论五苓散证

chsjingning 2015-02-28

展开全文

论五苓散证

李跃海

女，45岁，右侧面部麻木不适，有跳动抽搐感，伴有头痛，消渴，小便不利，视其舌，淡嫩，苔水滑，当即断为五苓散证，予以五苓散，三剂，诸症减。

五苓散出自伤寒论，由泽泻，茯苓，猪苓，白术，桂枝五味药物组成。五苓散是临床上最常用的经方，按照六经辨证为太阳太阴合病，为外邪内饮，即74条：所说的有表里证。要想用好本方，关键是要很好的掌握五苓散的方证，临床上怎样去认准五苓散的方证呢？我想谈一下个人观点：

一：渴，纵观五苓散条文，除了金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二：假令瘦人，脐下有悸，吐沐而癫眩，此水也，五苓散主之。没有提及五苓散治渴外，所有条文多有提及渴者，并以不渴或不用水而排除五苓散证。由此可见，渴在五苓散中的地位是何等的重要。

如：71条：…..若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之.。74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入者吐者，名曰水逆，五苓散主之。141条：…..意欲饮水，反不渴者，服文蛤散，若不差者，与五苓散。156条：…..痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。244条：…….小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。386条霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中汤主之。

五苓散口渴不同于阳明病的口渴，它是一种水饮化热的渴，并不是真正的渴，经方将其称为消渴，消渴并不是后世所谓的消渴病，它在经方中的一个症状，即口渴不欲饮，或欲饮但饮水不多，且欲热饮，饮多则胃中或不适，或胀满，或有震水声，甚者出现呕吐。即：渴欲饮水，水入者吐者，名曰水逆。.意欲饮水，反不渴者。渴欲饮水，少少与之。五苓散的渴是不同于阳明病的渴，阳明病的渴是真正的口渴，为渴欲饮水，欲冷饮，饮多则舒，为大烦渴不解，欲饮水数升。

二：舌象：舌象在五苓散证中是很重要的，五苓散证为外有太阳表邪，内有太阴水饮，故其舌象符合水饮病的特点，其舌质或淡嫩，或胖大，或边有齿痕，其苔一般多较少，即使有苔，也是雪白的，其舌面上水滑水滑的，甚至水滑欲滴，这是五苓散舌象的一个最大的特点，有些患者舌苔水滑欲滴，其舌质偏红且并不胖嫩，我们也要考虑为五苓散证的舌象。以上舌象特点我们可将其命名为五苓散舌。

三：小便不利，五苓散的小便不利，当为小便不正常统称，包括小便少，小便频，夜尿多，小便不顺畅，余淋不尽等，与猪苓汤的小便不利有别，猪苓汤小便不利除上述特点外一般有排尿时刺痛或灼痛，甚至尿血，且符合阳明病口渴的特点。因为猪苓汤证是为真正的阳明里热证。

四：表证：五苓散证可以出现汗出，恶风，头身疼痛，脉浮等表证。如：71条：…..若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之.。74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入者吐者，名曰水逆，五苓散主之。386条霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。

五：眩晕：金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二：假令瘦人，脐下有悸，吐沐而癫眩，此水也，五苓散主之。癫眩即为眩晕的意思。但五苓散证的眩晕必须要具备消渴，五苓散舌的特点，才能屡试屡验。

六：头痛：五苓散证头痛的特点当为头发沉，发蒙，发晕，发胀，一种不清醒的状态，有些患者还表现为跳痛，其病机可认为是表证，也可认为是水饮。

七：悸：金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二：假令瘦人，脐下有悸，吐沐而癫眩，此水也，五苓散主之。五苓散的悸并不局限于脐下，可为心下悸，可为心悸，甚至面肌，眼肌的跳动。是一种水气上冲的表现，可认为是桂枝及茯苓的药证特点。

八：心下痞：156条：…..痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。五苓散证的心下痞为胃脘部的一种胀满感，阻滞不通感，发硬感，有物顶住样感。

九：大便：大便一般以下利为多，如：386条霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中汤主之。但也有出现便秘的，如244条：…….小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。如果是便秘，我们把白术的量加大就可以了。由此可见，五苓散对大便有双向调节作用。

以上症状只能代表五苓散证的一部分，只是五苓散证的冰山一角，不能代表五苓散证的全部。但据我的临床经验，消渴，五苓散舌，小便不利当为五苓散证的主症，如果说西方医学有白塞氏综合证，口眼生殖器三联证，那么我们也可以将五苓散证命名为：消渴，五苓散舌，小便不利三联证，如果按照张仲景但见一症便是，不必悉具的原则。将五苓散证进行精简，那么消渴及五苓散舌尤为重要，我们可以将五苓散证命名为消渴五苓散舌综合症。西方的白塞氏综合证针对的是一个病，其思维是局限的，是机械的，而消渴五苓散舌综合症针对的是一个证，它包含了无数的病，其思维是无限的，是灵活的。两者的辨证思维有着本质性的区别。其实也说明了东方智慧是凌驾于西方之上的。

临床是很复杂的，故五苓散并不是固定不变的，我们当在千变万化的临床征象中进行随症加减。