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临证察机:成为“上工”的秘诀、窍门、宝贝(不要拿着金盆当尿壶)

2015-02-24  星集

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文/刘力红 | 编辑/鸿雁


主编推荐:昨天李灿东先生的内容,转发量极其之高,讲到后世子孙埋怨我们这些愚昧的先辈竟把国宝当垃圾一样扔掉,主要说的是治病技法上的宝贝,今天刘力红先生的这篇文章,可以说是心法上的宝贝。昨天文章引起了很多共鸣,我们确实也收到了一些埋怨式的感叹,请大家停止埋怨吧,从现在开始,好好学习,认真体会。(昨天的文章,可点底部阅读原文查看)



 

  《皇汉医学》讲的“临证察机,使药要和”,可简称为“察机药和”。机是病机,病是疾病,那么机呢?机就是导致事物发生的关键要素。病机就是导致疾病发生的那个最关键的因素。这与病理变化这个面显然有很大的区别。


1.何以察机


  病机的概念出自《素问》的“至真要大论”里。至,是至高无上;真,不是假的;要,重要。最真实不虚的,最重要的论述就在这一篇里。我们从病机放在这一篇,而不放在其他篇,就可以看出它确实是一个关键的因素。


  “至真要大论”在具体讲述病机前,有黄帝的一段引子:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。经言盛者泻之,虚者补之,余锡以方士,而方士用之尚未能十全,余欲令要道必行,桴鼓相应,犹拔刺雪污,工巧神圣,可得闻乎?”


  黄帝在这段引子中讲到了百病产生的原因都离不开风寒暑湿燥火,然后在这个原因的基础上再产生其他的变化。虽然,我们看病的时候,也许看到的是这个变化后的疾病,好像它没有风寒暑湿,好像它没有“外感”,但是,这个最根本的原因大家不能忘记,不能含糊。所以,黄帝在这里说得很肯定。


  接下来黄帝又说,经典里明明说了,“盛者泻之,虚者补之”,可是我把这个方法告诉医生,医生在临床上用起来效果并不十分满意,疗效还达不到百分之百。我想把这样一个最真实不虚,最最重要的医道真正地流传下去,使医生能很快地把握它,用它来治病就好像拔刺雪污一样。临床治病究竟能不能像拔刺一样,像雪污一样,立竿见影,手到病除呢?是不是真有这样的方法?岐伯回答说:有!有这个方法,“审察病机,勿失气宜,此之谓也”。


  就这么一句话,你看病机多重要。审察好了,把握好了,治起疾病来就会像拔刺一样,就会像雪污一样,就这么简单。可是如果没有把握好,治起疾病来就没有办法做到这一点,临床就没有办法达到百分之百的疗效。


  那么,怎么样才能审察好病机呢?审察病机很关键的一点就是“勿失气宜”,要抓住“气宜”。这个提法在“至真要大论”里有两处,另一处说“谨候气宜,勿失病机”。可见两句话是互相关联的。实在地说,病机就是气宜,气宜就是病机,这两者讲的是一回事。


  那气宜是什么呢?就是前面讲的“风寒湿暑燥火”,就是六气,就是与六气相关的这些因素。审察病机,要勿失气宜,那么这个气宜怎么求呢?比如现在天阴了,要下雨了,这个气宜我们知道不知道?知道!这是湿来了。我们可以直接感受这个气宜的变化,在这个时候产生的疾病,不管它是什么病,都与这个气宜有关,抓住了这一点,不失去这一点,那你就抓住了病机。


  如果天气突然转冷,北风来了,这就是寒的气宜。上面这个气宜,我们可以很明显地感受到,这个气宜叫做外气宜,或者叫做显气宜。


  那么,还有另外一些我们不容易觉察出来的,那当然就叫做内气宜。或者叫隐气宜。这个气宜可以通过舌脉来体察。除此之外,是不是还有一个更加便于我们了解气宜的方法呢?实际上,整个《素问》的七篇大论就是讲的这个问题,这就要涉及运气这门专门的学问。


  在《素问》的第九篇“六节藏象论”里,有这样一段话:“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工。”这句话讲得非常严重。不可以为工是什么呢?就是不可以当医生。现在大家可以问问自己,你知道年之所加吗?不知道!可是不知道你还是在当医生,你还是要为工,这就是当今中医界的现状。


