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病例1 急性ACL-PCL和Ⅲ型的膝关节内侧结构损伤伴内侧关节囊凹陷 患者是一名17岁的男性橄榄球运动员，右膝遭受直接暴力和扭伤，右脚陷于草皮中，被迫外翻、外旋和屈曲膝关节，导致胫股关节向后脱位，伴右膝疼痛和畸形。在球场上用夹板固定右下肢，并将其从事故现场转运到社区医院，尝试进行膝关节脱位的闭合复位术。随后患者送到我们的医院。受伤的右下肢足背脉搏为正常左下肢的1/2。胫后动脉脉搏完整且两边对称。腓总神经和胫神经的运动和感觉神经都完好无损，与正常左下肢对称。 对膝关节进行体检发现：屈膝25°和90°时前后松弛度为3+。胫骨后倒征(-)。行外翻应力检查，屈膝0°和30°时外翻应力检查显示松弛度为3+，且膝关节内侧支持带可触及明显缺陷。屈膝30°和0°行内翻应力检查发现外侧和后外侧复合体稳定，后外侧抽屉试验(-)。患者可直腿抬高，膝关节屈伸时髌股关节稳定。内侧皮肤有凹陷，但完整，无撕裂。复位后X线片示胫骨相对股骨远端向后外移位。 踝臂指数、动脉超声和CT血管造影都正常，也没有影像学证据显示腘动脉内膜的撕裂。没有临床证据显示静脉功能不全。 MRI示ACL、PCL和MCL-内侧关肯囊韧带复合体完全断裂。还有内侧半月板从外周滑膜缘的分离，内侧关节囊卡于膝关节内侧关节间室。 考虑诊断为膝关节ACL和PCL完全断裂合并Ⅲ型内侧结构损伤，内侧半月板撕脱和内侧关节囊卡于内侧间室导致复位不完全。膝关节脱位合并分型较高的内侧结构损伤出现关节僵直和异位骨化的风险较高。我的治疗策略是通过移除卡锁的内侧关节囊使胫股关节复位，从而保护皮肤，通过两个阶段的手术来降低关节粘连和骨位异化的发生风险。 伤后2天患者开始接受第一阶段的手术，即胫股关节脱位的开放复位术，采用带线锚钉和不可吸收2号缝线一期修复内侧半月板和所有损伤的内侧结构，采用异体跟腱移植物增强/重建内侧结构。术后于完全伸直位支具锁定固定患膝直至第二阶段的手术，并扶拐非负重进行康复锻炼。第一阶段手术后5周开始进行第二阶段的手术，包括关节镜辅助下用异体移植物行ACL和PCL联合重建。此阶段手术包含PCL双束重建。术后，在完全伸展位用长腿支具锁定固定患膝，约5周不能负重，随后的康复方案在本书第32章有详细介绍。（略） 患者重建术后2年的Tegner评分、Lysholm评分和HSS膝关节韧带评分量表分别为5分、94分和80分。KT-1000关节稳定测量的移位差值于PCL透视下、校正后和校正前分别为1.0mm、0.5mm和0.5mm。KT-1000在膝关节屈曲30°移位差值为1.0mm。在膝关节屈曲90°向胫骨结节区域后向应力位摄片（来评估PCL重建稳定性）测量的移位差值为4.6mm。Lachman试验正常，轴移试验(-)，胫骨后倒试验(-)，后抽屉试验(-)，外翻应力试验与正常侧膝关节对称，关节活动度屈曲度为0°-110°(健侧为0°-125°)，伸膝装置稳定。随访X线片，没有显示骨位异化或退行性关节病的征象。患者恢复到伤前功能水平。 急性PCL、ACL、内侧和外侧结构损伤及髌腱撕脱 这是一名40岁的女性患者，骑摩托车时与一辆小货车相撞，然后被转往社区医院，诊断为左膝后脱位伴髌腱从胫骨结节止点撕脱。在急诊室行复位。对患者膝关节的初步评估显示屈膝30°和90°时前后松弛且无阻挡感，屈膝0°、30°和90°时内外翻松弛，亦无阻挡感，不能直腿抬高，腘绳肌挛缩，胫骨近端相对于股骨远端后脱位，胫骨近端和内侧有皮肤挫伤。腓总神经和胫神经运动和感觉功能未受损。足背动脉和胫后动脉脉搏完好且与健侧对称。没有其他全身性及骨科的损伤。CT血管造影显示腘动脉未受损，没有内膜撕裂的征象。无临床证据显示静脉功能不全。使用石膏夹板保持膝关节复位。 X线平片显示胫股关节已复位和髌骨向上脱位，没有骨折。MRI显示ACL和PCL完全撕裂，内外侧关节囊从胫骨近端撕脱，包括内外侧半月板外周的附着部，髌腱从胫骨结节止点的撕脱。病员被转到我们医院继续治疗。 对该患者考虑诊断为严重的左膝多发韧带损伤伴伸膝装置断裂，包括ACL和PCL内外侧关节囊和韧带结构、内外侧半月板以及胫骨近端内侧皮肤损伤。应关注此患者韧带损伤的严重性和多少，伸肌装置断裂，潜在的皮肤损伤和危害，发生异位骨化和关节粘连的风险。我们决定在伤后1周行一次开放手术治疗，通过膝关节正中纵切口对损伤的结构进行修复和重建。严重的关节囊和伸膝装置断裂需要开放手术而不采用关节镜手术。 