呼吸系统疾病康复——以循证为基础的康复治疗方案建议
中国康复医学杂志1999年第14卷第4期
周士枋
关键词：慢性呼吸系统疾病 康复 循证医学
慢性呼吸系统疾病已成为目前颇受重视的高患病率、高致残率和高死亡率的重要疾病，其中慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)又最为多见。近半个世纪以来，在临床实践中逐步形成了呼吸系统疾病康复方案的重要内容。本文将根据多年来国内外的大量有关研究资料，根据循证医学(evidence-based medicine)的基本观念，以循证所得的等级(state of evidence)为基础，将肺康复的有关方法推荐于康复临床。
1 COPD的流行病学资料
据美国有关资料，COPD在白种成年人群的发病率：男性为4%～6%，女性为1%～3%；在超过55岁人群中，发病率为10%～15%。
近年来的统计表明，COPD的男性发病率稳中有降，在女性中则略有增高。有报导1993年美国患有慢性支气管炎者1400万，肺气肿患者200万。由于COPD严重限制了肺及胸廓的顺应性，最终导致心脏功能损害，稍动即出现气短、气促，使活动能力明显下降，约有20%患者不能起床，严重降低了生活质量。中国zhengfu于1993年将呼吸系统疾病纳入重点防治病种之一。
2 循证医学的发展
80年代以来临床医学模式发生了根本性转变，即由经验为基础的临床医疗模式向以证据为基础的医疗模式(即循证医学)转变。
以经验为基础的诊疗模式是以医师的临床经验为主要依据，观察终点指标不一定以满意为终点，例如对高血压患者进行治疗，只考虑到血压的下降，并以降至某一标准以下即认为具有了疗效，却并不考虑其长期效果和死亡率。这一治疗的后果，既消耗了大量的医疗资源，又浪费了经费和时间，且患者本身有时也并不感到满意。其结果是无论国家、集体、个人都不满意。
循证医学的评价效果是以对患者远期影响和死亡率为最终指标，也就是说要寻找一个合理治疗方案以取得远期疗效，减少发病，降低死亡率或以提高生活质量为满意终点。因此，可以说，循证医学也就是“最有效”的医学。为取得这一最有效的治疗方案，就需要大量经验的积累，大量文献的收集，通过比较分析，得出最合理的治疗方案。绝不是依靠少数医院、少数医师所能完成，而要求多中心、大规模、前瞻性、随机双盲，大样本量，长时间观察。因为是多中心(可以跨国)、甚至全球性协同研究和观察，这就需要有统一设计、统一观察指标和方法，统一分析，以求得出最为精确的结论。这不仅需要有较多的人力和物力，以及发达的信息系统，更重要的是观念的更新。
这种以证据为基础的循证医学不可能一蹴而就，需要依靠积累，可以先从某一病种各种小样本单个临床研究着手，进行系统评价和统计分析，将尽可能真实的科学结论及时提供给社会，促进推广真正有效的治疗手段，摈除尚无证据的、无效的，甚至有害的方法。这样不需过多的投资，便可最大限度地提高对有限的卫生资源的使用效率。按目前的情况根据证据的多少、科学水平的高低、有无双盲对照、观察年限的长短，以及结论的支持程度，可以大致分成A、B、C三级。
A级：指多篇资料具有设计科学的对照试验并有统计学分析，其结论支持同一种方案，可以定为可推荐性。
B级：经科学设计提供了可供观察分析的研究资料且有对照组，但并不完全支持该方案。
C级：专家意见支持该治疗方案的可推荐性，虽有较好的科学设计，但结论尚有争议，或缺少对照组的观察。
3 肺康复的内涵
临床上最早开展肺康复的对象是COPD患者，但它同样成功地应用于其它慢性肺疾病，诸如间质性肺疾病、纤维性囊肿、支气管扩张症、胸廓畸形、神经肌肉疾病，以及作为肺外科手术，如肺移植、肺段或肺叶切除等的术前准备或术后康复治疗。肺康复适用于所有呼吸系统疾病或症状的病变趋向稳定的患者。即使患者病情严重，只要选择方法合适，制定恰当的目标，均能从康复中受益。
通过多年的实践及科学论证，近年来更强调多层次作用，多种在不同场合下的持续性服务，多专业的治疗组，包括患者及家属在内，并以恢复独立生活，回归社会为目标。1993年美国健康研究院在肺康复研讨会上提出了新的定义：“肺康复是一项多层次、连续、有针对性的直接为患者和家庭进行的医疗服务，通常由不同专业的专家(包括：医师、护士、理学治疗师、作业治疗师、心理医生、营养师等)组成的小组负责完成该项工作，以达到和维持个体最佳独立生活能力和参加社会中相应工作为目标。
根据上述肺康复的定义和循证医学的原则，对可推荐康复治疗方案和循证所得的等级简略列表如下(见表1)。
表1 对COPD患者可推荐的康复治疗方案及其求证等级
内容或预后
| 推荐依据
| 等级
| 下肢训练
| 可改善耐力
| A
| 上肢训练
| 力量和耐力训练可改善上肢功能
| B
| 呼吸肌训练
| 科学依据尚不足以支持在肺康复中常规应用呼吸肌训练所取得的好处，但对有呼吸肌力减退和呼吸短促的患者则可以考虑。
| B
| 心理社会性，行为
和教育的应用和预后
| 证据尚不支持短期心理社会方法作为单一的治疗方式的介入效果，但长期介入可能有益，专家的意见则支持在肺康复治疗中应包括教育、行为和心理社会等内容。
| C
| 呼吸困难
| 肺康复可改善呼吸困难症状
| A
| 生活质量
| 肺康复可改善健康相关的生活质量
| B
| 卫生保健资源利用
| 肺康复可降低住院次数和天数
| B
| 存活时间
| 肺康复有可能延长生命
| C
|
4 下肢训练
进行以行走为主的下肢训练是每一位肺康复方案的一部分。大样本的研究资料支持这一方案的有效性，并支持以下结论：①下肢训练的康复方案不能改善肺功能；②通过这一训练方案可改善行走的能力；③在规定的亚极量行走中通常可改善耐力。
4.1 推鉴
