手术丨前十字韧带单束重建中哪种入口创建股骨隧道效果好？... ...

  来源：微信骨关节空间

前十字韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂是膝关节运动损伤的常见病。Frobell等通过对膝关节外伤伴肿胀的患者行常规MRI 评估发现ACL损伤的年发生率为0.81‰其中75%患者为体育运动过程中造成的损伤。1980，Dandy等首次应用关节镜辅助行ACL重建。关节镜与开放手术相比因术后康复时间更快、膝关节运动范围更大及手术创伤更小而成为主流的治疗ACL损伤的方法。

 

在早期应用关节镜行ACL重建时，手术需要采用双切口技术，即一个切口位于小腿上段前方偏内侧，目的是便于获得移植肌腱及创建胫骨隧道，另一个切口位于大腿外侧，用于在股骨髁后侧放置后侧入口导向器，由外向内创建股骨隧道。直到20世纪90年代末期，临床开始应用单切口技术行ACL重建，即从单一的小腿切口创建胫骨隧道后，再从胫骨隧道由内向外创建股骨隧道。然而，Arnold等研究发现，因导向器放置位置受限而致应用单切口经胫骨隧道创建股骨隧道时，股骨隧道内口无法位于解剖位点。文献报道，与经胫骨隧道创建股骨隧道技术相比，采用前内侧入口（图1）创建股骨隧道可以更好地实现ACL在股骨端的解剖重建，维持膝关节的稳定性，缩短患者的术后恢复时间，从而获得更好的患者术后满意度。另外，较标准前内侧入口位置更加偏内、下约1.5~2.5 cm的辅助前内侧入口（图1）亦被应用于股骨隧道的创建。Tompkins等报告，应用辅助前内侧入口技术创建股骨隧道时，可使股骨隧道准确地位于ACL股骨止点处，从而更易实现ACL在股骨端的解剖重建。尽管两种技术均较经胫骨隧道技术更易获得ACL股骨端的解剖重建，但对于两者术后临床疗效的直接比较暂未见报道。

因此，自2012年3月起，我们分别采用前内侧入口和辅助前内侧入口两种方式创建股骨隧道，以行ACL单束重建。本研究对这两组病例进行回顾性分析，目的是：（1）明确骨隧道长度在ACL重建中的重要性，（2）探讨股骨隧道的解剖定位在ACL重建中的意义，（3）比较在ACL重建过程中，应用前内侧入口与辅助前内侧入口技术创建股骨隧道对两组术后临床疗效的差异。

资料与方法

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病例纳入与排除标准

纳入标准：ACL完全断裂者（外伤史在3 个月内），可合并半月板Stoller分级Ⅱ度及以下损伤无需手术者。

 

Stoller 分级标准：0 度，正常的半月板，MRIT2WI示半月板呈均匀低信号，且形态规则；Ⅰ度，MRI T2WI示半月板出现不累及半月板关节面的灶性或点状信号增高影；Ⅱ度，MRI T2WI示半月板内出现水平或斜行的线样或条状高信号影，但未达到半月板关节面；Ⅲ度，MRI T2WI示半月板内出现累及半月板关节面的异常高信号。

 

所有患者术后均严格按照康复计划完成康复训练并获得至少6个月术后随访。

 

排除标准：（1）合并内、外侧副韧带或后十字韧带损伤者；（2）合并半月板Stoller分级Ⅲ度损伤者。

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一般资料

选择2012年3月至2014年2月采用关节镜下同侧自体半腱肌肌腱、股薄肌肌腱行ACL重建术并获得完整随访资料的患者病例。按纳入及排除标准共37例患者纳入本研究。根据创建股骨隧道入口的方式分成前内侧入口组（经前内侧入口创建股骨隧道）及辅助前内侧入口组（经辅助前内侧入口创建股骨隧道）。

 

前内侧入口组14例，男8例，女6例；年龄19～60 岁，平均（35.14±11.85）岁；受伤至手术时间（14.57±15.83）d；合并半月板Stoller分级0度损伤者1例，Ⅰ度损伤者3例，Ⅱ度损伤者10例。

