食欲不振的两位老人|黄煌教授医话

 上周门诊来了两位食欲不振的复诊病人，用方截然不同，效果都很好。一例是位71岁的L先生，肾癌（透明细胞癌）手术后三周，以食欲差来索方，当时说不仅无食欲，而且稍多食即呕吐。我用的是桂枝汤加党参，处方：桂枝10 肉桂5 白芍15 炙甘草5 干姜10 红枣20 党参20，每日一剂，药后避风忌生冷，喝热粥一碗，7剂。一周后复诊，气色红润许多，诉食欲来复，每顿可以吃一小碗稀饭，出汗减少。


     另一位是位72岁的X女士，我用的是大柴胡汤。此人胃病史多年，近一月来胃脘胀痛食欲不振，口苦，便秘，按之心下满痛，舌苔厚。处方：柴胡20 黄芩10 姜半夏15 枳壳15 白芍15 制大黄10 干姜10 红枣20，7剂，日服一剂。药后复诊，说已有饥饿感，食欲增加，原方加栀子15，隔天一剂，7剂。


     同为食欲不振，为何用方一补一泻？关键是体质状态不一。L先生身高161 cm，体重55 kg，手术后体重下降更明显。其人骨架大而肉不充，面色暗红，但无光泽，目大且无神，脉弱，舌淡嫩。询得其人怕冷易汗，血压压差大，是明显的虚体，桂枝汤必加参。X女士身高156cm，体重45 kg，也瘦，但一直如此，面色也黄，但有光泽，而且眼有神，神态自如，思维敏捷，脉象有力。而且腹证明显，舌苔又厚，是实体，当用大柴胡汤。


     此两案，看似无奇，但在临床上就未必如此简单。L先生除食欲不振外，还有睡眠障碍，每晚需服一粒安定尚能入睡。既往病很多，有输尿管结石、前列腺增生、肝多发囊肿、白内障、高血压、中耳炎等病史。看病时思路容易陷入抗癌、安神、补肾等套路中去。但经方医学看人不看病，重体质不重病名，按此思路，望闻问切，只顾当下，所以出方是桂枝汤加党参。X女士给人的第一印象是黄瘦，似乎应该大补气血，但最终却是降逆消食的大柴胡汤催出了她的食欲。因为我的眼睛盯住了他的神态，腹诊和舌诊获取了大柴胡汤的客观指证。桂枝汤证的特征是其人脉弱、自汗，何等样的人如此易于出汗？何等样的人脉象如此虚弱？L先生就是这种人。而大柴胡汤的方证是按之心下满痛，其人或郁郁微烦，或呕吐，或吞酸，或口苦，或便秘，或苔厚。X女士就是如此。


     用经方看病的思路其实不复杂，有是证用是方，方证相应，这就是临床原则。而方证不是症状，有的方证是古代医家发现的疾病，有的方证是一种体质状态，有的方证则是医生用方的时机。食欲不振，是一个症状，是病人的痛苦，但是，不一定是方证。方证还需要你去用心识别。因为只有方证相应，病人的痛苦才能随之而解，就如这两个老人，开胃进食的方全然不同，因为，两个人的方证是不同的。