『早读』膝关节四组韧带损伤的同时重建

手术指征

• 膝关节四组韧带损伤，如果急性期已经自行复位，行4-6周石膏固定即可。如果在急性期不能闭合复位，经过手术复位后，可以一期行切带重建术。

• 四组韧带损伤进入陈旧性阶段，一般有部分韧带愈合，主要是内侧韧带结构和PCL，则对未愈合的几组韧带进行重建。少数情况下需要四组韧带同时重建。

移植物选择

• 膝关节四组韧带重建需要大量的移植物，从理论上可选择全自体材料、自体材料加异体材料和全异体材料，实际情况中需要根据患者的意愿、经济能力等综合考虑。

• 如果全部选用自体材料，我们一般进行ACL和PCL的单束重建。

• 如果患者有一定经济能力，则建议联合应用同侧自体材料和异体材料。

手术入路

• ACL和PCL的重建在关节镜下进行，采用常规关节镜入路。

• PLC重建时手术入路根据重建方式的不同选择。采用自体股二头肌肌腱重建者需要做外侧纵行切口。采用游离肌键移植者需要在股骨外上处做一个长2cm纵行切口，在骨头后缘做一个长3-4cm的纵行切口。PMC的加强需要借用PCL重建时股骨内上髁部位和胫骨内侧面的切口进行。

重建程序

每组韧带结构的重建都包括隧道的建立和移植物的植入及固定。多组韧带修复重建时，为了避免骨隧道的干扰，使移植物承受合理的张力，需要遵循一定的次序。

1

骨隧道的建立次序

2

移植物的植入次序

3

移植物的固定次序

骨隧道的建立次序

• 建立PCL重建的股骨和胫骨隧道(关节镜手术)

• 建立ACL重建的股骨和胫骨隧道(关节镜手术)

• 建立PLC重建的股骨隧道(切开手术)

• 建立PLC重建或者加强的胫骨，腓骨隧道(切开手术)

• 建立PMC加强的股骨隧道(切开手术)

• 建立PMC加强的胫骨隧道(切开手术，或者利用交叉韧带重建时建立胫骨隧道的切口)。

移植物的植入次序

• 植入PCL移植物(关节镜手术)

• 植入ACL移植物(关节镜手术)

• 植入PLC移植物(开放手术)

• 植入PMC移植物(开放手术)

移植物的固定次序

• 屈膝30°，旋转中立位，固定PMC

• 接近伸腰位，旋转中立位，固定PLC

• 0°位，固定PCL。(PCL前外侧束移植物不行预牵张，后内侧束移植物行预牵张)

• 0°位，固定ACL(前外侧束移植物行预牵张，后内侧束移植物不行预牵张)

膝关节四组韧带重建前后X线片对比（采用悬吊式固定）

红线：重组的MCL; 黄线：重组的PLC;

紫线：重组的PCL;绿线：重组的ACL

关节镜下ACL、PCL同时重建技术

膝关节清理

• 一般需要行髁间凹成形。对于ACL和PCL残留纤维，如果存在股骨一胫骨之间的连接，尽管松弛也予以保留。板股韧带很少发生断裂，切勿清除。

钻PCL胫骨隧道定位导针

• 从后内侧入路监控，分别由PCL残留纤维外侧和内侧置入PCL胫骨隧道定位器，钻PCL双束重建胫骨隧道定位导针。

• 后内侧束定位于PCL足印区内侧部分，前外侧束胫骨隧道定位于PCL足印区外侧缘，均位于后关节囊胫骨附着线前7mm。

• 先定位后内侧束，再定位前外侧束，两隧道中心点间距为两移植物半径加2mm。

建立PCL股骨隧道

• 从前内侧入路进镜监控，从前外侧入路进定位器，自内向外建立PCL双束重建股骨隧道。

• 前外侧束中心点距前参考12mm，距离远侧软骨缘6-8mm。后内侧束隧道在足印区内的最后侧部分，必须包含于足印区内。

建立PCL胫骨隧道

• 从前内侧入路进镜入膝关节后室，监控下钻PCL双束重建胫骨隧道。

植入PCL

• 移植物先将双根导引线分别从两个PCL胫骨隧道送入关节腔，再从相应股骨隧道引出。随后依次植入移植物。

• 建议先植入PCL后内侧束移植物，再植入PCL前外侧束移植物。如果先植入前外侧束移植物会影响PCL后内侧束移植物的植入操作。

建立ACL隧道

• 从前外侧入路进镜，从前内侧入路进ACL胫骨隧道定位器，按照常规操作定位，钻ACL胫骨隧道，隧道与胫骨轴成45角。

• 隧道内口中心点位于内侧髁间峰前外侧坡面、外侧半月板游离缘水平线部位。随后经ACL胫骨隧道钻ACL股骨隧道。

• 股骨隧道定位于髁间凹外侧壁最低点前侧、近侧5mm。

植入ACL移植物

• 在关节镜监控下将ACL移植物从胫骨隧道经关节腔拉入股骨隧道，移植物边端可通过微型钢板翻转固定，也可以行隧道外口微型钢板直接贴附固定。

• 采用自体肌腱，移植物在股骨隧道的长度为2.0-2.5cm。

• 采用异体肌腱，移植物在股骨隧道内的长度可以更长。将韧带胫骨端编织缝线穿入钛质纽扣中，暂不打结固定。

移植物最后的固定

• 在有选择地对移植物进行预牵张后，在完全伸直位同时固定所有移植物。

• 在完全伸直位，PCL前外侧束隧道内口距离最短，因此采用伸膝位固定时对PCL前外侧束不做预牵张，以免屈膝时承受过度张力而造成移植物复合体(包括两端的固定线和固定带)断裂。

• 如果对该束移植物做了预牵张，则必须在屈膝约70°时固定，这时隧道内口距离最远。

• 但是因为膝关节复合韧带损伤时，屈膝位不容易确定和维持胫骨相对于股骨的中立位，仍然建议对PCL前外侧束移植物不做预牵张并在伸膝位固定。

• 在完全伸直位，PCL后内侧束隧道内口距离最远，所以我们对PCL后内侧束移植物做预牵张后在该体位固定。

• 在完全伸膝位，进行解剖单束重建的ACL两隧道内口距离最远。对ACL移植物需要进行预牵张，随后在该体位固定。

ACL、PCL同时重建中保证胫骨中立位和韧带正确张力的方法

• 在完全伸膝位，如果PLC和PMC完整，即使前、后交叉韧带断裂，胫骨相对于股骨也相对保持在中立位。因此在完全伸膝位进行移植物最后的固定。

• 在ACL和PCL同时重建时，ACL移植物固定过紧会对PCL移物造成过度应力，或者胫骨后移，反之亦然。因此移植物固定的张力适度即可。

• 如在采用纽扣固定时，只要纽扣不能被拉离骨面即可。

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