 

辅助前内侧入口组23例，男10例，女13例；年龄18~62岁，平均（39.78±12.72）岁；受伤至手术时间（14.70±15.25）d；合并半月板Stoller分级0度损伤者2例，Ⅰ度损伤者5例，Ⅱ度损伤者16例。

 

两组的性别、年龄、受伤至手术时间、半月板损伤程度比较，差异均无统计学意义（表1）。

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手术方法

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关节镜探查

两组手术均由同一术者完成。患者均全身麻醉后取仰卧位，大腿根部应用气囊式止血带止血。经前外侧入口行关节镜探查，明确诊断，保留残余ACL，去除增生滑膜，暴露ACL股骨、胫骨止点位置。

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制备肌腱移植物

于胫骨结节内侧鹅掌腱上缘体表投影处行一平行于鹅掌腱的由上内斜向外下长约4～5cm斜行切口，显露半腱肌、股薄肌止点并游离，沿肌腱钝性剥离周围软组织并剪断分支后，使用闭环取腱器取出肌腱，助手编制成四股备用。

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股骨隧道创建

将前内侧入口定位于膝关节内侧关节线上约1 cm与髌腱内侧缘约0.5 cm交界处，将辅助前内侧入口定位于较前内侧入口偏内、下约1.5~2.5 cm；在膝关节屈曲约120°时通过前内侧或辅助前内侧入口置入直径为2.5 mm导针至ACL股骨止点残端处定位股骨隧道内口，使用直径为4.5 mm空心钻沿导针钻透股骨外侧髁皮质（图2），测量股骨隧道全长，并计算腱隧道深度。

为保证带袢钢板（Endo?Button）翻转后移植肌腱在股骨隧道内的长度能超过15 mm，所以腱隧道深度＝（股骨隧道全长－带袢钢板袢长＋6mm）。沿导针使用直径与编织后肌腱直径相对应的空心钻创建腱隧道。

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胫骨隧道创建

膝关节屈曲约90°，参考外侧半月板前角游离缘与胫骨髁间棘的关系，使用胫骨隧道定位导向器定位内口于ACL胫骨残端。胫骨隧道定位器角度为45°，与矢状面约成内偏15°角（取半腱肌、股薄肌肌腱切口处）。沿定位器钻入导针，使用与编织后肌腱直径相对应的空心钻沿导针创建胫骨隧道。

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移植物的引入与固定

将编制后的肌腱从胫骨隧道外口引入，进入股骨隧道，翻转带袢钢板，于胫骨端拉紧肌腱，预牵张肌腱并保证股骨端肌腱牢靠固定后，助手对患者行膝关节后抽屉试验，术者于胫骨隧道外口用可吸收界面螺钉固定肌腱。重建结束后屈伸膝关节，于关节镜下确定移植物张力、走行，并判断是否与髁间窝发生撞击。

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术后处理

术后常规应用1 d 头孢菌素类抗生素预防感染；患膝棉垫内衬下弹力绷带加压包扎2d。两组患者术后康复计划相同，均佩戴可调式卡盘膝关节支具保护。术后第2天即行踝泵运动及股四头肌等长收缩练习，并伸直位支具保护下扶拐行走；3周后行屈膝练习，由30°开始逐渐增加屈膝角度，5周屈膝至90°，6周至屈膝120°，8周屈伸至正常；3个月后去除支具进行日常生活，术后6个月可慢跑，术后10个月可参加体育运动，术后1年可参加对抗性运动。

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随访及疗效评价指标

所有患者出院前均行患膝MR检查，并于术后1个月及以后每3个月行门诊随访。末次随访时，通过Lachman试验及Pivot?shift试验评价膝关节前后及旋转稳定性。

 

采用Lysholm膝关节评分系统评价膝关节运动水平。该评分从行走-不稳、行走-疼痛、行走-肿胀、有否跛行、是否需支撑物负重、爬楼梯、下蹲、大腿肌肉萎缩等方面进行评价，满分为100分；分值越高，说明膝关节功能越好。

