而不满者,大黄促进肠蠕动,芒硝稀释粪便,甘草和中。
李翰卿《伤寒讲义集要》:【发汗后恶寒者】发汗后恶寒有两种情况:①原来有恶寒证,经过发汗其恶寒更甚。②原来没有恶寒证,经过发汗开始有了恶寒证。
[虚故也]虚指阳虚言,乃体温低落之证,以上两种形成的恶寒证,都属于阳虚范围。
[不恶寒热者实也]言发汗后不怛不恶寒反而恶热者,或热度更甚者,属于机能亢盛之实证,也就是阳明里热里实之证。
【按语】汗后不恶寒反恶热的证候,有白虎和承气两个方面,应该从具体证状上分析研究,方能准确,本节仲景仅指出一个方向,临床时不可不全而考虑。
又:舒氏云:凡真阳素旺之人,阴虚为本,发表药中不加当归、地黄似养阴,不但病不解,且阴液被夺,肠胃枯涸而为燥结,则反恶热。这种说法,在未发汗之先,应该和大青龙、麻杏石甘汤等方互相体会。
倪海厦《人纪》:发汗后,恶寒者,虚故也,汗发太多后,身体虚掉了, 这恶寒是表的恶寒,人身体虚掉了就有怕冷的现象,这种人用温药,桂枝加附子都可以,不恶寒,但热者,实也,发汗了以后,如果不恶寒,很热,这是实证,所以如果发了汗以后,身体怕冷代表是虚证,发了汗以后,寒还在的有两种情形,一种是寒没有发透,一种是人虚掉了,人虚掉时看得出来的,人会没有力气讲话,就不可以再发汗,还有一种是身体素壮的人,发了汗以后津液没了,但热不寒的,就进入了阳明证,阳明证是看不到寒证的,阳明证的时候,看到病人两眼很亮,因为阳气很旺,这就是实证,实就是东西堵到,因为桂枝汤发汗了以后,胃的津液没了,堵在胃里面,所以当和胃气,这时候用调胃承气汤。
只热不恶寒者,产热机能亢进也。见烦渴者,为「白虎证」;见腹满者,为「小承气汤证」,见腹满而谵语者,为「大承气汤」;祇见热而不烦,为本方证。以病虽在「阳明」、尚不为重,故不曰下而曰和。「阳明」指肠胃:仲师言胃,肠亦包括在内。人的胃,平常都有囤积食物在里面,在胃和十二指肠这一段,在下脘穴(后学按:下脘穴位于人体的上腹部,前正中线上,当脐中上2寸。)与建里穴(后学按:上腹部,前正中线上,当脐中上3寸)有压痛,这就是所谓的调胃承气汤,调胃承气汤是「承气汤」里面最轻的一种,如果食物堵在小肠里面的时候,会少腹满,压压小肠募穴「关元」会很痛,平常大便很少,屁放得很多,就是堵在小肠里面,就是「小承气汤证」小肠是经九转后出来,大肠很宽的,从升结肠到横结肠到降结肠到直肠,如果堵在大肠,就不会放屁了,天枢穴会有压痛,这时候就用「大承气汤」。
临床上看到所谓的艾滋病,在西药治疗之前,都是阳明证,阳明无死证,是很好治疗的,西药治疗了之后,就会出现厥阴证,所以我们可以判断病人是死在西药的副作用上,不是死在HIV 病毒上。
聂氏伤寒学:【提要】辨汗后有虚实两种不同的证治。
【阐论】发汗是太阳表证的治疗方法。若发汗不得法,可致表邪不解而传里,形成虚实两证。若平素是阳虚之体,汗后多损伤阳气,使阳气更虚,病传三阴或变成其它虚寒证。辨证的要点是无热恶寒、脉沉微或微细、口中和而不燥渴等,条文未出方治,可参照68条“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”,用芍药甘草附子汤治之;若平素为阳盛之体,汗后多伤津,津伤化燥,病传阳明或变成其它热实证,辨证要点是不恶寒反恶热、脉大、口燥渴等,用调胃承气汤,调和胃气。
医案选录
医案一:汗后虚证