COPD患者在进行下肢运动训练方案后定能改善耐力且并无不良反应。所以特予推荐。
循证力度=A
4.2 科学依据
很多COPD患者进入康复治疗时都表现出失健现象，因此，需要通过大肌群活动来改善生理性的肌肉功能及复健。同时也提高了个体的运动能力和技能。
近期综合复习了自1991年以来的有关文献，14篇随机对照的观察中可以见到这些内容。但不能盲目照搬，因为这些资料中，个人主观努力的不同常可影响其效果。
有对照的研究：本组共有15次试验由7个国家来完成。样本大小为13～119例，平均40例，大部分为男性，虽然近期的研究中也包括了女性。年龄几乎全部为60～70岁，并都以平均第一秒用力呼气量(FEV1)作为评估疾病严重程度的指标，除4篇外FEV1值为0.8～1.2L或占预计值的33%～39%，表明均具有严重的气道狭窄，其它4篇的病情似较轻。大部分研究者均为门诊患者，有3篇则为观察家庭运动方案的效果。下肢运动方法有行走4篇，活动平坂2篇，功率车运动2篇，登梯1篇，几种方法兼用者5篇。
方案的观察期限、运动治疗频率和强度各异，期限以4～46周不等，大部分为6～8周或12～24周。通常为每周3次，也有每天1次者(后者为指导在家进行)。每次运动时间通常为15～20min。这一时间看来尚不足以产生训练效应。同样不少论文中对强度描述较少或较含糊，如按患者能耐受的程度，其确切强度却很难判断。其中有3篇是按可耐受的呼吸困难为依据。预后评估则采用了定时行走距离、渐增活动平板和功率车运动时间。应该强调不能排除个体努力的因素的影响。有些报导在定量活动中VE减少，但并无VO2的明显变化。见表2。
表2 肺康复中下肢训练效应
文 献
| 研究对象
| 治疗和随访情况
| 预 后
| Chester EH,et al.Chest,1997,72:695
| 29例，21例做肺康复，8例对照。均为男性，平均51岁，FEV1平均1.27L
| 住院期间每日活动平板和其他运动治疗，活动平板15min，强度：平均心率125±5次/分，共4周。
| 康复组：定量运动减低VE和VO2，血流动力学指标改善；对照组无明显变化。
| McGavin CQ,et al.Thorax,1977,32:307
| 24例(康复组12例，对照组12例)，均为男性，平均59岁，FEV1平均1.06L
| 无监护家庭登梯运动，10min/d，每周至少5天。强度达个人耐受，共3个月。
| 康复组：12min走距离增加6%，功率车提高23%最大作功量，VE和心率在亚极量运动中无变化。对照组无明显改变。
| Cockrof AE,et al.Throax,1981,36:200
| 34例(18例康复组，16例对照组)均为男性，平均61岁；FEV1平均1.43L
| 医院和家庭治疗相结合，功率车、步行和其他运动，每天1次，时间、强度无特殊，共8个月。
| 康复组：6周时12min步行距离提高33%，但VE、心率无变化。对照组无明显改变。
| Busch AJ,et al.Phys Ther,1988,68:469
| 14例(康复组7例，对照组7例)9例男性，平均65岁，FEV1平均0.81L
| 步行或登梯，平均5min，至少5次/周，每次运动20min，共18周。
| 康复组：各项指标均无改变；对照组各项指标均下降，尤以运动耐力为明显。
| Lake FR,et al.
Chest,1990,97:1077
| 康复组、对照组各10例；男女各半。平均66岁，FEV1平均0.86L
| 门诊监护行走，每周3次，每次20min，强度无特殊。共8周。
| 康复组：6min行走距离增加122m，VO2无变化，对照组无明显改变
| Weiner P,et al.Chest,1992,102:1351
| 康复组12例，对照组12例；男女各半，平均67岁，FEV1平均占预计值36%
| 门诊功率车治疗3次/周，每次30min，强度达50%最高功率，共6个月
| 康复组：功率车运动提高耐力102%；对照组：无明显改变
| Reardon J,et al.Chest,1994,105:1046
| 康复组10例，对照组10例；男女各半，平均66岁，FEV1平均0.87L
| 门诊综合康复治疗：12次教育课，下肢运动和吸气肌抗阻练习，登梯，活动平板，功率车练习，3次/周中等呼吸困难或最大心率70%～85%，共6周
| 提高活动平板运动时间40%，呼吸困难轻度减轻。对照组无明显改变。
| Goldstein RS,et al.Lancet,1994,1394
| 康复组45例，对照组44例；平均66岁，FEV1占预计值35%
| 8周住院综合康复，包括上下肢运动和教育，16周门诊监护治疗，平板运动20分/次，3次/周，强度为个体耐受，共24周
| 两组比较，治疗组明显提高，6min行走距离及亚极量运动的耐受性。对照组：最高VO2下降，最高能力减退
| Wijkstra PJ,et al.Eur Respir J,1994,7:269
| 康复组28例，对照组15例；男37例，女6例；平均63岁，FEV1平均1.33L
| 门诊康复方案，12次功率车，上肢和呼吸肌练习，每月1次医生门诊，运动强度76%最大作功，共12周
| 康复组：提高功率车能力，提高10%最高作功量明显提高最高VO2。对照组：最高作功量和最高VO2下降
| Ries AL,et al.Ann Int Med,1995,122:823
| 康复组37例，对照组62例；男性87例，平均63岁；FEV1平均1.23L
| 6周门诊康复治疗，12次4小时平板行走运动、教育和心理支持每月1次医生门诊，强度个体耐受，随访6年
| 康复组8周时平板行走时间延长，最大VO2及作功量提高，呼吸困难减轻。对照组无明显改变