 

采用Tegner 膝关节运动水平评分评价患者运动水平。该评分分为0～10分，0分为病休/残疾，10分为能参加国家级或国际顶级竞技运动。采用IKDC膝关节评分评估膝关节情况。该评分包括症状、体育活动、功能三大部分，19个小项目。每个项目采用序数计分法，计分为1代表最低等的功能，对于项目“您膝部受伤前的功能”不计分；所有项目总分最高分为105分，最低可能得分为18分，变动范围为87分。

IKDC分值范围为0~100分，分值越高，则功能状态越好

 

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统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析。对两组患者年龄、受伤至手术时间、随访时间以及末次随访时膝关节Lysholm、Tegn?er和IKDC评分比较，使用t 检验；对患者性别、半月板损伤程度及末次随访时Lachman试验、Pivot?shift试验阴性率比较，使用Pearson卡方检验。检验水准α值取双侧0.05。

  结   果  

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不同组患者一般情况

前内侧入口组和辅助前内侧入口两组患者术后膝关节MR 检查均显示重建的ACL完整，走行与正常ACL一致（图3，4）。前内侧入口组随访时间6~29个月，平均（16.07±7.31）个月；辅助前内侧入口组随访时间6~28个月，平均（13.35±5.92）个月，两者比较差异无统计学意义（t=1.241，P=0.223）

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患者膝关节功能及稳定性评价

末次随访时，前内侧入口组Lysholm、Tegner和IKDC评分分别为（89.86±7.90）分、（8.64±1.65）分和（89.31±8.16）分；辅助前内侧入口组Lysholm、Tegner和IKDC评分分别为（92.17±6.72）分、（8.91±1.16）分和（90.89±7.80）分。两组Lysholm、Tegner和IKDC评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。前内侧入口组与辅助前内侧入口组患者术后膝关节功能均较好，均能参加竞技性运动，膝关节接近正常。

 

Lachman试验，前内侧入口组阴性11例，阳性3例，阴性率为78.6%（11/14）；辅助前内侧入口组阴性20例，阳性3例，阴性率为87.0%（20/23）。两组Lachman试验阴性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。Pivot?shift 试验，前内侧入口组阴性9例，阳性5例，阴性率为64.3%（9/14）；辅助前内侧入口组阴性20例，阳性3例，阴性率为87.0%（20/23）。两组Pivot?shift试验阴性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。两组患者术后膝关节均获得较好稳定性。

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并发症情况

前内侧入口组1例患者术后1个月出现界面螺钉松动，患肢以支具伸直位制动4周，再行屈膝康复锻炼，术后半年复查时膝关节Lysholm评分为78分，前后稳定性稍差，旋转稳定性良好；1例患者术后第6天出现下肢深静脉血栓形成，予以低分子肝素钠联合华法林抗凝治疗1周后出院，继续口服华法林治疗3个月，复查下肢静脉未发现血栓。

 

辅助前内侧入口组1例患者术中创建股骨隧道时出现股骨外侧髁后方损伤，重新定位股骨隧道内口后成功完成手术，术后患膝功能恢复良好；2例患者分别于术后第6、8天出现下肢深静脉血栓形成，予以低分子肝素钠及华法林治疗，术后3个月复查下肢静脉未发现血栓；1例患者于术后1个月出现膝关节肿胀，患肢以支具伸直位制动、局部冰敷、非甾体类抗炎药物治疗2周后，症状明显缓解，术后3个月复查膝关节功能良好。两组患者术后均无一例发生感染、移植物断裂等并发症。