师母体素瘦削,而微有痰饮之疾。数日前,偶感风寒,恶寒、头痛、发热,师疏 表剂予之,稍瘥而未了了。再予之,如是者屡。余曾检得其一方,为桂枝三钱、白芍三钱、生甘草二钱、浮萍三钱、姜三片,盖桂枝汤去大枣加浮萍也。服后,汗出甚多,微恶寒、神疲心痛、叉手自冒,徐按稍瘥,筋肉不舒,有如针刺,皮肤干燥,血脉色转褐,心时悸,头时眩,坐立不稳觉摇摇然,脉细小而弱。师母固知医者,因谓师曰:我今虚,法当补。互商之下,乃得上方(生半夏三钱炙甘草五钱当归二钱陈皮三钱白术三钱生黄芪三钱熟附块五钱党参四钱熟地二两干姜 二钱川芎三钱炙乳没各三钱生米仁一两)。师母且曰:倘熟附而不效者,我明白当易生附也。其时方暮,心痛甚剧,筋肉牵制亦良苦。进初煎,旋得安睡,夜半 醒来,痛随大减。次早进次煎,精神大振。皮色较润,而行动渐渐如常矣。(曹颖甫《经方实验录》)
医案二:汗后实证
姚X,发热,头痛、有汗、恶风、脉浮缓,名曰中风,桂枝汤加浮萍主之。川桂枝三钱生白芍三钱炙甘草钱半浮萍三钱生姜三片大枣三枚。服药后进热粥一碗,汗出后,诸恙可愈。汗出热不除,服后方,热除不必服。川军三钱枳实三钱厚朴钱半芒硝二钱冲生甘草钱半。病者姚君持方去后,竟不敢服。质疑于恽铁樵先生之门人某君。某君曰:先解其表,后攻其里,是乃仲景之大法也,安用疑为?卒从其言,服后汗出,果如方案所记,诸恙悉愈。不意半日许,复热,病者固不知此热却非彼热,姑壮胆服后方,竟便行时热除。三日,悉如常人。曹颖甫《经方实验录》141
冉注伤寒论:按此条仍由表推到里,由寒推到热,由虚推到实,自五十八条至此,共十三条。系推阐汗吐下得失,重心放在汗方面,放在发汗后方面,因本栏一系列,均系载在太阳篇内,太阳主表,重在汗法,若吐若下,衹是为汗法作一个反复推阐的旁衬。而吐法则事实少用,学理少关连,各条中仅偶一及之,文气到此告一小结束,分剖寒热,明辨虚实,双关双收。本条分两截看,发汗是因外实,汗后恶寒,则不是表实而是里虚,其理已详上六十八条,此为上半截,下文由止面推到反面,激转来说,由里寒推出里热,由里的寒虚,推出里的热实,此为下半截。寒热易知,虚实难知,从表里辨寒热,从寒热辨虚实,繁颐奥折,尤为难知。经论无事他求,祇在一寒一热,证象病情,先后类比。如许深邃奥义,即昭显跃跃纸上。归结胃气,用调胃法,更多一层意义。弦外有音,他本改调胃承气为小承气,此项意义湮没,相差甚远。寒热为伤寒固有习见证象,寒热在汗后,不为表而为里,前已一再诠说。汗后里虛,何以单寒不热为虚,单热不寒又为实。曰,这是内合脏器性质不同的关系。观阳明篇太阳病发汗不解,蒸蒸发热者,属胃,主调胃承气,与此条相互印证,一切可以明了。故寒热在表,均为表实。寒热在里,则虚实各分,就所引条文不解二字潜玩,与前六十八条不解二字,两两辉映,愈可证明将前条不解二字,作衍文删去,实为懵懵。病的关系在表,则治表。病的关系在里,则治里。治表可以和里,治里亦可以和表。太阳篇所以有承气,承气所以可解发汗不解的太阳病。明此,则本条精义,本条所以结束以上各条的精义,均可活泼泼的显出。
成友仁《伤寒论阐释》:
【注释】胃气:即胃肠机能。
【译解】发汗后仍恶寒不发热,脉微弱,是阳虚的缘故;如果不恶寒反而恶热,腹满,便结,这是里实证,可与调胃承气汤,以和胃气。
实例:静江府提刑李君长子年十九岁四月病伤寒九日,医作阴证治之,与附子理中丸数服,其证增剧,别易一医,又作阳证,议论参差,不敢服药,李君邀予往视,坐间有数人,予不欲直言其证,但细为分解,令自忖度之。凡阳证者身大热而手足不厥,卧则坦然,起则有力,不恶寒反恶热,不呕不泻,渴而饮水,烦躁不得眠,能食而多语,其脉浮大而数者阳证也!凡阴证者身不热而手足厥冷,恶寒踡卧,恶闻人声,或自引衣盖复,不烦渴,不饮食,小便自利,大便反快,其脉沉细而微迟者阴证也。今诊其脉数得六七至,其母云,夜来叫呼不绝,全不睡,又喜冷饮冰水,予闻其言,知阳证悉俱,三日不见大便,宜急下之,予遂以酒煨大黄六钱,甘草炙二钱,芒硝五钱煎服,至夕下数行燥屎二十余块,是夜汗大出,明日又往视之,身凉脉静矣。《名医类案》卷一