| Strijbos JH,et al.Chest,1996,109:366
| 45例(15例门诊康复，15例家庭康复，15例对照)，男性38例，平均61岁，FEV1平均1.23L
| 12周门诊康复，24次1小时运动和3次教育，家庭康复为24次1小时运动，行走，登梯，3次护士和3次医生诊治。
| 康复组：4min行走距离增大，提高最大作功率，呼吸困难降低。对照组无明显改变。
| Beisg MJ,et al.Am J Respir Crit Car Med,1996，153:1842
| 康复组9例，对照驵8例；男性12例，平均71岁，FEV1平均1.47L
| 门诊行走每周3次，每次20min，强度为50%～75%，心率储备，共12周
| 康复组：12min行走距离明显提高。对照组无明显改变。
| Sinclair DJ,et al.BMJ,1980,280:519
| 康复组17例，对照组16例；性别不明，平均65岁，FEV1平均1.06L
| 每天家庭治疗，12min行走，以及登梯强度因人而异，共11个月
| 康复组：6min行走距离提高18%，对照组无明显改变。
| O'Donnel DE, et al.Am J Respir Crit Care Med,1995,152:2005
| 康复组30例，对照组30例；男性43例，平均68岁，FEV1平均0.96L
| 门诊18次，2.5小时，上下肢运动和教育，强度按照BORG中的高强度标准，共6周
| 康复组：6min行走距离提高18%最高功率提高33%，降低VE10%。对照组无明显改变。
|
4．3 有关下肢训练处方中尚未解决的问题
4.3.1 大部分有关康复运动治疗文献均集中于COPD患者，而不少临床工作者则将运动治疗也应用于支气管哮喘、纤维性囊肿、限制性肺疾病，但对这些非COPD疾病的效果评价文献较少，这就存在着应用COPD的治疗方案于其它疾病并不合适的可能性。
4.3.2 康复治疗的有益是多因素的，专门的运动方案应包含心理和生理的有益性。心理性效益表现为改善患者的主动性、抗抑郁，减轻对呼吸困难的恐惧。其它相关效益在于改善运动能力，这样可减少完成某一活动所需的能量消耗。生理有益性包括运动肌结构和生化改变。从而提高肌肉规定作功的耐受性。所有文献中运动治疗有效性的实质都是依据在健康人中产生的训练效应确定的，运动方法、次数、时间、强度是重要的决定因素，对COPD患者所产生训练的有效性，性质上是相似的，但可能存在程度的不同。
4.3.3 大量文献对运动治疗效果的指标通常用运动耐力，它常依赖主动性和运动方案，定时行走距离和平板运动程序是常用试验方案，改善这些指标可以由于心理效应，因此，不能仅视为生理效应的证据。
4.3.4 在1990年以前的文献，对康复方案的描写还不能使人认为是有效的方案，在有些研究中把运动强度定为个人耐受，很难作出定量解释。
5 上肢训练
COPD患者常需应用肩带肌群作为增加肺通气量的辅助吸气肌群，在上臂固定不动情况下，肩带肌即具有牵拉扩大胸廓的功能。另外，当作上臂高举活动常可增加机体耗氧量，同时使这些肌群不能对胸廓产生牵张作用，从而容易产生呼吸困难。因此，进行上臂训练，一方面可提高机体对上臂运动的适应能力而降低耗氧量，改善作功效能，减轻呼吸短促，一方面由于肩带肌力的改善，可增强在上臂不动时的辅助吸气的效能。
至今尚无标准的上肢训练方法。通常有2种方法：一是用上肢功率车，开始时不加负荷按50r/min速度摇动，然后每次增加5W负荷直至能耐受持续运动20～30min为止，并用上臂疲劳和出现呼吸困难作为监测指标。二是上臂反复负重上举超过肩水平，重量逐步增加，直至能耐受一次运动20～30min为止。监测指标同上。
5.1 推荐
COPD患者进行上肢的力量和耐力训练可改善上臂功能。上臂运动极为安全，因此宜列在COPD患者的康复治疗方案中。
循证力度=B
5.2 科学依据
根据1篇有对照的肺纤维性囊肿所引起的气道阻塞及5篇有对照的COPD患者的研究资料，支持上肢运动的有利性。其中有1篇并作了上、下肢运动的对比。2篇无对照的研究，其中1篇是颈椎损伤后所造成的四肢瘫，另1篇则是COPD患者的资料，亦均支持在肺部疾病康复治疗中鼓励进行上肢运动。以上结果表明，上肢练习对COPD患者具有特殊效果，它可以增加上肢活动的作功量并降低在相同作功下的氧耗。其可能原因是对呼吸困难的“脱敏”，以及在高举上臂时肌群良好的协调和代谢适应。
1篇比较上、下肢运动的报告证实，下肢运动只提高下肢功能，上肢运动亦只提高上肢功能。有2篇有对照具有多种运动方式的报告认为单独上肢运动较上、下肢均运动的效果差。另1篇认为在下肢运动中增加上肢运动较单独进行上肢运动更能改善全身的功能。
1项研究对45例COPD患者在逐步增量的上肢高举运动与摇上臂功率车的练习进行了比较，则前者对改善作功量和降低在协同作功下的耗氧量更为显著。另一研究患者随机分组进行行走中背包或上举重物，则无论作何种上肢运动的行走均较单独行走更多提高作功量和降低在协同作功水平下的通气需要。1项研究对基础摄氧和CO2产生，以及通气量在训练前后进行了比较，表明上肢负重高举训练可明显降低代谢和通气量。
上肢力量和耐力训练同样可改善呼吸肌功能，这一观点得到2篇非COPD患者研究结果的支持。1篇是四肢瘫患者其肺活量极小，进行胸大肌抗阻练习可增加肺活量并降低残留气量(20%)。一项对肺纤维性囊肿并发有呼吸道阻塞的患者进行大强度上肢运动(划船、游泳)并和无训练的对照组比较，上肢训练在同等强度下可增高最大持久通气容量。这些研究结果揭示：对肩带肌的训练可提高呼吸肌功能。见表3。
表3 肺康复中上肢训练效应
文 献
| 研究对象
| 治疗和随访情况
| 预 后