  年之所加,气之盛衰,虚实之所起,这就要谈到运气的问题。举例某年是庚辰年,那这年的年之所加是什么呢?庚本属金,而运气的干支讲化合,乙庚化金,所以,今年的年运是金运。


  年运确定以后,还要根据地支定出年气,今岁地支为辰,辰为太阳寒水司天,太阴湿土在泉。一个金运太过,一个寒水司天,一个湿土在泉,这就是今岁气宜的大框架。


  再详细一些的气宜,就要看主客加临,气有气的主客加临,运有运的主客加临。气分六步,运分五步,这就是五运六气的大体情况。我们临证求气宜,很大的一个方面就是要从这里面求。


  比如现在,现在已步入小雪节,是六气里面最后的一个气,也是五运里面最后的一个运。这时的主气是太阳寒水,客气是太阴湿土。凡是在这个区间患的病,不管你是什么病,都与以上这些气宜的综合作用相关。


  审察病机要考虑这些因素,治疗疾病也要考虑这些因素。这些因素不但会导致外感病,也会影响内伤病。因此,气宜不但外感病要求,内伤病也要求。


  懂得了气宜,懂得了上述气宜的综合作用,你就懂得了“年之所加,气之盛衰,虚实之所起”,你就可以为工。就是因为这一步,做医生的路就变得海阔天空,所以,运气这门学问很重要。

  总之,病机的关键是气宜,而要抓住气宜,就要知道年之所加。


2.十九病机


  知道了病机与气宜的这个关系,黄帝接着问:“愿闻病机如何?”岐伯说:“诸风掉眩,皆属于肝。诸寒收引,皆属于肾……”像这样的病机,岐伯一共回答了十九条,这就是著名的十九病机。我对十九病机的研究虽说不上很深,但已隐隐约约地感受到它的重要性。可是,现在研究它的人很少,像《中基》的病机篇,本来应该以这个十九病机为核心,可现在连提都很少提到它。这是什么原因呢?当然,是对它的重要性认识不够。以为天下的疾病那么多,那么错综复杂,怎么可以就用这简单的十九条病机加以概括、加以说明呢?十九条病机能不能作如上的概括、如上的说明呢?这个回答是肯定的!


  岐伯在这里用了一个“诸”和“皆”,这就是一个肯定的说法。凡是“风”,凡是“掉眩”,必定与肝有关系,你就从这个肝去找,一定能找到病机,一定能够找到导致这个疾病发生的关键因素。这一点,岐伯已经给你打了包票。以此类推,“诸痛痒疮,皆属于心”,凡是疼痛、痒、疮的一类证候,必定与心有关,你可以从心去寻找问题,至于怎么寻找,我们下面还要谈到。


  在岐伯陈述完这个十九病机后,他也考虑到了黄帝可能也会有类似我们一样的疑问。为了进一步地消除这些疑惑,岐伯接着引述了《大要》的一段话:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其条达,而致和平。”


  病机要谨守,不要怀疑,这一点很肯定,不容含糊。要各司其属,各就各位。风掉眩,不管你是什么风掉眩,都一定要找肝。怎么找呢?这就要落实到“有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜”这个原则上来。


  比如刚刚说的风掉眩,我们看到一个掉眩病,一个眩晕病,它肯定属于肝,这个没问题。病人一来,我们看到他一副肝病的模样,脸色青青,脉又弦,肝的色脉非常明显,这个就叫“有”。有者求之,这一点比较容易做到,因为它很直接。


  但是,如果没有呢?我们看到这个眩晕的病人,脸色也不青,脉也不弦,一点肝家的色脉都没有,这怎么办呢?这种情况就叫“无”,无者也要求之,反正它与肝有关系,这是病机规定的前提。那怎么求呢?这就要根据“必先五胜”的原则。五胜是什么意思呢?就是要根据五行之间的关系去求它。明明是眩,肯定属肝,为什么见不到肝的色脉?这个问题你要考虑,为什么会产生这个“无”?上面这个原则就是告诉我们用一个很方便的方法来找出这个原因,这个方法就是以肝为中心,利用五行生克的原则去考察。


  比如上面这个例子,你没有看到肝的色脉,你看到的是肾很虚的表现,那么,你应该知道这是因为肾水很虚,母不生子而导致了这个“没有”。所以,治疗就应该补母生子,用补肾的方法,这个眩晕就会好。


