作者:曾 皋、郭树彬 来源:首都急危重症医学高峰论坛
作者单位:中国医学科学院北京协和医院急诊科
摘要:2010年国际心肺复苏指南(指南)对于高质量心肺复苏(CPR)实施方法学做了许多重要推荐,然而各地各部门CPR质量存在的巨大差异驱使国际复苏学界就改善CPR质量与促进指南贯彻于实践达成2013年专家共识(共识)。有关CPR质量改进共识详细阐述了:(1)CPR实施质量的衡量指标;(2)患者对CPR的反应以及救援团队工作表现的监测和反馈;(3)救援团队的良好组织是复杂环境下实施高质量CPR的保障;(4)系统性的持续质量改进(CQI)。
关键词:心肺复苏;持续质量改进;监测;反馈
2010年国际心肺复苏指南(指南)在世界范围内推动了心肺复苏(CPR)领域知识和理念的革命性更新。近年来大量流行病学资料显示:不同的医疗机构或同一医疗机构的不同部门甚至于不同时间段的CPR生存率均存在很大差异，造成生存率巨大差异的一个重要原因是救援者实施CPR质量显着不同,许多救援者对指南的实际执行情况与理想标准存在较大差距，为此,2013年美国心脏学会(AHA)发布了旨在改善CPR质量和心脏骤停(CA)患者预后的专家共识(共识),期望通过提供具体的可供操作的工作框架促进指南最佳地贯彻于日常实践中。其内容涉及:(1)CPR实施质量的衡量指标;(2)患者对CPR的反应以及救援团队表现的监测和反馈;(3)救援团队的良好组织是复杂环境下实施高质量CPR的保障;(4)系统性的CPR持续质量改进(CQI)。
1 CPR实施质量的度量指标
自主循环恢复(ROSC)依赖足够的心肌供血供氧,而冠状动脉灌注压(CPP)是决定心肌血流量的主要因素。高质量的CPR有助于提高CPP,促进ROSC。高质量的CPR包括: (1)胸外按压分数(CCF,发现CA到自主循环恢复的整个过程中胸外按压时间所占比值)>80%; (2)胸部按压的频率在100~120次/min; (3)胸部按压深度大于50mm(婴幼儿和儿童的按压深度不少于胸廓前后径的1/3); (4)充分的胸廓复位; (5)避免过度通气(只需轻微的胸廓抬起及呼吸频率<12次/min)。
使CCF>80%的关键是尽可能减少按压中断。临床实践中尤应注意以下任务无须中断按压:浅表静脉穿刺.非困难气管插管，电击除颤前准备等。复杂情况下的气管插管可能需要中断按压,对于此类患者如果能够使用气囊-面罩加压通气维持基本氧合水平则可不必急于气管插管。必须中断按压的诊疗行为应当尽可能安排在同一时间进行,并要求动作迅速,如放置按压垫板、除颤、按压者轮替、转换为机械CPR或体外膜肺氧合(ECMO)等。
虽然指南要求按压频率≥100次/min,但过快的频率不仅可能减少冠脉血流,也可能减少达到目标按压深度的次数,且容易导致按压者过早疲劳。足够深度的按压是高质量CPR的重要组成部分,但'足够深度'尚存一定争议。笔者认为在充分尊重指南推荐值的基础之上应考虑患者年龄、体型及复苏环境等差异性因素:对于年轻、胸壁软组织发达的患者或床垫变应性大时应适当增加按压深度,对于高龄、瘦弱者则不宜按压过深。按压后胸廓迅速回弹复位有利静脉血液回流和心输出量增加,按压者对患者胸壁的倚靠则是限制胸廓快速复位和造成CPR实施质量下降的重要原因。避免按压者过度疲劳或体力不支可有效减少按压者对患者胸壁的倚靠,笔者建议如果现场有多名救援者,应避免选择与患者体型差距过大者实施按压,而且2~3人的轮替可减少按压疲劳同时保持按压质量基本稳定。
复苏期间常常可能发生过度通气,这可能与多种因素有关,如救援者对正压通气潜在风险认识不足、复苏理念陈旧或(和)技能生疏、抢救现场缺乏良好组织、救援者情绪紧张等。事实上,指南对于非窒息原因导致的CA并不推荐在复苏早期即行人工通气,因为患者此时对氧的代谢需求往往减少,其体内储备氧足可供复苏早期数分钟所需。有研究显示院外__CA患者中仅接受胸部按压复苏与接受标准技术复苏比较具有相似的生存率。在持续较长时间的CPR中低潮气量通气足以维持患者动脉血氧水平。由于现有的技术手段还不能实现在按压过程中准确监测潮气量、气道压等通气参数,控制潮气量过大目前主要依赖目测观察,即潮气量只需实现患者胸廓轻微起伏即可。
2 监测和反馈
对CPR质量的监测和反馈极大地推动了复苏学科的发展,监测可分为两个部分:患者对复苏治疗的生理反应(患者表现)和CPR的实施质量(救援表现)。目前的技术已可实现对部分CPR质量指标的实时监测。
CPP是CPR期间需要重点关注的患者生理指标,由于直接测CPP是困难的,其值可近似于动脉舒张压(ADP)减去中心静脉压(CVP)。共识要求复苏时如具备动脉和深静脉通路测压通路则应以CPP>20mmHg(1mmHg=0.133kPa)为主要复苏目标;如果只具备动脉通路则要求以ADP>25mm-Hg为目标;如果没有建立有创血流动力学监测则以呼气末二氧化碳(ETCO2)>20mmHg为替代目标。在没有过度通气的情况下如果ETCO2过低提示肺血流量与心输出量严重不足,应努力改善CPR实施质量,而ETCO2突然恢复至正常范围则可能提示ROSC。复苏过程中应根据上述复苏目标优化CPR实施质量,必要时可配合使用缩血管药物。