刘绍武《伤寒论阐释》:发汗后恶寒,怕冷是虚。阴虚,分阴阳是第107条。从第60条看出,振寒要有脉徽细,是属少阴病,要用附子汤(第304条)。为啥要用调胃承气汤而不用大承气汤,是因为这条只是有发热而无腹胀,所以要用调胃承气,从“但热者”看出是阳明病,因为太阳病是发热的同时有恶寒。少阳病是往来寒热,只有阳明病是一直发热,所以认为是阳明病,这条说明调胃承气汤是泻热、泻实。重点是泻热为主,阳明热非用泻法,太阳热非用汗法,少阳热非用清法。热源物质能刺激体温升高,多半在里,肠道里,吸收到血液中刺激体温中枢兴奋,使之发烧,除了这三法解热,还有三法能解热:(1)桂枝汤的解肌法;(2)真武汤的回阳法;(3)四逆汤的温中法,厥阴的热(第12条)解肌法,少阴的热(第282条)回阳法,太阴的热(第225条)温中法。它们的热都是表热,这叫热因热用治法,白虎汤证手足厥冷是寒因寒用法(这是一个治法).还有一种方法,甘温除大热。总而言之,真阳外走的,就要回阳。45
提高药效的药物定理就是数种药物作用于同一组织或细胞,其效力必为增强,因力来源于量。
李培生《伤寒论讲义》:本条后半段“不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤”,是发汗后热归阳明之腑,燥热或实。其“不恶寒,但热者,实也”,是辨证的关键。但因文简义蕴,须联系182条“……身热,汗自出,不恶寒,反恶热也”,及248条“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”,方可对本段获得较全面的理解。本条提示:病在太阳之表,用发汗法治疗,虽有随时外解的可能,亦有因某种条
件而发生传变的可能。从脏腑功能相关的观点来看,太阳主表统营卫,而卫阳与肾命真阳息息相关,所谓太阳底面即是少阴,故太阳变虛多传少阴。阳明为“二阳含明”,是阳热亢极之证,太阳病入里化热成实,多归并阳明胃肠。本条虚实两种不同转归,提供了太阳表证传变的两种主要类型。
综观全论,太阳表证汗后变化约有三种类型:一是体质较强,发汗得法者,可汗之而愈。二是素体阳旺或汗不如法,则外邪易于入里化热,而成热证,或为阳明,或为少阳证。三是体虚之人,汗后易于伤阴损阳,或为阳虚,或为阴虚,或为阴阳两虚证。
张横柳《伤寒论解读与临床运用》:本条述误汗后,虚、实证之辨。
上述数条言汗后伤阳;此条先言汗后不解,虚、实证两种转归:若汗后“恶寒”言过汗伤阳从寒化,以“虚故也”可据。若汗后,津伤从热化,则转属阳明,故云“不恶寒,但热者,实也”。由起,“恶寒”与“不恶寒”是仲师以一症概其余文法,又是辨虚、实之关键。归纳起來有“阳伤从寒化,津伤从热化”病理机转。本条“不恶寒,但热者”一句与第182条“不恶寒反恶热”是同一机理,仅是用词不同而已。本条文“实也”与第252条“此为实也”亦同义,言阳明腑实证已形成,故云“与调胃承气汤”以和其胃气。临证可随腑实轻重,灵活选用三承气汤治疗。
以上67、68、69、70《康平本》合为一条。
承淡安《伤寒论科学化新注》:祇熱不惡寒者,產熱機能亢進也。見煩渴者,為「白虎證」;見腹滿者,為「小承氣證」;見腹滿而譫語者,為「大承氣證」;祇見熱而不煩燥,為本方證。以病雖在「陽明」,尚不為重,故不曰下而曰和。「陽明」指胃腸,仲師言胃,腸亦包括在內。熱則不和,微利去其熱,即可使胃氣和。當和胃氣,即是此意。
