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第三十二章 肾上腺皮质激素类药
考什么？
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内分泌系统药物
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（一）肾上腺皮质激素类药
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糖皮质激素类药
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氢化可的松、泼尼松、地塞米松的体内过程特点、药理作用、主要作用机制、临床应用、不良反应及其禁忌证
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第一节 糖皮质激素类
【体内过程特点】
口服或注射都可吸收。氢化可的松入血约90%与血浆蛋白结合，其中80%与皮质激素结合球蛋白（CBG）特异性结合，10%与白蛋白结合。CBG主要在肝脏合成。肝病时CBG合成减少，肾脏疾病时则因蛋白质从尿中排出，都使CBG水平降低，游离型药物则增加。故肝、肾疾病时糖皮质激素的作用可增强，较易发生不良反应。主要在肝脏代谢，代谢物大部分从尿排出。根据生物半衰期的长短，可分为短效、中效和长效三类。
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分 类
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药 物
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血浆半衰期
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生物半衰期
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短 效
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氢化可的松
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90min
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8～12h
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中 效
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泼尼松
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3～4h
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12～36h
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长 效
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地塞米松
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＞5h
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36～72h
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【药理作用】口诀：“5抗5多和2少，神经兴奋骨疏松。”
1.抗炎作用
（1）凡炎皆抗：抑制感染性和非感染性（过敏性、机械性、化学性）炎症。
（2）对炎症不同阶段均有抑制作用：
①炎症早期：减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应。从而改善炎症的红、肿、热、痛等症状；
②炎症后期：抑制毛细血管和成纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。
（3）抗炎实质：抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治标不治本。
激素的抗炎是“老百姓穿着石棉衣站着火里得瑟——不怕火烧，但不救火、也不灭火”。
只是提高了机体对炎症的反应性，但同时降低了机体的防御机能。
2.免疫抑制作用（抗免疫）——口诀：“小细大体。”
小剂量：抑制细胞免疫；
大剂量：抑制体液免疫。抑制B细胞转化成浆细胞，减少抗体生成，抑制抗原抗体反应后引起的有害物质的释放。
3.抗毒作用
能对抗细菌内毒素对机体的刺激性反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症症状。
抗毒机制是能抑制NO合酶，降低NO水平。
注意：不是中和、也不是破坏细菌内毒素。
4.抗休克 适用于各种严重休克，尤其是中毒性休克。
5.中枢神经系统作用——“兴奋剂”
提高中枢神经系统的兴奋性，能影响情绪、行为，出现欣快、失眠、激动，甚至精神失常等。大剂量有时可致儿童惊厥或癫痫样发作。
6.退热作用抑制体温中枢对致热原的反应，稳定溶酶体膜，使内源性致热原释放减少，使升高的体温下降。
7.对血液成分的影响——五多二少
刺激骨髓造血功能，使红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原、中性粒细胞数目增多（但却抑制中性粒细胞的游走、消化、吞噬等功能）。使淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减少。【与临床应用密切相关】
8.对骨骼的影响 可出现骨质疏松。
【临床应用】
1.替代疗法
急性或慢性肾上腺皮质功能不全、脑垂体前叶功能减退症和肾上腺次全切除术后的补充。应选用氢化可的松。
2.自身免疫性疾病与过敏性疾病
（1）自身免疫性疾病 如风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、SLE、重症肌无力、皮肌炎、硬皮病、自身免疫性溶血性贫血及肾病综合征等。
（2）异体器官移植手术后产生的排异反应。
（3）过敏性疾病 如荨麻疹、花粉症、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、严重输血反应、过敏性皮炎、过敏性血小板减少性紫癜和过敏性休克等，用糖皮质激素可迅速缓解症状。
