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小建中汤
【原文】
1．伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。《伤寒论》（100）
2．伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。《伤寒论》（102）
3．虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》
4．男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》 5．妇人腹中痛，小建中汤主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》
【组成与用法】
桂枝三两，去皮 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。 【功效】温中补虚，缓急止痛。 【医案】 1．崩漏 初诊：2005年7月20日。薛某，34岁，月经提前7天，于7月12日来潮，至今9天未净，经量多，色暗红，夹血块。倦怠乏力，怕冷，后尻下坠，无腹痛。平素月经28～30天一潮，经量不多，6天净。生育史：1-0-0-1，放置宫内节育环。舌质淡嫩，苔薄腻，脉软。 治法：温经益气止血。 方剂：小建中汤加味。
桂枝6g 二诊：2005年7月23日。阴道出血已净，精神好转，后尻坠除，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：(1)功能性子宫出血。(2)慢性盆腔炎。 治法：调气清湿热。 方剂：四逆散加味。
柴胡10g 2．经期过长 初诊：2005年9月22日。李某，15岁，月经紊乱一年，每次月经10多天方净，经量正常，经色鲜红，夹血块，倦怠头晕，平时大便偏燥结，就诊时腹泻经治方愈，纳可。末次月经9月6日来潮，至今17天未净，经量已少，咖啡色。舌稍红，苔薄白，脉细。 治法：温中健脾，止血。 方剂：小建中汤合理中汤加味。
桂枝6g 二诊：2005年9月26日。进药一剂，经水即净，舌脉如上。 再对症调理。 3．经期过长 初诊：2005年10月10日。倪某，16岁，初潮2年多，月经周期15～70天一潮，3～60天净，末次月经9月26日来潮，至今半月未净，经量多，经色鲜红，夹血块，曾服用安宫黄体酮片无效。小腹胀痛，倦怠无力，头晕。舌稍淡，有牙痕，苔薄腻，脉细。西医诊断：青春期功能性出血。 治法：温中健脾止血。 方剂：小建中汤合理中汤加减。
桂枝6g 二诊：2005年10月13日。经量明显减少，今将净，舌脉如上。 中药守上方续进5剂。 三诊：2005年10月18日。经水极少，舌脉如上。 方剂：小建中汤合柏叶汤加减。
桂枝6g 四诊：2005年10月24日。月经10月19日净。 治法：益气血，调经。 方剂：归脾汤（《济生方》）加味，7剂。 4．经行胃痛 初诊：2006年11月1日。谢某，27岁，经期胃脘疼痛4年，胃冷，喜热食，大便软，心悸。末次月经10月7日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：温中健脾止痛。 方剂：小建中汤加味。
桂枝6g 二诊：2006年11月7日。月经按期于今天来潮，胃脘疼痛未发作。 中药守上方续进7剂，以巩固疗效。 5．胎动不安 初诊：2006年1月26日。周某，26岁，末次月经12月7日来潮，尿妊娠试验阳性。1月18日阴道少量出血，当晚即止，伴下腹绵绵隐痛，腰酸至今未愈，纳减，时或恶心，二便正常。舌稍红，苔薄白，脉细。 治法：温补脾肾，安胎。 方剂：小建中汤加味。