| Bermnan MJ,et al.Am Rev Respir Dis,1981,123:256
| 15例(8例上肢训练，7例下肢训练)男性11例，平均61岁，FEV1平均1.06L
| 6周门诊功率车运动，4次/周，开始时1/3最大负荷逐渐增加，每次持续运动20min，观察6周
| 9例患者运动耐力改善，不同肢体训练有特异性，肌肉活检未发现有氧酶改变
| O'Hara WF,et al.Respir Case,1984,29:1202
| 14例(7例康复，7例对照)男性11例，平均年龄57岁，FEV1平均1.15L
| 6周家庭举重练习(屈臂、屈腕，下肢下蹲、负重提踵，推举哑铃)监护，起始重量4.3±0.9kg，直至12.4±2.6kg，观察6周
| 仅在上肢运动组中提高12min，行走距离16%。对照组无明显改变
| Ries AL,et al.Chest,1988,93:688
| 28例(常规负重8例，PNF9例，11例对照)性别不清、年龄不明，FEV1平均0.86L
| 所有患者参与8周肺康复，均进行上肢训练、完成等速上臂运动12次，每次15min，常规负重包括低重量，多重复的手负重练习1～2组，每组重复10次，PNF组4节手负重练习，各重复4～10次，每天1次，共8周。
| 与对照组相比2组上肢训练组均显示肌力有所提高，呼吸肌耐力时间无差异，呼吸困难有所改善。
| Lake FR,et al.Chest,1990,97:1077
| 26例(6例上肢，6例下肢，7例混合，7例对照)男性22例，平均66岁，FEV1平均0.88L
| 8周门诊运动方案。每周3次，每次1h20min，上肢循环训练或步行(混合组则各15min)观察8周。
| 下肢和混合组6min行走距离明显提高，上肢耐力明显提高，全身情况明显改善。
| Martinez FJ,et al.Chest,1993,103:1397
| 35例(18例上肢加重传力杆，17例上肢功率车)男性14例，平均66岁，FEV1平均预计值32%
| 10周门诊康复治疗，所有患者同时进行下肢功率车和呼吸肌训练，每周3次，观察10周
| 平均提高耐力时间40%，上肢传力杆组稍高
| Causer JI,et al,Chest,1993,103:37
| 14例，男性12例，平均65岁，FEV1平均1.12L
| 8周门诊康复治疗，3次/周(9例)或3周住院治疗，每周5天，下肢功率车，上肢功率车和无支持上肢训练，门诊观察8周，住院3周
| 训练后，在上臂抬高时，VO2、CO2及VE均明显下降
|
5.3 结论
上肢运动具有很好的效应，它包括提高上肢的做功量，在相同做功量下降低代谢和通气量，只有2份研究报导了其它的效应，如全身的功能状态和能力。但确切的运动方法还有待进一步研究。
5.4 今后研究方向
①建立更好的标准以挑选哪些患者更适合于应用上肢训练；②肯定上肢练习对功能预后的效应；③评估不同运动种类、方法、时间、频率和强度对上肢功能的影响；④大强度的上肢运动对呼吸功能的影响。
6 呼吸肌训练
呼吸肌无力常是呼吸困难和运动能力低下的原因之一，通常认为呼吸肌训练(ventilation muscle training,VMT)可提高呼吸肌功能，从而具有减轻气短、气促程度及改善运动耐力的可能。有2种主要VMT的方法，持久深快呼吸法和吸气抗阻法。前者常需专用装置，体积较大，只有在有条件的医院中进行，后者则为可携带的小型设备，即一般所说的VMT。
对COPD患者的VMT训练的研究，其指标为吸气肌力、最大吸气压、运动能力(6min或12min行走距离)，呼吸困难等级以及全身健康状态等。在对其效果评估中必需认真考虑这一问题，即该训练强度刺激是否已足够引起生理性效应。
6.1 推荐
按照现有的资料尚不支持在肺康复常规治疗中进行VMT，但对某些COPD患者具有呼吸肌力量低下和有呼吸短促者则可选择应用。
循证力度＝B
6.2 科学证据
根据Smith等的17篇VMT随机试验的分析结果显示，有11篇中应用最大吸气压(PImax)作为指标，9篇应用呼吸肌耐力。结果表明训练刺激(形式、频率、强度和／或时间)尚不足以引起预期的生理性训练应答，但有5篇中呼吸肌力或耐力有改善，并观察到具有中度的治疗效应和运动能力改善(P＝0.007)。Smith等进行的另一分析结果揭示，VMT在控制异常呼吸模式后可导致呼吸肌力和／或耐力的适度改善，表明在呼气时确实产生了效应。
美国心肺康复委员会于1995年建议应用呼吸困难程度分级、运动功能及与健康相关的生活质量作为对预后的3项指标。经VMT治疗后可明显降低呼吸困难的严重性，且PImax和呼吸困难分级之间具有高度的相关性。
运动能力亦有某些改变，认为经VMT后可延长定时行走距离，增加运动能力且伴随相应PImax提高。
生活质量则仅有2篇研究报告中涉及，但均无明显改善。
6.3 结论
吸气肌力训练结果并不完全支持对COPD的有效性，这可能与训练刺激强度不足有关，但已有不少报导认为VMT可改善呼吸困难或运动能力。因此，对一些COPD患者进行VMT具有对症治疗效果。见表4。
表4 肺康复中呼吸肌训练效应
文献
| 研究对象
| 治疗和随访情况
| 效 果
| Pandy RL.Am Rev Respir Dis, 1981, 123:421
| 17例(8例运动治疗，9例吸气肌力训练)，男15，女2，平均年龄62岁，PEV1平均占预计值28%
| 2个月门诊治疗，应用吸气抗阻法作VMT，每次15min×2次，运动治疗，功率车，活动平板，登梯举重，3次／周，观察2个月
| VMT组提高12min行走耐力，运动治疗组无改善
| Larson JL. Am Rev Respir Dis, 1988, 138:689.