用异体跟腱移植物重建ACL和PCL，用带线锚钉、穿骨缝线和异体增强移植物(需要时)一期修复内外侧半月板、关节囊和韧带结构，用5号缝线通过胫骨结节区域钻孔和异体胫前肌移植物增强一期修复撕脱的髌腱。术后采用石膏夹板于完全伸直位固定和扶拐非负重练习4～5周。ROM逐渐改善，随后开始负重练习和物理治疗。 术后原发的皮肤创伤区域出现胫骨近端内侧皮肤破损，通过换药和使用抗生素达到完全愈合，没有感染发生，也不需要皮肤移植。患者发生关节粘连，导致膝关节屈曲活动度为0°-20°。在术后第4个月，进行了关节镜下关节清理术和手法松解。但关节活动度并未因此改善。术后第8个月，进行了开放性清理、外侧松解和手法辅助。术后伤口安全愈合，物理治疗和活动情况有所改善。 术后2年患膝ROM为0°-102°，而健侧为0°-140°。HSS评分、Lysholm评分和Tegner膝关节韧带评分量表得分分别为89分、93分和3分。伤前Tegner评分也是3分，提示恢复到伤前功能水平。KT-1000关节稳定测量移位差值于PCL透视下、校正后和校正前分别为1.0mm、1.0mm和0mm。膝关节屈曲30°时KT-1000测量的移位差值为1.0mm。膝关节屈曲90°时向胫骨结节区域后向应力位摄片(来评估PCL重建稳定性)测量的移位差值为2.5mm。Lachman试验阴性，轴移试验阴性，胫骨后倒与健侧相同，后抽屉试验阴性，在屈曲0°和30°时内外翻应力试验与健侧对称。伸膝装置稳定，与健侧相比没有出现伸肌滞后。随访X线片，没有显示骨位异化或退行性关节病的征象。 病例3 小儿PCL损伤合并后外侧不稳 患者为一位6岁大的女孩，玩蹦床时发生意外，导致左膝PCL撕裂。患者最初在社区医院接受伸直位长腿石膏固定约6周。拆除石膏后，患者进一步接受物理治疗来增加活动度。由于进行跑步、旋转和扭转等类型的运动，膝关节功能不稳逐渐进展。患者初次受伤后约5个月时来找我评估和处理左膝PCL撕裂伴功能不稳。 体格检查显示左膝损伤(与正常的右膝相比)，胫骨后倒征(-)，后抽屉试验为(3+)，后外抽屉试验(+)，后内抽屉试验(-)，屈膝0°和30°时无外翻松弛，屈膝0°和30°时内翻松弛，外侧关节间隙张开约10mm。胫骨外旋试验(+)，屈膝30°时左侧大腿一足轴线夹角＞10°，屈曲90°时此角度增大。Lachman试验和轴移试验都为阴性，伸膝装置稳定。ROM与健侧相同。嘱患者在诊室跑、旋转和扭转，当扭转受伤的左脚时就会出现膝关节不稳而跌倒。在X线平片上可看到股骨远端和胫骨近端用来闭合的生长板，双膝对称。 该患者诊断为慢性PCL撕裂合并膝关节后外侧不稳(B型)，在生长板尚未闭合的7岁的儿童中它将引发功能性不稳。治疗方案为关节镜下采用新鲜冷冻的异体半腱肌腱移植物经胫骨的PCL单束重建联合新鲜冷冻异体胫骨后肌腱移植物8字重建后外侧结构。行PCL重建时穿股骨隧道应越过股骨远端骨骺，胫骨隧道定位于胫骨骨骺远端。用聚乙烯韧带固定纽扣悬吊固定移植物于股骨皮质，采用生物可吸收挤压钉、双皮质螺钉及栓桩螺钉用于胫骨侧的固定。 后外侧重建是以腓骨为基点采用新鲜冷冻异体胫骨后肌腱移植物的8字重建。异体移植物沿腓骨头止点处的股二头肌腱环绕，并用不可吸收编织缝线缝合。腓侧副韧带复合体髂胫束内侧，腘肌腱复合体治疗股二头肌腱和髂胫束内侧，异体移植物以8字形重建后外侧结构。使用2号不可吸收编织缝线将异体移植物缝合在它们各自在股骨上的解剖止点。然后将异体肌腱缝合到关节囊深层加强到定，还要做后外侧关节囊止点移位。PCL重建和后外侧重建手术操作过程中都要保护生长板。 术后随访5.5年，术后检查发现：双腿等长，“提携角”(股骨长轴与内外髁切线的夹角收紧修复)正常且对称，下床活动步态正常。X线片显示股骨远端和胫骨近端与健侧一样的尚未闭合，发现力线不良和生长停滞。患膝ROM为0°-113°，而健侧为0°-130°。KT-100测量移位差值于PCL透视下、校正后和校正前分别为2.5mm、3.5mm和0mm。膝关节屈曲30°时KT-1000测量的前移位差值为2.0mm。膝关节屈曲90°时使用Telos装置拍摄膝关节应力位片，与健侧比较移位差值为-0.3mm。 左膝的体格检查(与正常右膝对比)显示，胫骨后倒与健侧相同，后抽屉试验阴性，后内侧和后外侧抽屉试验阴性，胫骨外旋试验在屈曲30°和90°时与健侧相同。Lachman试验阴性，轴移试验阴性，患膝在屈伸过程中内外翻膝关节稳定。HSS评分、Lysholm评分和Tegner膝关节韧带评分量表得分分别为90分、89分和6分。伤前Tegner评分为7分，表明接近伤前功能水平。 |
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