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关于经方推广的几个问题 黄 煌 推广经方的历史意义和临床价值在哪里？ 答：第一是培养大批临床实用人才，第二是为中医建立临床规范，第三是为在全球推广使用经方制剂拓展市场。从临床价值来说，安全、有效、经济、简便是其最大的价值。 如何评价当今国内外经方医学的现状？ 答：我国经方医学的现状可以用“满园春色关不住，一枝红杏出墙来”来形容。这些年来，经方确实受到国内外关注，经方书籍被读者热捧，但是，高校以及管理高层的反应依然迟缓冷淡。不是不知，也不是不想，而是心有余而力不足。各大中医院对利润不大的经方不感兴趣，不仅仅是不会用，更是不想用。 我国经方推广有何需要解决的问题？应采取哪些措施？ 答：经方推广的困难主要在于：经方临床研究基础太差，高质量临床文献太少，临床高手匮乏，经方教师不足。我认为，目前要采取的措施首先是培养人才，最好由国家出面，培养经方师资班，如果条件不成熟，也可办研究班。目前，经方的推广要立足于基层和海外，因为基层医生和海外的中医被法规限制只能用纯中医治病，所以，学习经方的热情极为高涨，经方疗效确凿、容易学、上手快的特性，能帮助他们赢得病人的尊重和信任。 为何将方证作为经方推广的重点？ 答：中医流派很多，有的讲六经辨证，有的讲脏腑辨证，有的讲辨病与辨证相结合等，但到最后，都是给病人一张方。从方的层次切入，最实用。方证是临床经方应用的证据，客观性强，便于重复，可操作性最强，疗效容易观察，作为经方学习应用的基础，方证有无可替代的优势。所以，在对广大基层医生推广经方过程中，方证理所当然是推广的重点。当然，方证不是经方医学的全部，更不能说是中医学的全部。 有人说方证相应是机械的，是对症状用方，不可取，这种说法对吗？ 答：这种说法是错误的。方证相应是经方应用的原则，也是经方医学的核心理论。方证是安全有效使用本方的证据。这个证据是有疾病谱以及体质构成，也就是我讲的“方—病—人模式”。这种模式要比对症用药高明得多。很多人认为方证的“证”是症状，如果不是不了解经方医学的臆测之语，那就是对经典原文的误读。经典原文上的“发热”“往来寒热”“胸胁苦满”“烦”“痞”等，不是单个的症状，而是一种症候群或综合征，或者是某种体质的典型特征，或是某种疾病的表现特征。比如“往来寒热”，就是许多发热性疾病、过敏性疾病的共有特征。 有些人认为方证相应是提倡日本汉医的思路，如何回应？ 答：首先应该明确，方证相应是张仲景的思路，“病与方相应者，乃服之”，后世柯韵伯、徐灵胎等经方家均主张从方证的角度研究《伤寒论》。日本汉方医家在上个世纪初期开始研究方证，在中叶达到巅峰，以汤本求真、大塚敬节、矢数道明等为代表的一大批汉医学家，在现代方证研究方面，特别是对研究经方主治疾病谱上成果很多。我们今天在推广经方过程中，学习借鉴日本汉方的研究成果是必须的，学术不应有国界。 有人说方证相应是一方一病，如何回应？ 答：应该纠正，方证相应不是一方一病，而是一方一证。一方一病是机械的，死板的，但一方一证是灵活的，也是规范的。柯韵伯说“仲景之方，因证而设，……见此证便与此方，是仲景活法”。徐灵胎的话是：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽”。经方是应对人体某种特定应激状态的药物调控手段，方证是临床医生把握这种特定应激状态的经验结晶。 如何提高方证识别水平？ 答：方证识别确实不容易，特别是方证掌握多了，反而容易混淆。其原因是，方证本身还有不同的类型，同一个大柴胡汤证，在支气管哮喘和高血压病上可能表现不一，在不同年龄的患者中表现也不尽相同。还有，经验多了，也会出现思维定势，从而束缚干扰临床思维，让眼前的方证变得模糊起来。要提高方证识别水平，必须多读书，多交流，经常让大脑处在一个活跃的状态，防止经验的积淀和硬化。 有人认为经方医生没有理论，这个说法有无道理？ 答：经方医学是一个医学体系，传承这么多年，怎么会没有理论？方证及其之间的关系、六经分证、八纲就是核心理论。