本條之脈證、舌證:實則脈當數大或滑數;舌苔當已化黃。虛則如七十三條。
本條之針法:實為:曲池Τ、合谷Τ、足三里Τ、內庭Τ(后学按:位于足背第二、三跖趾关节间前方凹陷中,即陷谷穴下2寸处)。
虛如七十三條。
上四穴能引血向四肢放散,減輕內熱。
邢锡波《伤寒论临床实验录》:按承气汤,有调胃承气汤、小承气汤、大承气汤三方。三方虽皆以大黄为主药,而药味不同,分量各异,煎法既殊,服法有别。仲景分之至详,用之至精。历代注释家,能辨之至稔,言之最详者,当推柯韵伯氏,学者当细心悟之。惟调胃承气汤证,系热邪陷入胃中,使胃因热的关系,而生理失去常态。所以用之泄胃热,以和胃气。柯韵伯谓调胃承气汤,为太阳阳明并病之合剂,并谓外邪之不解,由于里气之不通,虽太阳病头疼项强尚未除,而阳明之发热不恶寒又复出见,是邪已不在太阳,而入阳明。以阳明病亦有头痛,惟阳明病痛在阙上(后学按:阙上,人体部位名。阙之上,指天庭之下至眉间这个部位,能反映咽喉的病变。《灵枢•五色》:“阙上者,咽喉也。),而不在太阳穴。阳明病亦有发热,惟热属蒸蒸,而不是翕翕。故“论”中谓“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之不解”二字,并非表不解,乃太阳热去,阳明热继,即病不解之谓。调胃承气汤,以大黄、芒硝以泄胃热,而以甘草绥和之药力,使病邪下行,而胃气不伤。所以调胃承气汤,在三承气中,为一最和缓与最安全之方。
【临床体会】调胃承气汤为热邪陷入胃肠,使病势胶结不解,本方为清热通便荡邪之剂。凡热邪内陷,用此方清泄涤荡,使内淤之热,通过攻泄由二便排除体外。
【病例】沈某之夫人,年39岁,因体壮肝旺,又复平素嗜酒,湿热蕴蓄于胃肠之间。骤现大热,头目眩痛,身有潮汗,三日后,热势更重。面赤唇红,左胁胀痛,心烦欲狂,时有呓语,口渴腹胀,大便燥结,三日未行。小便灼热。脉象弦数,沉实鼓指,舌尖边红,苔色灰黄而厚。脉证相参,知为热邪陷入阳明,扰及心胞。应以调胃承气饧,扫荡淤滞之热邪。因有胁痛,胁为肝之部位,以弦为肝之脉象,显系肝有郁热壅滞。因佐以疏肝清热之品。
【处方】大黄10克芒硝10克柴胡3克龙胆草12克丹皮10克甘草6克。
服药后,下燥屎数枚,继以硬便,身热骤减,神智淸爽。连服二剂,继续溏泻数次,腹部不胀,食慾渐展,而左胁已不疼痛。后以清热和胃之剂,调理而愈。
伤寒论临床研究:此与68条对比,本条说明汗吐下后不一定都转为虛证。
与48条合参,从“……不恶寒”处开始转70条,卽“不恶寒但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤”。回顾前面自58至70条一大段,太都是太阳病因汗吐下引起的虛证,以及讨论若表现阳虛补阳,阴虛补阴,阳虛阴盛补阳消阴等治疗方法,例如是阳虛为主则补阳,用真武汤(60条)。阳虛而烦补阳(61条);发汗后阴阳俱亡者用芍甘附汤(68条)。阳虛水邪上逆者应助阳消阴,用苓桂术甘汤(67条);汗后腹胀满脾阳虛者,用厚姜半甘参汤(66条)。汗后阳虛心悸者,用桂枝甘草汤(64条)。汗后脐下悸欲作奔豚者,苓桂枣甘汤(65条)。余热未淸迫肺者,汗后有里热用麻杏石甘汤,兼淸表热(63条)。汗后里热升起,宜调胃承气汤淸里热,因表已解(70条)。以阴虛为主者,得小便自利则愈(59条)。血虛身疼者,用新加汤(62条)。 汗后阳虚而烦者,用茯苓四逆汤(69条)。