| 22例(12例轻，10例重吸气抗阻训练)，男20，女2，平均年龄64岁，FEV1平均占预计值31%
| 8周门诊训练，压力阈值，轻15%，重30%，PImax×15min／第1周，以后7周30min，观察8周
| 30%PImax组提高PImax耐力时间和距离，15%PImax组则无改善
| Harver A. Ann Int Med, 1989, 111:117.
| 19例(康复组10，对照组9)，男16，女3，平均年龄63岁，FEV1 1.06L
| 8周门诊治疗和家庭训练VMT用吸气抗阻法，15min，2次／天，阻力逐步上升，对照组应用最小阻力训练随访8周
| 治疗组提高PImax降低呼吸困难程度，对照组无改变
| Guyatt G. Thorax, 1992, 47:598.
| 82例(康复组43，对照组39)，每组又分夹鼻和不夹鼻两组)，男58，女24，平均年龄66岁，FEV1 1.02L
| 12周门诊治疗及家庭训练VMT：吸气抗阻练习×10min，5次／天，抗阻力在能耐受下递增，对照组用最低阻力，观察6个月
| 无改善
| Lisboa C. Eur respir J, 1994, 7:1266.
| 20例(康复组10，对照组10)，男10，女10，平均年龄70岁，FEV1占预计值37%
| 5周门诊及家庭治疗，6次／周，VMT取30%PImax×15min，2次／天，其负荷可耐受量，对照组采用12%PImax即最小负荷，观察5周
| 治疗组与对照组相比提高PImax，吸气肌能力及最大吸气流速，降低呼吸困难的严重性
| Preusser BA, et al. Chest, 1994, 106:110.
| 20例(高抗阻12例，低抗阻8例)，男7，女13，平均年龄65岁，FEV1占预计值34%
| 12周有监护的门诊治疗，3次／周高抗阻，取22%PImax，每次第1周5min，以后递增至12周为18min，观察12周
| 高抗阻组有PImax提高，两组均改善了吸气肌耐力和12分行走距离，但两组无差异
| Goldstein R, et al. Chest, 1989, 96:564.
| 11例(VMT 6例，对照但增加其分康复治疗5例)，男8，女3，平均年龄66岁，FEV1占预计值33%
| 4周康复治疗，VMT压力以在第1次时能持续10min，以后逐步增加至20min，对照组用极轻量，训练2次／天，5次／周，随访1个月
| 训练组增高吸气肌耐力但PImax无改善，对照组无变化
| Dekhuijzen PN. Chest, 1991, 99:128.
| 40例(VMT20，对照加其他运动20例)，男30，女10，平均年龄59岁，FEV1占预计值50%
| 10周门诊治疗5次／周，VMT：70%PImax并能保持3秒的压力×15min／日两次，对照组不作VMT，观察10周
| 训练组增高PImax和延长12min行走距离，两组均改善功率车运动时间和症状减轻
| Weiner P. Chest, 1992, 102:1351.
| 36例(12例VMT加一般运动，12例单纯一般运动，12例对照)，男18，女18，平均年龄65岁，FEV1占预计值35%
| 6个月门诊治疗3次／周，VMT为15%PImax×15min×7天，逐步增至60% PImax(第1个月末)，其后保持低阻力，一般运动包括逐步增加阻力的功率车运动至50%最大作功量×20min，逐步增加阻力的上下肢运动，单独一般运动，同上，但VMT则用最小量，对照组无训练
| VMT加一般运动组较单独运动组和对照组PImax及呼吸肌耐力明显延长12min行走距离及功率车运动时间
| Wanke T, et al. Eur Respir J, 1994,7:2205.
| 42例(21例VMT＋功率车，21例单独功率车)，男2，女20，平均年龄56岁，FEV1占预计值46%
| 8周门诊训练，VMT每天12次最大静力吸气用力及10min70%最大Pdi(耐力)两组均作功率在运动20～30min(60%最高心率)4次／周×8周
| VMT＋功率车组较单独功率车组增高PImax Pdimax及吸气肌耐力时间增加，明显增加最大作功量和VEmax
| Berry MT, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153:1842.