另外，方人与药人也是理论。我曾说过，我这个人不讲理，但讲经验和事实。那是我追求的一种授课与写书的风格，不是指经方医学。 关于方人药人的提法，比较实用，但无法和病人解释，如何解决这个问题？ 答：方人药人是我们的行话，给病人解释体质的特点时，另有系统。“寒、热、虚、实、郁、瘀、痰、湿”八字，就是我们常用的术语。临床上，单一体质的患者固然有，但许多患者体质是夹杂的，如“实热”“寒湿”“郁瘀”等，甚至是虚实夹杂、寒热夹杂、痰湿瘀夹杂的。我们师生中还衍生出“火柴胡”“瘀桂枝”等说法。其实，关于体质特性的解释，可以采用不同的说法，只要能有效地指导临床辨识和用药，只要让病人听得懂，就行。 如何阅读和理解经典原文呢？ 答：《伤寒论》《金匮要略》的条文语言古朴，高度凝练，而且记载略而不全，需要反复理解并努力破译。我的经验，有以下四种读法：一是关键词法，即将经典方证中比较客观的、出现频率较高的语词列出加以分析，用现代语言加以阐述。二是场景法，时光穿越，模拟张仲景当年看病场景，以增强条文的现场感。三是绘画法，将平面的原文变成三维画面，描绘出一个活灵活现的“方人”。四是以药测证法。这需要对药证比较熟悉，如有桂枝多有气上冲，有麻黄多有黄肿，有大黄多有谵语腹痛便秘等。以上各种读法的目的，就是解读仲景原文，便于与现代临床对接，摸索经方现代应用的规律。 如何开展方证的现代研究？ 答：一是要建立经方主治疾病谱，即此方对哪些疾病甚至何种类型必效？二是要描绘经方适用人群，即这些人群在体型体貌、心理行为、发病特征、易患疾病等方面有何特征？如果能有经方体质量表更好。 目前如何开展经方研究？ 答：就研究的手段来说，不外是文献研究、临床研究、实验研究。对于广大临床医生来说，应该着力于临床研究。具体而言，是个案研究以及多病例观察。个案是科研的基础，不仅要详实记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、理化检查、治疗方案等资料外，还应有后续的疗效观察以及病案分析。对临床案例可以做同方异病、同病异方的归纳分析，着重弄清方证及其临床应用规律。争取建立大型的病案信息平台，做到信息共享。另外，鼓励基层医生多整理经方应用的经验，编写医案。 如何正确掌握经方的用量？ 答：经方用量关系疗效，非常重要，但又十分复杂，个体化倾向十分明显。就原则而言，一是因病而异。危急重症用大剂量，可以按一两等于15克折算；慢性调理病，则按一两等于3-6克折算。二是要尊重原方的相对剂量，也就是比例。三是因人而异，身高体重以及体格强弱决定用量大小。 经方煎服法有何讲究？ 答：经方经典的煎服法需要重视。在溶剂方面，比如炙甘草汤用酒，乌头汤用蜂蜜。在煎煮程序上，如小柴胡汤等方的去滓再煎，大黄的后下，附子泻心汤的沸水泡渍法。在服法上，半夏厚朴汤的昼三夜一服法、黄连汤的昼三夜二服法、泻心汤的顿服法等，都需要研究。适合现代临床的煎服法也要探索。比如煎药机煎煮法、电子自控煎药器煎煮法与传统煎煮法的质量差异，单味颗粒与复方颗粒的疗效对比等。目前，本人还在临床上根据疾病患者特点，分别使用32服法、52服法、1/2服法等服用法。 何为经方大众化？ 答：经方大众化，其目的是让经方给老百姓带来真正的实惠，满足他们日益增长的医疗保健需求，经方花小钱治大病，符合我国医改的方向。具体而言，是让大众了解经方，并在生活实践中应用经方，推广普及一些安全有效的经方。这就叫“经方惠民”。当今时代，就是一个大众化的时代，中央电视台的《百家讲坛》栏目是一座让专家通向老百姓的桥梁，从而达到普及优秀中国传统文化的目的；《星光大道》是以“百姓自娱自乐”为宗旨，为大众提供展现演唱才艺的舞台；经方大众化，就是让经方进入生活，让大众用经方，而不是用大方贵方。经方本来就是劳动人民发明创制的，理应回归大众，服务大众，这叫“还方于民”。经方是中华民族的优秀文化遗产，只有藏在民间，才能代代相传，惠及子孙后代。这叫“藏方于民”。 |
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