桂枝6g 二诊：2006年2月2日。进药1剂后，下腹疼痛及腰酸、恶心等现象均消失，胸闷，嗳气则舒。检测孕酮32.8nmol/L，β-绒毛膜促性腺激素78524.31mIU/L。B超检查提示宫内活胎约7周大小，舌脉如上。 治法：温肾安胎。 方剂：温肾安胎汤（经验方），7剂。 6．妊娠腹痛 初诊：2006年11月13日。胡某，24岁，妊娠42天，两侧少腹隐隐疼痛5天，性激素测定：孕酮54.5nmol/L，绒毛膜促性腺激素18142.92mIU/ml。生育史：0-0-3-0，其中人工流产一次，自然流产两次。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：温补脾肾，安胎。 方剂：小建中汤加味。
桂枝6g 二诊：2006年11月16日。两侧少服疼痛消失，头晕，口淡，纳欠，舌脉如上。 7．后胃痛呕吐 参见“理中汤”条第9案。 【方剂比较】 桂枝汤与桂枝加芍药汤、小建中汤的比较：
桂枝加芍药汤是在桂枝汤的基础上倍芍药而成，小建中汤是在桂枝加芍药汤的基础上加饴糖而成。桂枝加芍药汤以大剂量的芍药敛阴和营，解“虚劳里急”，“腹中急痛”；小建中汤则在上方的基础上加饴糖温补中焦，缓肝急，以解“心中悸而烦者”。 黄芪建中汤与小建中汤的比较：
黄芪建中汤是在小建中汤的基础上加黄芪一味而成，因而补气之力尤胜一筹。 【按语】 成无已说：“脾者土也，应中央，处四藏之中，为中州，治中焦，生育营卫，通行津液；一有不调，则营卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中藏，是以建中名焉。”可见建中者即补脾胃之气。程云来曰：“建中者必以甘，甘草、大枣、胶饴之甘所以建中而缓急；通行卫气者必以辛，姜桂之辛用以走表而通卫；收敛荣血者必以酸，芍药之酸走里而收荣。荣卫流行，则五藏不失权衡，而中气斯建矣。” 小建中汤是一张通过温补的方法治疗因脾胃虚寒，阳气不能布敷所致的虚劳腹痛、四肢酸疼诸证的方剂。如果因为中阳虚弱不运，阴阳二气乖离引起的产后腹痛或痛经，其表现为下腹绵绵作痛，腹冷喜按喜温，或经少色淡者均可运用。经查《经方各科临床新用与探索》、《金匮要略现代研究文摘》、《中医方剂现代研究》和《经方临床应用》，均未曾发现有运用小建中汤治疗妇科血证的记载。 案1崩漏表现为经多色暗，倦怠乏力，怕冷，后尻下坠，舌质淡嫩，脉软，一派阴阳俱虚之证。《灵枢·终始》曰：“少气者，脉口人迎俱少而不称尺寸也。如是者，则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”故小建中汤当是最好的选择，易生姜为炮姜，去其辛散，增其固涩，在此基础上加味组方，使阳气振奋，可以发挥诸止血药物的功效，若见血止血，劳而无功。加党参、荆芥炭、仙鹤草、赤石脂、补骨脂、阿胶，以助止血之功。由于方证相符，故一剂中鹄。 案2、案3为经期过长，患者均表现为倦怠头晕乏力，或见舌质淡、脉细，一派脾阳虚弱，脾不统血的征象。《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”失血耗气，虚象毕露。案2用小建中汤合理中汤易生姜为炮姜，加荆芥炭、海螵蛸之属辅佐止血益气，一诊而愈；案3用小建中汤合理中汤加荆芥炭，经水减少，再用小建中汤合柏叶汤加阿胶、仙鹤草、党参而愈。 案4经行胃痛，并见胃冷，喜热食，大便软，心悸，舌淡红，苔薄白，脉细，此为脾胃阳虚之象，以小建中汤温中散寒，健脾止痛，加炒白术健脾，加川椒温中散寒，加砂仁、九香虫理气止痛，4载陈疾，一诊而瘥。 案5系胎动不安，小腹绵绵疼痛，此种隐痛，与“虚劳里急”、“腹中急痛”的症情应该类同。故以小建中汤加续断、杜仲以补肾，佐白术、黄芩以健脾清火，投而获安。案6为妊娠腹痛，证情与案5相似，用小建中汤加莲蓬、杜仲获愈。吴鞠通在《温病条辨》中说：“每殒胎五、六月者，责之中焦不能荫胎，宜平日常服小建中汤”，用温补中州脾胃来充填冲任八脉，以补后天养先天来保全胎元，此亦吴氏之发微也。 案7为产后胃痛呕吐，因过食水果，违《素问·徵四失论》“不适饮食之宜”之诫，使脾阳虚损而不得伸所致，故投用小建中汤，诸症如春水沃雪，冰释而消。 |
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