第三节、少阴病本证 （一）、少阴寒化证

第三节、少阴病本证
一、少阴寒化证：
概念：病者阳气素虚，又因感受寒邪，或他病失治误治，邪传少阴，病从寒化而出现的证侯叫“寒化证”。
(一)、阳衰阴盛证：
1、四逆汤证：
原文323、少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
语译：少阴病，见沉脉的，为少阴阳衰阴盛，急当温阳，用四逆汤。
参考原文388、吐利汗出，恶寒发热，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
389、既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
353、大汗出,热不去，内拘急，四肢痛，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
354、大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。
325、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
解词：(1)四肢拘急——即四肢痉挛疼痛（转筋）。
        (2)内拘急——即腹内拘挛急迫。
提要：少阴寒化阳衰阴盛（格拒）证治。
分析：病性：虚寒。
症状：脉沉——沉而无力，属阳虚阴盛。
        脉微欲绝——阳气虚极，无力鼓动。
        脉浮而迟(即浮大散乱而迟且无力)——属阴寒内盛，浮阳外越。
        吐、干呕——阴寒犯胃，胃气上逆。
        下利——脾肾阳衰，脾失健运，肾关不固。
                  厥冷——阴盛阳衰，虚阳不能温养四肢。
        发热——阴寒内盛，虚阳外越。
        汗出——阳虚不固，统摄无权。
        四肢拘急疼痛——吐利致阴液耗损，阴阳两虚，筋脉失于温养。
        内拘急——阳气不足，阴津亏损，筋经失于温养。
        恶寒——阳衰阴盛，不能温煦形体。
        小便复利——下焦阳衰，肾气不能固摄。
少阴病阳衰阴盛证散见多条原文中，现将其归纳如下：
1畏寒蜷卧,手足厥冷,冷汗自出——少阴阳虚,肌肤四末失温，阳不摄阴。
2吐利，下利清谷，自利而渴——脾肾阳虚，火不暖土，升降紊乱，阳衰气化失司，津不上承。
3小便不利或小便清长——肾阳虚衰，气化失司，阳不摄阴。
4但欲寐——阴精阳气虚衰，精神失养。
5脉沉或脉微细，或脉微欲绝，或脉沉伏不出——少阴阴阳两衰。
辩证要点：1脉微细，但欲寐，自利口渴，小便清长，四肢厥逆，欲吐不吐。
        2大汗亡阳，四肢厥冷，脉微欲绝。
病机：肾阳虚衰，阴寒内盛。
治法：回阳救逆。
方药：四逆汤。
炙甘草二两，干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
折现代用量（原方原量）：炙甘草30g，干姜23g，制附子30-60g（生附子1枚，大者20-30g，假定生附子之药效为制附子之两倍以上）。
水煎取汁， 2次分服。
注意：生附子有毒，宜先煎久煎，煎3小时以上，以不麻口为度。
方解：附子——温肾回阳
        干姜——温中散寒
        炙草——调中补虚。三药合用，回阳救逆。
现代应用：可治阳虚阴寒内盛的腹泻、痛经寒厥、阴性疮疡、加细辛、防风可治冷性荨麻疹；合五苓散可治慢性肾炎；合二陈汤可治慢支。还可治高血压、低血压、心脏病、休克、毒血症、美尼尔氏征、急慢性胃肠炎、胃下垂、肢端青紫症等以阳虚阴寒内盛为辩证要点。
案例74——阴黄重证（肝昏迷）：
堂舅王某，男，35岁，1992年6月14日诊。
因“黄疸性肝炎”在本县医院住院3个月，黄疸持续不降，且逐渐加重，五天前出现昏迷，经积极抢救，病情不见好转，县医院用救护车护送回家以备后事。患者家属不忍坐等，邀余诊治。诊见患者昏迷不醒，面色深黄晦暗如烟熏，手、足冷过膝、肘。大便稀溏如鸭粪，腹胀按之柔软，叩之有移动性浊音，尿少（每日约300ml）双下肢指陷性水肿。视其舌胖大淡嫩而水滑，上罩白苔厚腻秽浊，脉迟缓无力。问其所用之方，全系茵陈、栀子、虎杖、大黄等苦寒之品。余思忖再三，此系过用苦寒，损伤脾肾阳气，脾肾阳衰，正不胜邪，寒湿秽浊之邪充斥三焦，蒙蔽神明所致。所幸脉虽迟缓无力，尚有胃气；尺脉重按有根，肾气尚存，虽见肝昏迷，尚有一线生机。置此生死存亡之机，只有回阳救逆，化浊开窍，以求背水一战。
茵陈30g，附子30g，干姜30g，炙甘草20g，节菖蒲15g，半夏15g，生姜15g，白蔻10g。水煎服，3剂。