| 25例(VMT 和全身运动8例，全身运动9例，一般呼吸练习8例)，男16，女9，平均年龄69岁，FEV1占预计值47%
| 12周监护下门诊治疗3次／周，VMT＋全身运动压力阈15%(2周)、30%(2周)、60%(2周)、80%(6周)，每天1次共12周，运动包括在50%～75%，最高心率行走20min，上肢抗阻练习，全身运动组中的VMT用最低阻力(15%PImax)，对照组10～15min的柔韧性练习，15～20min的呼吸练习和15%PImax的VMT，共12周
| VMT＋全身运动组明显延长12min行走距离，但PImax，VO2max，活动平板时间及其它指标3组均无差别
|
7 心理社会学、行为、教育成分与预后 心理学因素的研究表明，压抑、忧虑与某种精神症状在COPD患者中多见。虽然对心理和精神方面的评估方法各异，但资料表明压抑和忧虑在相当数量的患者中均存在，虽然它并非一定和慢性肺疾病伴有。在某些患者中可有更严重的精神症状。精神症状常和肺病损程度呈正相关，如COPD伴有较差的身体意象者常可增加孤独感，缺少社会支持或不满足于社会支持和负性自我概念。COPD伴有心理障碍常可预示日常生活能力的受限，情感／心理社会因素(如压抑、忧虑、躯体化、自尊心降低、不断要求治疗和社会支持)常较传统的生理指标对功能能力更有预见性。Kaplam等(1994)发现对行走的个人效应(即患者深信具有完成行走测试的能力)可预测5年存活率，虽然曾有一篇报导认为它与12min行走距离间并无相关性。COPD伴有心理障碍和自我意象较差者可作为短期预测ADL受限的基础，但疾病指标和对行走的自我效能常较心理社会障碍具有更强的长期功能状态和存活的预测性。一些研究指出缺氧的COPD患者中，在认知或神经心理功能测试中病损常表现在较高层次的认知试验(如注意力，复杂的视觉运动过程，抽象能力和用言语描述能力)中存在缺陷。
很多肺康复方案中在增加了心理社会和行为方面的内容，有时它包括在对患者的教育中或者单独作为一种支持或治疗组合。通常这种心理社会治疗目标强调教授放松技能，强调恰当地解决压抑和忧虑，例如性关系以及家庭和工作关系等问题。另外还强化正性健康行为，如戒烟、膳食习惯改变和维持运动等。
7.1 推荐
虽然短期作为单独治疗措施的心理社会学介入，并不能证实其有益性，但长期介入可能有益，尽管尚缺乏科学论证，不少意见支持作为COPD患者综合康复的内容，应包含有心理社会学的介入。
循证力度＝C
7.2 科学证据
7.2.1 心理社会介入：一些研究对在COPD患者参加康复治疗中的心理社会介入进行评估，其结果见表5。有2篇结果为负性，即如单独的应激处理，应用疾病影响侧面图进行评估，认为它对心理社会功能的影响极小，渐进肌肉松弛也对呼吸困难和和忧虑无持久的作用。虽然在一次放松介入后可有短时的改善呼吸困难和抗忧虑的效应，但短期的介入并不能产生长期的效应。只有Tandon(1978年)曾报导经9个月的瑜珈术练习后可产生提高运动耐力和改善症状的正性预后效果。那些负性结果的出现可能是由于治疗时间和训练的深度及广度的限制。今后更多的工作需要做的是提出对这类介入的更好的预后指标。
表5 肺康复心理社会介入效应
文献
| 研究对象
| 介入和随访
| 结果
| Tandon MK.Throax, 1978,33：514.
| 22例(瑜珈11例，常规康复治疗11例)，均为男性，年龄平均60岁，FEV1 0.9L
| 9个月门诊治疗3次／周×4周，2次／周×4周，1次／周×7个月，瑜珈组呼吸和10节瑜珈操，康复组放松练习，呼吸练习，四肢和躯干练习
| 瑜珈组明显增加功率车运动耐力，并明显改善症状，康复组改善不明显
| Ronfroe KL. Heart Lung, 1988, 17:408.
| 20例(介入12例，对照8例，COPD 14例，6例哮喘)，男10，女10，平均年龄61岁，FEV1未说明
| 4周渐进肌肉放松，每周1次1h在监护下运动，其余在家中进行。对照组有4h的自我放松
| 治疗组忧虑在治疗期间改善，呼吸困难亦有改善，对照组无改变
| Baake RL，et al. Fam Med, 1990, 22:365.
| 94例(介入45例，对照49例)，男75，女19，平均年龄63岁，FEV1平均，FEV1／FEC＝0.44
| 12个月综合康复治疗
| 治疗组和对照组间体力功能、心理社会功能，总的功能状态均无明显差异
| Sassi-Dambron DE, et al. Chest, 1995, 107:724.
| 89例(呼吸困难治疗46例，健康教育作对照43例)，男49，女40，平均年龄67岁，FEV1 1.15L
| 6周门诊呼吸困难治疗(包括教育，渐进肌肉放松，呼吸再训练，节律性练习等，对照组只进行教育，共随访6个月)
| 第6个月两组在呼吸困难改善方面出现差异
| Janelli CM, et al. Rehabil Nurs. 1991, 16:199.
| 30例，男8例，女21例，平均年龄68岁，FEV1未注明
| 6周COPD教育方案1h／周
| 无改变
| Gavle BC,et al. Int J Rehabil Res, 1988, 11:335.
| 15例(介入9例，对照6例)，男9例，女7例，年龄范围46～71岁，FEV1未注明
| 28周门诊运动治疗3次／周×50min，(牵张，轻负荷行走，放松练习)，对照组14周不运动其后14周运动
| 两组均忧虑减轻，和是否运动无关
| Dekhuijzen PN. Int J Rehabil Res, 1990, 13:109.
| 40例(呼吸肌力训练和肺康复20例，单独肺康复20例)，20例对照，在家进行吸气肌力练习，男25例，女15例，平均年龄59岁，FEV1＝1.48L
| 10周门诊肺康复，5次／周，包括运动治疗、教育、吸气肌练习
| 治疗组忧虑减轻，对照组无变化
| Ries AL, et al.Ann Int Med, 1995, 122:823.