姜建国《伤寒论释难》:此条应与29条的“若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤”联系起来看待。本条虽然未明确提出“胃气不和”,但治法称“当和胃气”,其主治之病机不言而喻。“但热者,实也”,即“胃家实”之谓,但胃家之实有轻重之别,大实宜下,小实宜和。可知,所谓“和”,即29条“少与调胃承气汤”之意。由此证明,此条虽然曰“和”,实质仍属下法,与少阳病柴胡汤之“和”法迥然有别。调胃承气汤的“和”又当与103条大柴胡汤的“下”联系对比,前者明明属泻下剂却称“和”,后者明明属和解剂却称“下”,从两方之治的悖论中,我们可以体会出仲师用词的灵活性和当条语言的环境和语意所指的特殊性。所谓读《伤寒论》不可死于句下,此条之“和”与彼条之“下”即是例证也。
此条调胃承气汤之治,仲师不讲“泻”胃气,不讲“攻”胃气,不讲“下”胃气,而讲“和”胃气,是很有深义的。承气汤应该属峻下之剂,属虎狼之方,在此偏偏讲“和胃气”,这就是一个“用”的问题,虎狼之方以“和”为用,“方”是僵死的,“用”却是活泛的。所以方药“用”的学问极其深奥而且灵活不拘,完全根据临床实际情况而随机应变之。笔者曾用此方治疗一长期嗜酒的“三高症”患者,该患者大便并不硬,而是黏滞不爽,特别臭秽,大腹便便伴腹胀不适,该患者是以口臭与口腔溃疡就诊的,舌苔黄厚而干,当时诊为阳明实热证,当用承气汤下之,考虑患者大便不硬,且为长期嗜酒及膏粱厚味所致,已经形成阳明体质性因素,而对于这种具有体质性的疾病,其治当缓,中医认为“汤者荡也,丸者缓也”,所以,遂遵仲师“当和胃气”之旨,给予调胃承气汤的胶囊剂,让患者长期服用,2个月一疗程,患者连续服药3个疔程后,不但大便畅通,口臭消失,口腔溃疡明显减轻,而且体重亦减,“三高”降低。对于此病,诊为阳明实热证是对的,运用调胃承气汤也是对的,但若用“汤”泻下则不能体现“和胃气”的治疗思路。所不同的是,仲师是采用“少少与之”的服法体现“和”的,笔者是采用丸剂的服法体现“和”的。
伤寒论现代解读:由于体质的差异,病情轻重的不同,同样是感冒,发汗后大部分痊愈了,还有些没有痊愈;有些使用汗法不当引起变证,一是虚证;一是实证。虚证包括诸阳虚证、亡阳证与伤阴证的不同组合;实证则包括三承气汤证与白虎汤证等。这些变证都与误用汗、吐、下法引起的水电解质紊乱有关。水电解质紊乱与发热引起大便干燥是实证的基础。误用汗、吐、下法引起的坏病,则是对传染病或其他感染病的前驱期,因为没有诊断清楚而误用汗、吐、下法使原有的疾病加重的情况。变证和坏病包括了一大类证态,有些证态是误用汗、吐、下法引起的,有些则是疾病本身发展的结果,不用汗、吐、下法变证和坏病也可能照样出现。
陈亦人《伤寒论译释》:当然,这仍是举例而言,虚证不一定都宜芍药甘草附子汤;干姜附子汤,茯苓四逆汤等都是主治虚证的方剂。实证也不一定只宜调胃承气汤,还有大、小承气汤,白虎汤等都是主治实证的方剂。所以均应活看,才不致被条文印定眼目。按语:太阳为表,阳明为里,但太阳之底面,即是少阴,也属表里关系。阳偏盛的邪易传入阳明,阳不足的邪易陷入少阴。阳明病的特征是不恶寒,但恶热;少阴病的特征是但恶寒,不发热,因此,据寒热的有无,就不难辨别虚实。
以上条文(58~70)内容大意
一、虚实辨治
(一)虚证:
1、振寒,脉微细——阴阳俱虚。
2、汗后,反恶寒——营卫两虚——芍药甘草附子汤。
3、身疼痛,脉沉迟——营卫血少——桂枝新加汤。
4、叉手冒心,心悸欲按——心阳虚——桂枝甘草汤。
5、脐下悸,欲作奔豚——阳虚水动——苓桂甘枣汤。
6、心下逆满,头眩身振,脉沉紧——脾虚饮逆——苓桂术甘汤。
