来源:河北医科大学第三医院 作者:董江涛 高石军 许宏涛 在美国,每年大约有200,000例前交叉韧带损伤的病人,其中有100,000至150,000例病人接受了重建手术,我国每年的前交叉韧带重建术的数量也达到了25,000例。据文献报道,ACL-R的患者满意率在69%~95%之间,而事实上只有37%~75%恢复到伤前运动水平。为此,河北医科大学第三医院董江涛等人,通过对ACL-R手术失败的病例随访,分析了其失败的原因。 如何定义 ACL-R 失败? ACL-R 成功的3个条件 第一阶段 ACL-R 术后膝关节恢复了伤前的稳定性 第二阶段 ACL-R 术后膝关节恢复了伤前的运动水平 第三阶段 ACL-R 术后,同时期患侧膝关节相较于健侧膝关节未发生继发性骨关节炎 任一阶段未达成目标都可被定义为“失败”! 通过系统回顾患者的治疗史,包括手术记录、体格检查、影像学检查、外科手术技术,通过KT1000,关节镜second -look结合查体分析ACL失败的原因。 失败结局:前交叉韧带失败的原因…… ACL-R 失败与隧道位置、重建方式、移植物的选择、固定方式有关,并受周围其它韧带结构的影响,同时,术后康复锻炼亦是 ACL-R 成功与否的关键因素。 ·重建方式的选择· 我们通过KT1000测量值界定重建后的失败与否:>5mm,则认为效果不佳;<> 重建成功(KT1000<> Double-bundle: Concept >Technique 双束重建多见于髁间窝撞击征,图示为 second-look 镜下见前束肌腱撞击磨损断裂。 当止点前后径>18mm时,仍然进行单束重建的结果是: 通过增加单束移植物直径,进而增加占有率使之>60%,然而冠状轴长度的过分增加,会超出足印区范围,不是解剖重建,而且有撞击的可能。 所以选择双束重建的原因,并非是双束重建存在抗旋转的稳定优势。 ·隧道位置的选择· ☆股骨隧道 ①股骨隧道位置偏前的情况相对较少。 ②失败病例中隧道位置多偏后、偏高,且均偏离解剖位,造成移植物张力类型改变。 ③这与使用offset参考髁间窝后缘有关,常见髁间窝后壁崩裂现象。 ☆胫骨隧道 ①隧道位点偏前,导致移植物在屈曲位张力过大,在伸展位与髁间凹发生碰撞; ②隧道偏后导致移植物在伸展位张力过大,并容易与后交叉韧带发生碰撞; ③隧道偏内导致移植物与股骨内侧髁或后交叉韧带发生碰撞; ④隧道偏外会导致移植物与股骨外侧髁发生碰撞。 股骨隧道位置的选择 传统的 trans tibial 技术,胫骨隧道角度过大,造成股骨隧道位点偏前。 股骨隧道定位偏后,股骨髁后侧皮质发生崩裂。 胫骨隧道在解剖位重建尤为重要,因为脱离解剖位,隧道直径再大也无法达到解剖重建的目的,在空间上认为是无效的。 胫骨隧道位置的选择 胫骨隧道位点偏前,髁间窝撞击的可能性增加。 ·移植物及其倾角的选择· In Situ Force 1.定义:原始位置静荷载试验测试韧带的承载力。 2.重建后原位张力过大,会使移植物过度负荷,软骨接触面应力增加,导致其疲劳断裂而手术失败。 3.重建后原位张力过小,移植物承载张力过低,膝关节松弛,膝关节不稳定。 4.成功的韧带重建需改善膝关节稳定性的同时恢复韧带的In situ force,才能获得满意的长期预后。 5.移植物与胫骨平台倾角很重要,它决定重建的移植物是否能恢复初始的原位张力,即In situ force。 一般而言,胫骨隧道与胫骨平台的夹角在43°- 57°,平均47°。失败的病例常见是倾角过大,甚至达到73°。 移植物的选择 移植物的选择非常重要,本院中移植物的主要来源包括自体hamstring tendon和异体胫前肌腱。故而有三种组合:自体,异体和杂交韧带。 移植物的选择-滑膜覆盖 纯异体肌腱重建术后second-look,滑膜覆盖并不理想。 移植物直径的选择 ·固定方式的选择· 螺钉进入过多,切割移植物,损伤腔内结构。 ·其他结构影响· ACL合并Hughston III级MCL损伤,单纯处理ACL,MCL保守治疗,造成ACL in situ force 增高引起ACL移植物失效,同时外翻不稳定状态下ACL移植物会有较高的胫骨前移。 Hughston III级MCL损伤往往合并有其它结构损伤,其中95%为合并有ACL损伤。 ·术后康复锻炼· 解剖重建术后,移植物在腱骨愈合界面会发生微动,因此激进的康复锻炼会造成移植物被拉长蠕变,引起部分纤维束断裂。 Packer J Detal报道: 适当的机械应力,尤其是延迟高拉力应力,对腱骨愈合有重要的促进作用。 结论 ACL-R is still not Perfect. ◆重建方式的失败比较 |
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