| 119例(康复57例，教育作对照62例)，男87例，女31例，平均年龄63岁，FEV1＝1.23L
| 8周门诊综合康复治疗(12次4h平板行走，教育和心理支持)，每月门诊1次共6年
| 康复组行走效能明显提高
|
7.2.2 健康行为介入：COPD患者的预防和康复中行为因素极为重要。特别是吸烟，常被认为是COPD发病的头号危险因素。很多资料认为COPD患者如在病程早期戒烟即可收效，更多的患者是在参与康复治疗时戒烟。有两份研究报告了无论是门诊和住院的COPD患者，戒烟后均获得了相当成功的疗效。应注意的是，有些患者吸烟是用以解除部分压抑、忧虑、孤独感，因此如不采取相应措施来减轻这些症状，则戒烟很难取得成功。至于饮食和营养，尚无在肺康复治疗中影响患者体重的报告。
7.2.3 相关心理治疗的介入：在肺康复中可能最为重要的行为态度是到底怎样看待运动治疗或其它治疗。Atkins(1984)曾观察了76名COPD患者(28例男，46例女)3种认知和行为介入对运动(行走)顺应性的效应，他随机设置了5组：①改变行为组：包括按时间表进行，退缩，强化原则，松弛，呼吸练习；②修正认知组：即提高对负性自我的警惕，用正性自我替代；③认知-行为改变组：即前二者内容的结合；④注意力控制组，患者和医务人员在相同间隔时间讨论有关COPD的基本情况；⑤无(药物)治疗的对照组，劝告患者开始进行行走方案。其结果表明认知-行为组取得较其他组别更多的行走时间。再者，3组实验组(即前3组)运动耐受性明显提高、行走的自我感觉良好，虽然在3个月后组间差异消失。这些资料提示认知和行为介入可在短期内提高COPD患者对运动的依附性。
7.2.4 教育介入：教育患者是肺康复的核心问题。常用开班形式，其内容宜广，包括肺的解剖和生理、COPD的病理生理、呼吸的再训练、饮食和营养、药物治疗(包括药物作用、副反应、使用气雾剂的方法、自我照顾规律)，进行ADL时的节约能量技术，运动的重要性，处理呼吸困难的策略、有关症状的评定和什么时候采用药物治疗、旅游和安全使用氧气等。每次时间根据患者的需要而变异很大，教学的方法包括小册子、示范和主动参与。
由于教育包含在肺康复治疗中，所以很少单独研究并观察其效果。仅有5篇报导提及教育介入，其中3篇认为至少有助于轻度改善呼吸困难。如把教育作为单独措施，则很难获得足够的效应。
综合肺康复中的心理社会后果，总共复习了38篇相应的研究报导，有21篇提及相关的心理现象并认为有益，尽管对何种心理社会方法的介入对缓解何种症状有利还有争议。
7.3 结论
一些资料认为COPD患者中常伴随有压抑和忧虑，其它如较低自尊心、较差社会关系、家庭纠纷等可以是由于心理障碍所造成，也可能是疾病进展的结果，通过以运动为主要内容的综合康复治疗可提高行走能力，但对减轻心理症状效果则不明显，只有1篇无对照组的报道中肯定了可减轻压抑和忧虑。尽管在肺康复中对心理社会介入的有证据的力度较少，但不少患者中仍感到经过综合康复治疗后有进步，因此仍应予以推荐和应用。
8 呼吸困难
预防和减轻COPD患者呼吸困难痛苦的程度以提高生活质量(quality of life,QOL)是肺康复的重要目标之一。由于可用不同方法衡量呼吸困难的不同程度，并且还可测定患者总QOL功能，从而使这一效应更具有可信性。
8.1 推荐
肺康复可改善COPD患者呼吸困难症状。
循证力度＝A
8.2 科学依据
现有资料的随机临床实验结果表明，综合肺康复治疗可改善在实验室条件下运动和进行ADL中的呼吸困难症状，这一结论是通过下述引证论文中结果，经统计分析后得出的结论。同样也有证明，如同时进行教育和持续进行运动治疗，则效果可得到加强。运动训练可使呼吸困难减轻，改善运动能力(即更有效地活动)和通气状况或在相同通气量下减轻呼吸困难程度，并且通过认知、情绪、感觉和行为因素(例如自我效能的感受和对发生呼吸困难症状的忧虑等)的改变，进一步减少活动后呼吸困难的发生。在研究中均测定了呼吸困难的程度，但应用方法不同或超过规定时间。今后的研究宜确定常规测定方法，并对所发生改变建立效度和信度检验。
有9篇报导在综合康复治疗前后进行呼吸困难测定，6篇为随机对照研究，1篇无随机比较，2篇是观察报导。3篇研究是在实验室和ADL时进行测定，1篇是在实验室内进行。7篇仅在ADL时进行呼吸困难评定，且应用了不同的设备。下面所引用的资料仅罗列了具有对照组的临床试验，并进行了效度和信度检验。
所有研究结果表明经肺康复治疗后，在运动或体力活动中均对可能发生的呼吸困难程度进行测定，最常用的有Borg评分法(改良)和视觉类比呼吸急促评分法(visual analog scale, VAS)，在家中进行ADL活动时发生呼吸困难则应用其他方法。早期研究应用自报的医学研究学会的呼吸困难评分(medical research council dyspnea scale)或呼吸困难等级评分(grade of breathless scale)，近期来则利用心理测验的设备，包括基础呼吸困难指数(baseline dyspnea index, BDI)、短暂呼吸困难指数(TDI)、慢性呼吸病问卷(chronic respiratory disease questionaire,CRQ)、氧值图解(oxygen cost diagram)、肺功能状态和呼吸困难问卷，或圣地亚哥大学的呼吸急促问卷(San diago′s shortness of breath questionaire, SDBQ)。每天记录日志是另一种方法，它可以监测呼吸困难在不同场合(如行走或ADL)的动态变化。见表6。
表6 肺康复对呼吸困难的效应
文 献
| 研究对象
| 治疗和随访
| 结 果
| Goldstein RS,et al.Lancet, 1994,344：1394.