7、昼烦夜静,无大热,脉沉微——阴盛阳虚——干姜附子汤。
8、烦躁昼夜无间——阴阳均虚——茯苓四逆汤。
9、腹胀满——脾虚气滞——朴姜夏草人参汤。
(二)实证:
1、汗出而喘,无大热——肺热壅闭——麻杏甘膏汤。
2、不恶寒,但热——胃肠燥实——调胃承气汤。
二、自愈机转
1、误治亡血伤津——阴阳自和者——必自愈。
2、误治津伤小便不利——得小便利——必自愈。
贺有琰《伤寒论纵横》:黄坤载:阳虚之人汗则亡阳,阴虚之人则亡阴。汗后恶寒者,气泄而阳虚也,故防入少阴。不恶寒反恶热者,津伤而阳实也,是已入阳明,将成大承气证,宜早以调胃承气和其胃气,预夺其实也。
赵桐《伤寒述义》:此汗后恶寒恶热之法也。太阳病之传并,每因阳气之虚实。太阳少阴相表里也,虚者多传少阴。太阳阳明递相传也,实者每传阳明。虚者忌汗,汗后伤阳则恶寒,前有芍药附子甘草汤矣。实者胃实,实必发热,法当调胃承气也。芒硝咸寒,热淫可已。大黄酒浸,泻火于上。甘草之缓,调和咸苦,缓留胃中者也。然实者每因热灼津液,传少阴之标热。须知伤寒是活泼泼法,非泥定法,学者贵反隅也。
柯雪帆《伤寒论临证发微》:[发微]
一、主旨:太阳表证经治之后,发热不退或热虽退而病仍不解应仔细辨析其寒热虚实。
二、辨析寒热虚实的要点:本节原文以外感病为基础,以恶寒与不恶寒但恶热作为辨寒证与热证的要点。这是符合风寒外感病证发展的基本规律的,其基本规律是由表入里、由寒化热,本节原文以脉象作为辨虚证与实证的要点。脉微细无力者为虚,相对而言,脉滑实有力者为实。这也是符合临床实际的。
三、治疗过程中注意出血与丧失水液:汗法、下法与吐法都会丧失水液,如用出血疗法便会丧失血液,大量丢失会产生严重后果。因此,本节原文提出,对此必须加以重视。如果为了达到治疗目的,少量的出血,少量的丧失水液,对人体影响很小,可以自行恢复,本节原文提出“阴阳自和”这一概念,作为观察水液和血液的丧失是否影响人体正常生理功能的标识,从临床辨证来看,“阴阳自和”是指发热退、脉和缓。从理论而言,过去伤寒论注家提出过许多不同的解释,我认为这里的“和”是指协调和谐,或者有相反相成的意义,也就是说此时阴与阳不必完全处处相同,只要通过相反相成达到基本平衡,便能保障人体基本生命活动。
四、对“阴阳自和”者慎勿盲目用药:阴阳自和,邪去正虚之际,可能出现尿少、口干、神疲等症状,人多能自行恢复,慎勿急于求治,原文提出勿用利水药而更伤津液,是举例而言。此时用温补、滋腻、苦寒等药均非所宜。
五,小便利的辨证意义:观察重证病人的小便有重要的辨证意义;从没有小便到有小便,从小便不通畅到通畅,这反映病人阳气的恢复、气机的通利与津液的增加,是提示病情有所好转的一个重要标识。
高级伤寒学:陆渊雷:发汗后,因虚恶寒者,如干姜附子汤证、芍药甘草附子汤证、茯苓四逆汤证,皆由误治、过治而传少阴者也。若发汗后不虚而实,则不恶寒而热,是太阳已罢而传为阳明者也。三阳皆属实,皆为机能亢进,太阳实于肌表,阳明实于胃肠,少阳实于胸膈间。实于肌表者,汗之而愈,实于胃肠者,下之而愈,实于胸膈间者,和解之而愈,今实于胃肠,而为实犹轻,故与调胃承气汤。
【点评】诸注平正通达,而互有发挥,惟成注"汗出而恶寒者,表虚也",有欠斟酌。
陆渊雷《伤寒论今释》:程氏云:汗后不恶寒反恶热,其人大便必实,由发汗后亡津液所致,病不在营卫,而在胃矣,法当和胃气。丹波氏云:阳明篇,“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”(二百五十三条),正与此条发矣。