  讨   论  

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骨隧道长度在ACL重建中的重要性

ACL损伤主要影响膝关节的前后稳定性，因其损伤后自我修复缓慢，且修复后很难达到生理需求，故多数患者需接受ACL重建手术。1983年，腘绳肌腱被Zaricznyj首次用于移植重建ACL 以来，因其良好的生物力学性质、取材处并发症少、患者治疗费用低以及较好的临床效果而被越来越多的骨科医生作为ACL重建的首选移植物。腱骨不愈合是造成采用腘绳肌腱重建ACL失败的主要原因之一。犬类动物模型研究表明，在肌腱被移植入骨组织早期（前2周）是最脆弱期，在2～8周，拔出肌腱所需力量明显进行性增加。相同动物模型研究发现在术后6周骨隧道内的肌腱长度影响肌腱的拔出力量，每增加1 cm肌腱长度，拔出肌腱的力量将增加（153.7±78.6）N。由此可见，ACL重建时，骨隧道越长，则越容易提高移植物的腱骨愈合率，降低手术失败风险。

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股骨隧道的解剖定位的意义

ACL重建过程中移植物的等长重建要求在膝关节可以全范围内运动的同时不会引起移植物延长或变形。1974年，Artmann和Wirth研究证实在膝关节运动过程中，ACL胫股骨原止点间距离很少或几乎无改变，同时他们要求股骨隧道最好位于原ACL股骨止点偏后侧部分，而胫骨隧道位置要求不太严格。近年，在一项由法国10所医疗机构合作的回顾性研究中发现，股骨隧道定位不正确占所有ACL重建手术失败病例的36%。亦有一项对122例ACL重建失败的患者进行临床研究发现，移植物非解剖学定位者高达107例，占总数的88%，应用经胫骨隧道创建股骨隧道者占总数的83%。因而，解剖重建对于ACL重建术后的疗效至关重要。

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前内侧入口技术的优缺点

已有多项研究证实，应用前内侧入口或辅助前内侧入口技术创建股骨隧道较经胫骨隧道创建股骨隧道更易获得ACL的解剖重建，从而取得更好的临床疗效。

 

相对于前内侧入口技术，辅助前内侧入口技术拥有以下两个优点：（1）经辅助前内侧入口创建的股骨隧道更长；（2）由于辅助前内侧入口技术增加了一个更偏内、偏下的辅助入口，使得操作通道与观察通道（对应于前外侧入口）距离更远，不影响术中观察通道和操作通道的操作，并且创建股骨隧道时能将观察镜头从前内侧入口放置于关节腔，从而对股骨隧道定位点观察更准确，更易获得ACL的解剖重建。但辅助前内侧入口技术与前内侧入口技术相比也明显存在以下缺点：（1）辅助前内侧入口技术额外增加了一个手术入口，从而增加了手术创伤，并且影响术后美观效果；（2）因股骨隧道通过辅助前内侧入口定位及创建，所以正确定位辅助前内侧入口尤其重要，这增加了手术操作复杂性及增大了手术难度。

 

然而，辅助前内侧入口技术相对于前内侧入口术后是否可取得更好的临床疗效鲜见文献报道。本研究通过对比在ACL重建过程中，应用前内侧入口技术与辅助前内侧入口技术创建股骨隧道的术后临床疗效发现，无论从膝关节功能的各项主观评分（即Lysholm、Tegner和IKDC评分），还是从膝关节稳定性的客观评价试验（即Lachman 试验和Pivot?shift试验）对两种方法进行评估，两组手术均可获得优良的初期临床疗效，且两者之间无显著性差异。因此，我们推荐临床行ACL单束重建时，最好采用前内侧入口技术创建股骨隧道。

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本研究的不足之处

本研究未对两种手术入口行解剖学研究，无法确定是否因辅助前内侧入口定位不准确而使该技术失去本应有的优势，即无法判断应用辅助前内侧入口技术创建的股骨隧道是否更长、股骨隧道内口是否更易处于原ACL解剖止点处。另外，本组病例数较少，随访时间较短，不排除在大样本、远期随访情况下，两组患者术后临床疗效存在显著性差异的可能。

 

总之，本研究表明在ACL单束重建过程中，无论应用前内侧入口技术还是辅助前内侧入口技术创建股骨隧道均可获得优良的初期临床疗效，两者的解剖学差异及远期疗效有待于进一步研究。

参考文献(略)

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