| 89例(介入45例，对照44例)，男性44例，女性45例，平均年龄66岁，FEV1占预计值35%
| 8周住院综合康复(上下肢运动，教育)+16周监护下门诊治疗。与一般的社区护理作对照共24周
| 呼吸困难、劳累、情绪和控制能力用CRQ法明显改善，用BDI，TDI法与对照组相比亦有明显改善
| Wijkstra PJ,et al.Eur Respir J, 1994,7:269.
| 43例(介入28例，对照15例，男37，女6，平均年龄63岁，FEV11.33L
| 12周门诊康复治疗(共24次功率车，上肢运动和吸气肌练习)每月由医生护士检查1次对照组无治疗
| 用CRQ法呼吸困难、劳累、情绪和控制能力明显改善
| Reardon J，et al.Chest, 1994,105:1046.
| 20例(介入10例，对照10例)，男10，女10，平均年龄66岁，FEV1 0.87L
| 6周门诊康复(12次3小时活动，有教育，上下肢活动和吸气肌力练习)，对照组无康复治疗
| 在最大平板运动中邮现呼吸困难，用VAS法明显减轻(32%)，对照组则反加重10%，P=0.015；BDI/TDI治疗组＋2.3，对照组＋0.2，P=0.006
| Ries AL, et al.Ann Int Med, 1995,122:823.
| 119例(介入57例，对照62例)，男87，女32，平均年龄63岁，FEV1 1.23L
| 8周门诊综合康复治疗(12次4小时的活动平板行走运动，教育和心理社会支持，以及每月1次医生诊治共1年，对照组则作教育4次2小时的课。共随访6年。
| Borg法在耐力运动中发生困难程度减轻，并持续2年，对照组无改变，用COBG法亦有改善，持续6个月，对照组无改变。
| O′Donell DE, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995,152:2005.
| 60例(30例康复，30例对照)，男43例，女17例，平均年龄68岁，FEV1占预计值38%
| 6周门诊康复(18次2.5小时上下肢运动，教育)对照组作不同于康复组的其他治疗
| BDI/TDI法明显改善，Borg法康复组在最大功率车与运动时均减轻(28%)，对照组无改变。
| Strijbos TH,et al.Chest, 1996, 109:366.
| 45例(15例门诊康复，15例家庭康复)，男38例，女7例，平均年龄61岁，FEV1 1.23L
| 12周门诊康复(24次1小时运动课，3次教育，3次医生检查)，家庭康复(12次1小时运动，3次教育，3次医生检查)，对照无康复治疗，共18个月
| Brog法在同等运动负荷下呼吸困难减轻明显(门诊康复组)，家庭康复组亦有改善
|
8.3 结论
肺康复可减轻COPD患者的呼吸困难。由于改进了评估呼吸困难的方法，作为慢性肺疾病患者，减轻呼吸困难可作为预后效果之一，获得更多的认可。
9 生活质量
与健康相关的QOL是指因疾病而妨碍日常生活活动能力。已作为康复治疗后对疗效的重要评估指标，也有以此作为康复治疗最终预后的目标。生活质量的概念是基于WHO对健康所作的定义：“不仅是没有疾病，而是有健全的身心健康和社会适应能力”而作出的，根据这一定义QOL的内容包括5个方面，即身体健康、心理健康、社会功能、每天的生活活动和良好的自我感觉。
9.1 推荐
肺康复可改善COPD患者与健康相关的QOL。
循证力度=B
9.2 评估QOL的方法
在肺康复治疗后虽然在早些时候的报导中缺少足够对照组比较，几乎都认为可提高QOL，这些资料事实上亦为其后较详细评定QOL奠定了基础。1980年前在评估QOL时常采用问卷法，并且也没有很好地将QOL评定方法标准化，现在则可从信度、效度和敏感性方面进行检验，要求在一定时间内QOL评定结果必须正确和稳定。现对一般患者最多应用的方法有疾病影响侧面图(sickness impact profile)、幸福质量评分(quality of well-being)和疾病转归研究——简便型-36(medical outcomes study-36 items short form)。专用于呼吸系统疾病的则有CRQ和圣乔治呼吸疾病问卷(St george's respiratory questionaire,SGRQ)，后者问卷中通常包含了某一脏器疾病的重要症状，如呼吸系统疾病中的呼吸困难。本文所列举的方法均为针对评定COPD患者QOL所设计的。1994年美国国立健康研究所的肺康复研究讨论会指出今后研究要求建立一种评估QOL的方法，它可以评估康复治疗后短期和长期的有效性，并可揭示QOL、功能活动及生理功能之间的关系。
9.3 科学根据
推荐的依据是从下述具有随机和非随机对照实验观察结果中所获得，尽管有些结果并不完全一致。在3篇随机临床试验中有2篇应用标准化的QOL测定方法，证实康复可提高QOL。在研究COPD患者进行肺康复治疗后的转归中，30篇研究报告证实对QOL的某一方面的改善即可说明康复治疗的疗效。其中有9篇应用了标准化的QOL转归测定，并按研究设计情况可归为：①有随机对照来评估综合康复的效果；②随机对照，但仅应用了有限的康复治疗方法；③非随机的设计。Goldsteim等应用专用疾病评估QOL法证实进行康复治疗后与通常只用药物治疗组相比，明显提高了QOL，其中对情绪、自制力达到显著差异，但对劳累则未达统计学差异水平。同年Wijkstra等对肺康复后的近期和远期QOL影响同样采用CRQ法也均有效应。见表7，8。
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