渊雷案:发汗后,阳虚恶寒者,如干姜附子汤证、芍药甘草附子汤证、茯苓四逆汤证,皆由误治过治而传为少阴者也。若汗后不虚而实,则不恶寒但热,是太阳已罢而传为阳明者也。三阳皆属实,皆为机能亢进,太阳实于肌表,阳明实于胃肠,少阳实于胸胁间。实于肌表者,汗之而愈,实于胃肠者,下之而愈,实于胸胁间者,和解之而愈。今实于胃肠,而为实犹轻,故与调胃承气汤。
以上十三条,皆论太阳之传变。结与调胃承气证者,明太阳传变而虚者,多是误治之逆,其实者,为自然传变,非误治也。
李心机《伤寒论通释》:本条指出,同是太阳病发汗后,由于素体阳气有偏胜偏衰之异,故有恶寒与不恶寒之两歧。
太阳病,发汗是正治之法,本当汗出脉静,身凉和而愈。但,通过此前若干条文的论述可见,太阳病发汗后,并非都能顺利治愈,而是屡屡引发若干变证,故仲景在第16条中指出,应当“观其脉症,知犯何逆,随证治之”。汗后不愈,引发变证的原因是多方面的,最常见的原因是汗不得法,发汗过多;另一个重要的、不可忽视的因素,则是由太阳病内在的病机差异决定的。同样都是太阳病,尽管其病机在主导方面具有共性,“而感受之人各殊,或气体有强弱,质性有阴阳,生长有南北,性情有柔刚,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年力有老少,奉养有膏粱藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别”(徐灵胎语),上述这些因素决定了,太阳病发汗后的预后是多种多样的。本条所言,同为太阳病发汗后,而可见到恶寒和不恶寒但恶热两种不同变化,这是由疾病的内在病机决定的。
“发汗后,恶寒者,虚故也”,此句同第68条所述,系素体阳气偏虚者患太阳病, 发汗后,阳气外泄,病候转属少阴。此处之“恶寒”后世称之为“畏寒”。
太阳病发汗后,“不恶寒,但热者”,系素体阳气偏盛者患太阳病,发汗,一则伤津耗液,二则鼓舞阳热,病候转属阳明,此如同本论第284条:“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承汤主之。”
胡希恕《伤寒论通俗讲话》:这个在这一点就看明白了,他讲这个发汗能造成虚寒的这种情况,头前讲的都是,这是由于虚,虚达到一个相当程度就转入阴,转入阴寒证。“不恶寒,但热者”,一点也不恶寒,但热,就是反恶热,这是实,实指着胃家实那个实。虽然这个发汗,能得到两种问题,一个由于虚极而入阴证,上边讲了,另一个由于丧失津液,胃中干,那就能转阳明病,这个底下要讲这个。所以主要讲的就是为这个,所以这个发汗不可等闲视之,要是不得法,造成这个疾病相当地多,上边这个虚寒的这种,底下还能够转成实热证。实热怎么治呢?就是调和胃气了,可以与这个调胃承气汤,这也是一个概要的说法,所以搁个“与”,不说“主之”。那么但热者,实也,也有白虎汤证,热结于里,也是但热不寒呐。也有调胃承气汤,真正实了,有潮热,可以用调胃承气汤,要说大实呢,当然还得用小承气汤、大承气汤。他这个意思呀不是在太阳病、太阳篇里头,专讲这个调胃承气汤,不是,和上边这个芍药附子甘草汤、茯苓四逆汤一样,不是专为讲这个,因为我们讲太阳病依法要发汗,但是发汗你得守规律,该用哪种发汗药用哪种发汗药,而且就是该这么用,也常常地发汗之后,由于他素日身体的关系,也兴许有这个那个的后遗症发生了,也有这种情况,也得知道啊。要是错了,错了更不行,错了不为虚,就为实,这个虚寒上面举两个例子,芍药甘草加附子、茯苓四逆汤就是。那么实呢,也举一个例子,调胃承气汤就是,和胃气,他是这个意思。