CPR质量取决于救援者对指南要求的实际贯彻程度。CPR质量监测为救援者、管理者、乃至整个救援系统的持续质量改善(CQI)提供了非常宝贵的实时或事后的质量信息反馈。正如共识所指出,没有监测实施质量的CPR就如'在没有高度表指示下驾驶飞机'。目前能够常规监测的CPR实施质量指标包括胸部按压频率、按压深度、胸廓回弹状况等,某些指标还只能回顾性分析,如CCF、电击中断按压时间等。CPR监测设备在敏感性和智能化上尚存在许多需要完善之处,这是今后复苏监测技术发展的方向。
复苏过程的现场观察可以直观了解CPR质量,如胸部按压频率和深度、通气频率和潮气量大小等,也可能发现某些造成虚假质量信息的技术问题,如动脉测压管路夹闭或扭折造成动脉压波形低平等。观察者还可发现救援者-患者的体型不匹配,指导救援者在出现疲劳征象前轮换。此外,观察者可整合分析患者生理反应指标和CPR实施质量指标的反馈信息以指导复苏最优化。触摸脉搏已被证明不是一个可靠的评价CPR实施质量的指标而不为指南推荐,严格杜绝因此中断按压。
3 救援团队的良好组织是复杂环境下实施高质量CPR的保障
上任何一例CA的抢救工作都是一个系统工程,往往在CPR同时还需尽快查找并治疗导致CA的基础病因。在千头万绪的复苏过程中需要紧紧抓住改善患者生存率这个中心轻重有序地规划并高效率地组织实施各项诊疗行为。救援团队各项工作缺乏恰当的组织规划是降低CPR质量的重要原因,患者可能因此丧失生存机会。救援团队的人员结成可能千差万别,但共识推荐每次复苏行动均应指定一个团队领导者负责抢救工作的组织协调。当患者对CPR的生理反应较差时(如ETCO2<2.66kPa),领导者应当指挥团队严格限制除必要的电击除颤以外的任何需要中断按压的诊疗行为以实现CCF最大化。领导者还应敏锐细致的现场观察者和积极主动的交流者,对CPR实施质量、团队成员的情绪及体力消耗情况等了然于胸。 用自动复苏机的救援团队应当反复演练以减少安装自动复苏机所造成的按压中断时间。目前尚没有研究证据表明接受机械CPR的CA患者具有更好的生存结局,是否使用该技术主要取决于救援机构或团队的工作习惯、救援人力资源是否充足、救援环境、是否需要长途转运等多种因素考量。
4 CQI是改善CA患者生存结局的必由之路
事件咨询报告是救援者对复苏过程中各人行为以及团队表现的集中回顾讨论。参与者可以通过回答质量问题清单对本次救援行动质量和有待改进之处提出自己的看法,也可结合监测数据(包括患者的生理反应和CPR实施质量指标)对CPR质量做出客观具体的评价。这种方法虽然已被证明可以有效促进CPR质量改善,但遗憾的是目前并没有普遍应用于临床复苏实践中。这或许也是导致各地、各单位、各部门CPR质量参差不齐的重要原因。事件咨询报告与持续教育培训结合可以强化个人复苏技能以及团队组织配合能力,这与共识推荐CQI应包括对救援者某种形式和强度的技能培训是契合的。
每一个急诊医疗服务系统、救援机构或医院应当具备现行的CQI计划从而为卫生行政管理者、医务人员提供CPR质量信息反馈。整个急救系统或机构的CPR质量应定期汇总检查以便发现不足并及时完善，全系统或机构的CPR质量检查结果与事件咨询报告反映的不足对照比较可为系统内开展针对性培训提供具体指导，此外,医疗机构应积极参与全国性甚至全球性合作的复苏质量数据登记网络,这不仅可以推动临床复苏研究的发展,也可促进本机构复苏质量的提高。
5 结语
总体上,共识阐释了高质量CPR的构成要素以及量化反馈CPR实施质量和患者对复苏的生理反应对于优化CPR实施质量的必要性,强调了救援团队的组织领导以及救援者个人、团队乃至整个急救系统的CQI对优化CPR实施质量的重要性。共识也提出了未来在改善CPR实施质量方面的研究目标和技术发展方向,包括进一步明确CPR质量指标各自对生存结局的影响以及它们的最佳目标值、相互关系、影响因素等;明确无创气道的ETCO2是否同样可靠地反映CPR实施质量;研究复苏环境、训练情境、救援者个人特征对CPR实施质量和患者生存结局的影响;研究将经常性的CPR技能培训整合到救援者执业后教育和CQI计划之中;建立标准化的地区性或全国性CPR实施质量报告体系,并将这些数据整合到系统质量数据库中指导系统范围的CQI;加快研发培训和临床通用的可监测CPR实施质量指标并可将监测数据方便地整合到系统质量数据库的设备。
当前,在我国复苏临床中对于CPR实施质量的量化监测尚处起步阶段,在国家、地区层面甚至急救机构内部大多缺乏客观可行的CQI计划用以改善复苏质量。这些差距可能会严重阻碍我国复苏临床水平的整体提高并极大地限制我国广大急救从业者对国际临床复苏学发展所应当做出的学术贡献。我们必须充分认识到的这些不足和差距,并在未来5~10年迎头赶上。
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