二诊：服药二剂，肢冷转暖，尿量增多，能睁眼但不识人；三剂服完，开口索食，全家大喜过望。诊其脉转有力，四肢已温，尿量每天1500ml，神识转清，苔腻转薄，效果出人意料，守方再进。上方加丹参、赤芍各30g，5剂。
三诊：腹水全消，精神复常，黄疸消退，尿转淡黄，食欲转常。上方减干姜、附子为15g，守方服至20剂，复查肝功正常。直至10年后，因过度劳累而肝病复发转重肝而死亡。
按：本证为黄疸性肝炎过用苦寒，损伤脾肾之阳，致脾肾阳衰，正不胜邪之阴黄重证。寒湿秽浊充斥三焦，蒙蔽神明故昏迷；真阳衰微，阳气不能布达四末，故肢厥；脾肾阳衰，三焦气化失职，水液代谢失常，故腹水、水肿。用大剂四逆汤回阳救逆以挽欲绝之脾肾；姜、夏、菖、蔻化痰醒脾以开窍；茵陈利湿退黄。本证虽重，但病机核心是真阳衰微。故抓住回阳救逆，挽救欲绝之真阳的这一关键环节，果收意外之效。                   （余泽运医案）
案例75——冠心病心衰
患者李某，男，78岁，灵宝人，2007年3月5日诊。
患者平素有冠心病，稍微活动即感胸闷、心悸、气短，经常夜睡中感胸闷窒息而被迫坐起。此次走亲戚到女儿家，当夜突感胸闷胸痛，呼吸极度困难，气喘咳嗽，咯淡红色泡沫痰，急唤女儿连夜护送其到本所就诊。
刻诊：患者面色、口唇青紫，气喘张口抬肩，头部冷汗，四肢冷过膝、肘，查心率120次/分，频发心房纤颤，肝脏肿大（剑突下2.5cm）压痛，双肺底有湿罗音，舌胖大紫暗，脉散乱至数不清。当即诊为冠心病急性心衰、肺水肿。因病重，催其立即送医院抢救。时天尚未亮，无车运送，其女苦求为其暂时抢救，无奈之下，只好说明病情严重性及可能发生心源性意外，在取得家属认同后，勉为治疗：（1）、丹参滴丸15粒，1日3次，舌下含化；硝酸甘油2粒舌下含化；狄戈辛0.25mg/日1次口服；消心痛10mg，3次/日，卡拖普利12.5mg，3次/日，心痛定5mg，3次/日，安体舒通20mg，3次/日。
（2）、中医辩证：心肾阳衰，水气凌心。治宜回阳救逆，温阳利水。方用李可破格救心汤（系四逆汤化裁而成）合桂苓术甘汤、葶苈大枣泻肺汤化裁。
附子30g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参10g（另煎浓汁对服），山萸肉50g，生龙、牡（打碎先煎）各30g，桂枝15g，茯苓30g，葶苈子（包）30g，活磁石粉（先煎）30g。水煎服，4剂。
上药用后半小时胸闷胸痛缓解，呼吸顺畅，咳、喘减轻。因怕心衰再发，催其带药速回灵宝家中，并劝其一定要住院治疗。
患者回家后失去联系，至7月初其女因病来诊，言其父回家后未住院，中药用2剂后心衰控制，4剂用完至今心衰未再发作，且体力超过以往。
按：此例患者高年心肾阳衰，素有冠心病，复因旅途劳累致心衰发作加重。症见频发房颤，双肺底湿罗音，面唇青紫，气喘张口抬肩，头部冷汗，四肢冷过膝、肘，脉散乱，为阴竭阳亡，元气暴脱，生命垂危之重症。急宜回阳救逆，益气养阴固脱。方用四逆汤回阳救逆；参、萸、龙、牡益气救阴、敛汗固脱；桂、苓、葶苈温阳利水。配西药扩管、强心、利水，改善心脏前、后负荷。由于药、证相应，故取效迅捷。                   （余泽运医案）
案例76——慢性扁桃体炎反复发作
患者，苏某，男，7岁，2008年1月10日诊。
患慢性扁桃体炎反复发作2年，发则寒热咽痛，化验血象升高，每次均须输注抗生素（头孢类、青霉素类等），加口服清热利咽解毒之中药，一周余方能控制发热，而扁桃体一直肿大如蚕豆不消，致使输液打针连年不断。此次发作已4天，体温39度，咽痛，只能进流食，夜间因扁桃体堵塞呼吸致鼾声不断。因用西药广谱抗生素输注4天体温不降，笔者建议改中药治疗。
刻诊：畏寒发热，体温39度，手足不温，面色咣白，精神萎糜，唇色淡白，两侧扁桃体增大如蚕豆，色苍白，无脓点，舌淡苔白而嫩，脉沉细数无力。辩为久病肾阳亏损，虚火上炎。治以温肾回阳，引火归原。用四逆汤加味。
附子（先煎）20g干姜20g炙甘草30g元参15g上肉桂（冲服）5g板兰根15g水煎服，3剂。
二诊：上方服1剂，当夜体温退至正常，3剂服完，咽已不痛，嬉闹如常。后隔数天，其父见其效好，原方又服5剂，至今半年有余，始终肿大之扁桃体恢复正常，再无复发，且体质较前增强，面色红润。
按：此例扁桃体炎反复发作迁延2年有余，久用广谱抗生素输注，内服清热解毒中药不效。笔者据其虽发高热而畏寒肢冷，精神萎糜，面咣唇白，扁桃体大而色苍白无脓点，舌淡苔白而嫩，脉沉细数无力，辩为扁桃体炎日久，过用苦寒清热，耗伤真阳，致肾阳亏损，虚火上炎。治用四逆温肾回阳，加肉桂引火归原，板兰根、元参清热利咽。药仅数剂，即获根治，由此体验经方之奇效。