  如果肾的情况也没有,那就继续看,看看有没有肺的情况?如果有,那还要看一看盛虚。如果是肺家盛,金太过,那肝木就必遭克损,这个时候泄其太过,使木不遭克损,那疾病就自然会痊愈。


  如果是肺虚金不及呢?那就要用佐金平木的方法。如果还不行,再看看心怎么样?脾怎么样?心虚则子盗母气,心实则火旺克金,金不制木,这时把心火一泄,病就没了。有时又可能是土的毛病造成的,土虚亦不能育木。从上述这个过程我们可以看到,病机的方便在于它把这个中心坐标确定了,你根据这个中心点去搜寻,根据五胜的原则,生克的原则去找,这就有了目标。


  这就比你漫无边际地去寻找要好得多,大家看是不是这样?所以,这样的一些原则很了不起,它把一切疾病最关键的东西告诉我们了,这就是病机!导致风、导致掉、导致眩的最最关键的因素就是肝,它告诉你了。


  大家想一想,这在过去是什么?是秘诀,是窍门,是宝贝啊!可是我们拿着这样的宝贝却不当一回事,甚至拿着金盆当尿壶,难怪古人说:传非其人,漫泄天宝。对于上面这样一种病机辨证方法现在很少有人去研究,去关心,我打算在这方面做深入地研究,也希望大家多研究。


  古时候不是有治肝三十法吗,清代名医王旭高就专门有一个“治肝三十六法”,这“三十六法”怎么来?就从这儿来。还有所谓隔一、隔二、隔三、隔四的治法,明明是这一脏的病,他不治这一脏,而治另一脏。用药平平淡淡,根本看不出有一味治肝的药,却把肝病治好了。


  你拼命去平肝熄风,用羚羊钩藤汤、龙胆泻肝汤,治来治去没有作用。为什么呢?你没有真正搞清楚,你只知道“对病欲愈,执方欲加”,你只知道“诸风掉眩,皆属于肝”,却不知道还有一个“有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”,却不知道还有一个“必先五胜”的原则,却不知道“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,那你当然只有“守株待兔”当下工了。


  所以,病机里面变化的花样很多,但是,万变不离其宗。我们利用《大要》给出的这些原则,围绕这个“宗”去寻找,就一定能够找出疾病的症结。


  这里我只将大体的思路提供出来,希望大家沿着这个思路去研究,并且在临床上加以应用。把气宜把握好了,病机就容易审察清楚,病机清楚了,治疗的方案就很容易制定出来。这实在是临床上一个很方便的法门。


  这里举一个恶性肿瘤病人的例子,病人年纪只有26岁,看上去气色很差,自觉症状不多,只有头胀,微咳(已肺部转移)。切脉右弦滑,尺涩,左脉沉细,不耐按。舌淡暗,苔白水滑。像这样一个病人我们怎么去思考呢?再一看他前面服用的药,都是大量的半枝莲,白花蛇舌草。所以,我首先给他一个建议,就是马上停用这些药物。半枝莲、白花蛇舌草这些都是清热的药,如果真是热毒结聚的肿瘤,那当然用之无疑,用后确实会产生抗癌作用。但如果是寒湿凝结的肿瘤,像上述这例病人,那再用清热的药就等于助纣为虐了。碰到癌症病人你就想到要用半枝莲,你就想到要抗癌,那你在走“对病欲愈”这条路,你是西医,不是中医。中医就要讲辨证,有是证才用是方。


  《内经》讲:寒者热之,热者寒之。这是必须遵循的原则。如果是寒性的病,就应该用温热药,不管你是肿瘤还是什么。上述这个病人初次发作是在1994 年,1994 年是甲戌年,甲为土运太过,戌为太阳寒水司天,太阴湿土在泉。这样一个肿瘤病人,你很难说清他是那一天发病,他的发病界限你很难像感冒那样用天来界定。所以,这个年的框架就显得非常重要。


  我们知道 1994年的“年之所加,气之盛衰”主要是寒湿为盛,尤其是湿为盛,他这个病为什么不在1993年发作?也许 1993 年这个癌肿已经在孕养。它为什么一定要在 1994年爆发出来?可以肯定,1994年这样一个年运,它的六气变化对这个肿瘤的发作很有帮助,是这例肿瘤爆发的助缘,所以,它就在这样一个特殊的年运里引发出来。