（4）支气管哮喘 糖皮质激素是治疗哮喘的主要抗炎药物，并作为一线药物使用。常规选用糖皮质激素吸入制剂如二丙酸倍氯米松等，吸入糖皮质激素治疗哮喘具有用量小、作用快、直接作用于局部抗炎、全身不良反应小的优点。
3.严重感染
利用糖皮质激素的抗炎、抗毒、抗休克作用，主要用于中毒性感染伴休克者，如中毒性菌痢、中毒性肺炎、重症伤寒、暴发性流行性脑炎、急性粟粒性肺结核及败血症等。
注意：激素用于严重感染时，必须和有效而足量的抗菌药物合用！【为什么？】
答：激素无抗菌作用，又可降低机体防御功能，故必须联合抗菌素，以免感染灶扩散。
此外，激素可防止某些炎症后遗症，如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后疤痕挛缩等，早期应用糖皮质激素可防止后遗症发生。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性炎症，应用后也可迅速缓解症状，防止角膜混浊和疤痕粘连的发生。
4.抗休克 适用于各种休克。
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使用激素时的注意点
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A感染中毒性休克
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须与抗生素合用。
要大剂量、早用药、短时间内突击使用糖皮质激素，产生效果时即可停用
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B过敏性休克
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首选与肾上腺素合用
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C心源性休克
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结合病因治疗
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D低血容量性休克
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先补足液体、电解质或血液
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5.肾脏疾病
（1）肾病综合征：糖皮质激素如泼尼松可作为治疗肾病综合征的首选药物，其作用机制可能与糖皮质激素的免疫抑制、改善肾小球通透性，减少尿蛋白滤出及利尿作用有关。
（2）急性肾炎：大剂量甲泼尼龙静脉给药，可有效控制病情，改善急性肾炎的预后。
6.血液系统疾病
急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等。
7.脑水肿和急性脊髓损伤
【不良反应】危险的灵药（重点是危险，不良反应多且严重。）
1.肾上腺皮质功能亢进综合征
糖皮质激素可引起脂质代谢和水盐代谢紊乱，表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤及皮下组织变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、骨质疏松和糖尿等。
长期服用糖皮质激素可以出现向心性肥胖：满月脸、水牛背、腹大如球、四肢细小如柴。从正面看看不到耳朵，从侧面看看不到鼻子尖。
2.诱发或加重感染
因糖皮质激素抑制机体防御机能，可诱发感染或使体内潜在感染灶扩散。
3.消化系统并发症
诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至导致消化道出血或穿孔。少数病人可诱发脂肪肝、胰腺炎。
4.运动系统并发症
引起骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等，严重者可致自发性骨折。
5.其他 诱发或加重高血压和动脉粥样硬化；亦可诱发或加重精神失常，有精神病或癫痫病史者禁用或慎用。
【停药反应】
1.医源性皮质功能不全
长期服用糖皮质激素，通过负反馈抑制下丘脑-垂体前叶分泌促皮质激素（ACTH），引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。停药后，垂体ACTH的功能一般需3～5个月才能恢复，肾上腺皮质对ACTH的反应恢复约需6～9个月。在撤药过程中或停药后一段时间内，如遇感染、创伤、手术等应激情况，有些病人可发生肾上腺危象，表现乏力、恶心、呕吐、低血压甚至休克等症状，需及时给予足量糖皮质激素抢救。
2.反跳现象 因病人对糖皮质激素产生了依赖性，或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快，可导致原有病症复发或加重。
【禁忌证】
严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、抗菌药物不能有效控制的病毒及真菌感染、肾上腺皮质功能亢进症、创伤或手术恢复期、骨质疏松、骨折者；严重高血压、糖尿病及妊娠初期和产褥期。
注意！没有绝对禁忌症和适应症，当适应证和禁忌证并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。一般说，病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。对慢性疾病，尤其需要大量激素时，必须严格掌握适应证。
第二节 盐皮质激素（略）
第三节 促皮质激素和皮质激素抑制药（略）
【实战演习】
最佳选择题
1.糖皮质激素可用于治疗
A.各种休克
B.严重精神病
C.活动性消化性溃疡
D.病毒感染
E.严重高血压、糖尿病
『正确答案』A
配伍选择题
[2-5]
A.糖皮质激素替代疗法
B.早期、大剂量、短期应用糖皮质激素
C.抗菌药物与糖皮质激素合用
D.抗结核病药与糖皮质激素合用
E.糖皮质激素与肾上腺素合用
2.肾上腺皮质功能不全采用
『正确答案』A
3.感染性中毒休克采用
『正确答案』B
4.严重感染采用
『正确答案』C
5.过敏性休克采用
『正确答案』E
多项选择题
6.糖皮质激素禁忌证有
A.活动性消化性溃疡
B.脑垂体前叶功能减退症
C.骨质疏松
D.重症肌无力
E.癫痫
『正确答案』A、C、E
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