主要的意思还是讲太阳病为主,那么调胃承气汤不能说是这样子,不恶寒但热就使调胃承气汤也不对的,因为后头还要讲的,咱们到阳明篇的时候就要详细讲了。这个发汗,根据头前那一条啊,汗、吐、下,要是用之不当,也属于亡血液亡津液,那么这个结果呢?由于这个津血虚极,必转为阴寒虚证,所以他要怕冷,头前讲这个就是了,“发汗病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之”,和那一条也是,69,“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之”,这全是由于发汗,亡失体液,体液亡失一个相当程度,转为阴虚证,所以恶寒。那么也有呢津液丧失太多了,胃中干,转成为里实证,就是阳实证了,那么这个就是不恶寒但恶热,“不寒但热者,实也”,我们后头讲阳明篇就知道了,这是胃家实这个实呀,就变成阳明病了。那个虚寒呐就是属于太阴病的范畴,这个书上没明说,意思就是这个意思。那么转向实证怎么呢?虚证头前都有了,当和胃气,那就得调理胃。调理胃的方法也很多呀,那么他也是举一个例子而已,“与调胃承气汤”。那么只是不恶寒但热,也不应该用调胃承气汤,所以他说“与”,不搁个“主之”,这就是明证了,还要加以细审啊,当然一般是用调胃承气汤的机会多,所以他说个“与调胃承气汤”,可以与调胃承气汤的机会,那么在什么情况之下呢?我们后头是有的,在这都没明说。那么在这个书上呢,在《玉函经》上说是小承气汤,一样,小承气汤是以胀满为主,大黄、枳实、厚朴配伍到一起的,但是它去热的力量差,没有芒硝啊,这个调胃承气汤啊偏于去热,对这个胀满作用不大,没有厚朴、枳实。这也就是说我们根据其他的证候,有用小承气汤的机会,当然也有用调胃承气汤的机会,他说个“与调胃承气汤”,就让人啊临证细审的意思,不一定得用它,那么一般说呢可以有用的机会,因为我们上次讲过,他不是专为调胃承气汤立论的,他讲的是太阳病,那么太阳病依法当发汗,但是发汗不合法,可以转为虚证,也可以转为实证,主要的意思在这一点。实证就要攻实呀,所以调胃承气汤是攻实之法。那么这个方剂呀就是芒硝、甘草、大黄这三味药,这是一个泻下,它叫调胃承气汤,就是调和胃气呀,其实这个药呢泻下力量很重,这个大黄与芒硝合用,根据药物配伍的关系呀,这个大黄能加强肠子的蠕动,肠子蠕动就使着大便往下走。这个芒硝能稀薄大便,尽是干便,怎么蠕动也不下去,再配合芒硝,咸能软坚嘛,能稀薄大便,使之稀,那么加上大黄这个蠕动就了不得了,大黄配合芒硝啊,古人有句话,说是大黄没有芒硝,就像快刀不开刃一样,它这个攻破的力量还是差的,所以搁一起呢泻下比较重。但是里面配伍大量的甘草,这个甘草啊,在病情上缓急迫,可是它也缓弱药力,所以调胃承气汤用甘草的关系,甘草这味药啊你象我们用泻下药啊,有甘草不会有虚弱的情形,所以甘草这味药也能缓和药力,所以叫调胃承气汤。大小承气汤里都没甘草,那就是急攻。那么这个药啊就是里实证,大便不通,发潮热,这个芒硝同石膏的寒性差不多,但是石膏没有泻下作用,这个芒硝有泻下作用,这个药是咸寒的药,解热的作用相当强。也就是说里实证,发潮热,热得厉害,大便不通,可以用调胃承气汤调和其胃气。
张长恩《伤寒论临证指南》:发汗之后恶寒犹存发热不罢者,多属表证未解,宜再行解表,不可用阳虚治疗。若汗后出现但热不恶寒的现象,亦非悉属阳明腑实,只有看到蒸蒸发热、谵语等证,才可能断为转属阳明,化燥成实,而用谓胃承气汤攻之……

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