  我们再看今年,今年是庚辰年,司天在泉同样是寒水湿土,这就给了我们一个提示,这个病跟寒湿有关。说明寒湿这样一个气肯定对他的内环境不利,对他的免疫系统不利,相反的,对这个肿瘤很有帮助。


  大家想一想,这个“年之所加”重不重要呢?确实很重要。如果再参照舌脉,舌脉也跟这个相应,那病机就肯定了。所以,这个病你别管它是什么,你就从寒从湿去治疗,去掉这样一些对肿瘤有利的因素,去掉这样一些对机体不利的因素,即便它不好,至少也不会助纣为虐。


  在讨论病机的开始,黄帝就提出这样一个问题:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”这里提的是百病,就是众多的疾病都受这个因素影响,没有说肿瘤例外。肿瘤也好,其他疾病也好,都受这个大环境的影响,都受这个六气综合因素的影响。你只要弄清楚这个因素,然后设法阻断它,改变它,那显然会对这个病的转归产生有利的影响。


  从这个角度去看,为什么五积散不能抗癌呢?五积散一样能抗癌!但是,大家就不要用它去做课题、搞实验,作出来也许没有结果。这样很多人又会对中医失望,说中医不科学,不能普适,不能重复。其实,不是中医不能普适,不能重复,而是你的这个做法根本不可能重复。


  五积散针对的是寒湿这样一个因素,对于寒湿,五积散是普适的,是可以重复的,如果你用它对付其他的因素,这个怎么能普适?怎么能重复?就像抗菌素它只能对细菌普适,现在你要它对病毒也普适,这个可能吗?


  可是现在中医的科研就是这么一个情况,拿着抗菌素去治病毒,治不好,反而怪抗菌素不好。自己错了,反而怪别人,天下哪有这样的道理。现在大家看杂志,看到最多的一类文章就是用某某方或某某法治疗某某病多少例。这个例数不能少,少了做不了统计处理,而说实在话,临床哪有这么多同类因素引起的同一种病呢?没有怎么办?那只有让风马牛也相及。这样的做法,这样的研究态度,着实令人堪忧。而我们的科研部门,我们的杂志所制定的这些政策,却对上述的歪风起到了推波助澜的作用。


  病机这门学问是中医的大学问,前面我们只略说了“诸风掉眩”这一条,那么,还有“诸痛痒疮,皆属于心”,“诸湿肿满,皆属于脾”,“诸暴强直,皆属于风”呢?这些也是一样,大家可以用同样的方法去逐条地剖析。反正这个前提它给你定死了,把这个前提作为中心,围绕这个中心,按照上述这些原则去搜寻,就一定能够查出实据。等到你将十九病机烂熟于胸,将搜求的方法烂熟于胸,你去治病就会左右逢源。


3.抓主证,识病机


  临证何以察机,以上的这些方面非常重要,这些都是经典的教证。其次的一个方面就是“抓主证”,抓主证是刘渡舟教授提出来的。


  刘老是伤寒界的权威,人称北刘南陈,这个“北刘”就指的刘渡舟,“南陈”则指我的导师陈亦人教授。刘渡舟教授有部书叫《伤寒论十四讲》,这部书的篇幅虽然不大,但讲的都是刘老的经验。这部书的最后一讲,就是这个抓主证问题。


  刘老认为抓主证反映了辨证论治的最高水平,因此,能否抓好主证,就成了临证的一个关键问题。


  为什么抓主证那么重要?我的理解有两个,其一,是主证最能反映致病的机要,也就是最能反映病机,而只有这个能够反映病机的证能称为主证;其二,是主证最有可能反映疾病的祛除途径,它提示你,你应该用汗法、下法还是吐法,或者用其他的方法。这样的主证往往起到画龙点睛的作用,根据这个证你就能辨别该从哪个方向着手。


  主证应该具备这两个基本特点。为什么要在《伤寒论十四讲》里提出这样的一个问题呢?很显然,张仲景的每个条文,他所描述的这些证,很多就是主证。你看他的条文很多都非常简单,如 155 条:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”301 条:“少阴病,始得之,反恶热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”也就是说《伤寒论》的条文实际上就贯穿着一个主证问题。


  下面举一个病例,三四年前,江南无线电厂的一位女工找我看病,西医的诊断是肾结石、肾积水,病情比较重,中西医都看过,但是,效果不显。经一位老病友的介绍到我这里来就诊,按照常规,结石、积水就要排石利水,但是,我首先没有考虑这些,而是静静地听病人讲诉病情,一边听一边思考,其实就是为了抓主证。当病人讲到这一个月都在拉肚子,心很烦躁,睡觉也睡不好时,就是这一刹那,我把主证抓住了。我给她开了猪苓汤原方,没有加什么排石药。


  为什么开猪苓汤?因为319 条说得很清楚:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”这里很明确地讲到,下利然后又有心烦不得眠的,就可以用猪苓汤。而这个病人兼而有之,这就使你很快考虑到这个上面来。你不必管它是结石还是积水,它的主证符合猪苓汤,你就用猪苓汤。


  药开好后,病人走了,从此再没有回来复诊。大概过了半年多,她又介绍另一位病人来找我,从这个病人的口里,才知道服药以后症状很快消失,不到半个月再作检查,结石没啦,积水也消除了。这例病案给我的感受很深,使我隐隐约约地揣摸到了刘老“抓主证”的涵义。


  上过临床的人都知道,有些病人的病情是非常复杂的,特别是一些上年纪的人,她可以给你诉说半天的病情,等到后面的讲完了,前面的也忘记了。对于这类病人,你更要抓主证,你要静静地听,那么多的东西中,总是有一句话或一个证或一个脉对你有启发,这个就是主证。


  前些天我看一位同学的母亲,她的主要情况就是感冒发烧,反反复复已经十来天,还是没有解决。感冒发烧在伤寒来说,应该属于太阳病。太阳病不管你是什么原因引起,脉都应该浮。可是这位病人的脉却很沉,表证而现沉脉,这就是反常,这就是一个关键点,这个就是主证。说明她是太少两感,用一般感冒的药对她肯定没有好处。我给她开了两剂麻黄细辛附子汤,服汤以后,烧很快就退了。


  所以,临床治病,只要主证抓得好,确实可以效如桴鼓。那么,如何才能抓好主证呢?这一方面是经验,另外就是要注意三点,这里有六个字送给大家。


  第一,明理。比如少阴病始得之,反发热,脉沉者,为什么会出现这样的情况,出现这样的情况为什么要用麻黄细辛附子汤,这个道理你必须搞清楚,道理清楚了,你才能举一反三地运用在其他方面,这才有灵活可言;


  第二,熟记。为什么我们一再强调学伤寒应该背诵呢?如果你想当一个好中医,不背不行。即便不能一字不漏的背,起码对条文你应该熟悉,特别是有方有证的条文,你必须熟悉,任何时候都能想起它大概说什么。只有做到这一点,《伤寒论》你才能真正用起来。不熟悉条文,临证怎么抓主证?主证抓不住,经方用起来就不灵;


  第三,多用。学以致用,我们学过太阳篇,就要你看看我,我看看你,看看有没有太阳证。老是躲在深闺不识人,那起不到作用。如果自己感冒了,你要辨一辨,看到底是太阳还是少阳还是太少两感。


  学中医的人,特别是学过《伤寒论》以后,碰到感冒还是复方感冒灵,还是Vc银翘,那你白学了,你恐怕永远是下工。应该记住,不管是什么病,你都要凭脉辨证,有这样的脉证才用这样的方法,也就是要有的放矢。


  这就是我要给大家谈的治病法要。大家应该牢牢记住,上工是一个怎样的概念,下工是一个怎样的概念。虽然,我们不能马上成为上工,但,既定的目标应该有。大家应该处处注意养成上工的习惯,处处注意避免下工的行为。不要这个肿瘤病来了,你就满脑子想的白花蛇舌草、半枝莲这些抗癌药,我想这个不是中医,充其量是半吊子中医。


  既然是中医,你就要有中医的思路,你就要临证察机。也只有这样,你才容易有体会,你才容易有感受。否则,这个病人治好了,你不知道是怎么治好的,治差了你也不知道怎么回事,当了一辈子中医自己还是糊涂虫,岂不可怜!要是这样做中医,那真的没意思。


  所以,希望大家都能成为上工,至少成一个准上工。我想只要按照我们上面的这些方法去操作,我们在形式上就已经成为上工了。


【本文摘自刘力红著《思考中医》,中医书友会特约编辑鸿雁整理,转载请注明作者及出处。】


中医书友会第164期


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